Руководство по расширенной сердечно-легочной реанимации (РСЛР) уже давно является мировым стандартом в области проведения реанимационных мероприятий с особым акцентом на внезапной остановке сердца и неотложных вмешательствах. Однако, когда мы переносим внимание в операционную, являющуюся сложной системой с высокими рисками, ограничения РСЛР становятся очевидными. Применение протоколов РСЛР во время операции имеет ряд ограничений — это подчеркивает, почему специализированные рекомендации, такие как сертификация Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) по периоперационной реанимации и жизнеобеспечению (Perioperative Resuscitation and Life Support, PeRLS), предлагают более уместный подход в данном контексте.

Истоки РСЛР восходят к ведению внегоспитальной остановки сердца и неотложных состояний в стационаре, где стандартные протоколы могут применяться повсеместно. Этот унифицированный подход сформировал базовую структуру с акцентом на раннем распознавании остановки сердца, качественном проведении массажа сердца, обеспечении проходимости дыхательных путей, а также применении дефибрилляции и фармакологической поддержки¹. Однако применимость данного подхода снижается в условиях операционной, где переменные становятся более сложными, а необходимые вмешательства носят высокоспецифический характер, обусловленный интраоперационным контекстом.

Во время операции нарушения сердечной деятельности часто обусловлены уникальными этиологическими факторами, отличающимися от тех, которые встречаются вне больницы или в условиях отделения неотложной помощи. В то время как вне операционной остановка сердца может быть вызвана внезапной аритмией, во время хирургического вмешательства она может быть спровоцирована катастрофическим кровотечением, эмболическими осложнениями или фармакологическими реакциями, такими как злокачественная гипертермия (ЗГ) или системная токсичность местных анестетиков (СТМА)². Подобные неотложные периоперационные состояния требуют немедленных и точных вмешательств, выходящих за рамки стандартного алгоритма РСЛР, который в таких ситуациях может оказаться недостаточным или даже неуместным². Например, в то время как в протоколе РСЛР подчеркивается необходимость раннего введения адреналина, при СТМА его доза должна быть значительно меньше (≤ 1 мкг/кг), чем стандартные дозы в рамках РСЛР, и обязательно сопровождаться введением липидной эмульсии — это важный этап, отсутствующий в руководствах по РСЛР³. Было показано, что повторное болюсное введение адреналина снижает эффективность липидной эмульсии и может ухудшить исход для пациента⁴. Кроме того, некоторые препараты, обычно используемые при реанимации, такие как блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы и лидокаин, противопоказаны в данной ситуации, что подчеркивает критическую важность подбора вмешательств с учетом конкретной этиологии остановки сердца при СТМА⁵.

Помимо указанных медицинских факторов, проведение реанимационных мероприятий во время операции осложняется и особенностями физического окружения. На эффективность непрямого массажа сердца и дефибрилляции может существенно влиять положение пациента — будь то на животе, на боку или в крутом положении Тренделенбурга⁶. Например, при положении пациента на животе выполнение традиционных компрессий становится невозможным, а переводить его в положение на спине может быть нецелесообразно или задержит проведение необходимых вмешательств⁷. Современные исследования показывают, что сердечно-легочная реанимация (СЛР) в положении на животе может быть эффективной, однако требует модификации техники и специальной подготовки, что не предусмотрено протоколами РСЛР⁸. Кроме того, изменение положения пациента может привести к фатальным последствиям, если при этом будет нарушен хирургический гемостаз, поскольку изменение положения может ограничить доступ хирургов к операционному полю для контроля кровотечения^7,9.

Более того, в протоколах РСЛР не используются возможности расширенного мониторинга, доступные в операционной. Анестезиологи опираются на данные непрерывного мониторинга и часто имеют доступ к инвазивным методам, таким как измерение артериального давления, измерение центрального венозного давления и эхокардиография, что позволяет им в режиме реального времени корректировать реанимационные мероприятия¹⁰. Возможность использовать такие данные имеет решающее значение для индивидуализации вмешательств и оценки непосредственного ответа на лечение. Протоколы РСЛР, опирающиеся на упрощенные методы, например проверку пульса и капнографию, не охватывают тот объем данных, который анестезиологи регулярно используют для принятия обоснованных решений в кризисных ситуациях. Эти протоколы часто разрабатываются с учетом случаев остановки сердца, происходящих без свидетелей, что не отражает реальных условий периоперационной среды.

Недостатки РСЛР в подобных сценариях подчеркивают необходимость подхода, адаптированного к интраоперационной среде. Сертификат ASA по периоперационной реанимации и жизнеобеспечению (Perioperative Resuscitation and Life Support, PeRLS) является ярким примером необходимости этого сдвига. Программа PeRLS была разработана для ведения неотложных состояний в периоперационном периоде путем интеграции принципов РСЛР со знаниями, специфичными для оказания анестезиологической и хирургической помощи. Данная программа обучает практикующих врачей распознавать и лечить опасные для жизни состояния, которые могут возникнуть во время анестезии, с использованием инструментов и стратегий, более соответствующих сложности условий операционной¹¹. Уделяя особое внимание быстрому выявлению основных причин сердечной нестабильности, обучение по программе PeRLS готовит врачей к ситуациям, в которых протокол РСЛР является недостаточным или может привести к неоптимальным результатам лечения, если применять его без адаптации.

Подобно тому, как протоколы неонатальной реанимации или посттравматического жизнеобеспечения адаптируют стандартные реанимационные меры к потребностям соответствующих групп пациентов, периоперационная помощь тоже требует руководства, способного учитывать тонкости хирургической и анестезиологической практики^12–14. Например, Программа неонатальной реанимации (Neonatal Resuscitation Program) модифицирует традиционные методы СЛР с учетом особенностей физиологии новорожденных¹³. Аналогичным образом, Европейский совет по реанимации (European Resuscitation Council) и другие международные организации адаптировали свои руководства к особым обстоятельствам, таким как травматическая остановка сердца и утопление, признавая ограничения универсальных протоколов¹⁵.

Необходимость специализированной подготовки становится очевидной, если учесть связанные с этим риски. Периоперационная остановка сердца, хоть и встречается редко, сопровождается высокой частотой осложнений и смертностью². Быстрое и точное ведение таких состояний, основанное на интеграции нюансов фармакологии анестетиков, хирургических факторов и особенностей положения пациента, имеет решающее значение для улучшения клинического исхода. Программа PeRLS предлагает решение этой проблемы посредством комплексного подхода, который позволяет периоперационным бригадам быстро и адекватно реагировать с учетом контекста конкретной клинической ситуации.

Необходимость в специализированных руководствах не является критикой в адрес протоколов РСЛР; напротив, она признает неотъемлемые ограничения применения универсального протокола в высокоспециализированной среде. Реанимационные мероприятия в операционной должны использовать принципы РСЛР там, где это возможно, но при этом выходить за рамки стандартного алгоритма, учитывая уникальные потребности и возможности анестезиологии. Такой подход подчеркивает важность подготовки, которая позволяет периоперационным бригадам не только распознавать остановку сердца, но и делать это с учетом специфики хирургического вмешательства, фармакологической терапии и положения пациента, характерных для их практики.

В заключение, руководства РСЛР служат фундаментальной основой для ведения остановки сердца, но их ограничения в интраоперационной среде очевидны. Неотложные ситуации, такие как ЗГ, СТМА и серьезные хирургические осложнения, требуют гибкого и информированного подхода, который не могут обеспечить протоколы РСЛР. Такие программы, как PeRLS Американского общества анестезиологов, являются примером необходимых изменений в периоперационной среде — изменений, которые опираются на основу протоколов РСЛР, но при этом адаптированы к высокорисковой и изменчивой обстановке операционной. Адаптация реанимационных протоколов под конкретные группы пациентов и клинические сценарии в конечном итоге позволит преодолеть разрыв между стандартизированной экстренной помощью и потребностями каждого отдельного периоперационного пациента, обеспечивая врачам возможность реагировать быстро, точно и эффективно.

Закари Смит (Zachary Smith), доктор сестринской практики, сертифицированный зарегистрированный средний медицинский работник, сертифицированный специалист по симулированному обучению в сфере здравоохранения, является преподавателем Школы сестринского дела Университета Дьюка, г. Дарем, штат Северная Каролина.

Автор заявила об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Merchant RM, Topjian AA, Panchal AR, et al. Part 1: Executive summary: 2020 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S337–S357. PMID: 33081530.
2. Houseman BT, Bloomstone JA, Maccioli G. Intraoperative cardiac arrest. Anesthesiol Clin. 2020;38:859–873. PMID: 33127032.
3. Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and pain medicine local anesthetic systemic toxicity checklist: 2020 version. Reg Anesth Pain Med. 2020;46:81–82. PMID: 33148630.
4. Ok S-H, Hong J-M, Lee SH, Sohn J-T. Lipid emulsion for treating local anesthetic systemic toxicity. Int J Med Sci. 2018;15:713–722. PMID: 29910676.
5. Sekimoto K, Tobe M, Saito S. Local anesthetic toxicity: acute and chronic management. Acute Med Surg. 2017;4:152–160. PMID: 29123854.
6. Bhatnagar V, Jinjil K, Dwivedi D, et al. Cardiopulmonary resuscitation: unusual techniques for unusual situations. J Emerg Trauma Shock. 2018;11:31–37. PMID: 29628666.
7. McCraw C, Baber C, Williamson AH, et al. Prone cardiopulmonary resuscitation (CPR) protocol: a single-center experience at implementation and review of literature. Cureus. 2022;14:e29604. PMID: 36321034.
8. Anez C, Becerra-Bolaños Á, Vives-Lopez A, Rodríguez-Pérez A. Cardiopulmonary resuscitation in the prone position in the operating room or in the intensive care unit: a systematic review. Anesth Analg. 2021;132:285–292. PMID: 33086246.
9. Beltran SL, Mashour GA. Unsuccessful cardiopulmonary resuscitation during neurosurgery: Is the supine position always optimal? Anesthesiology. 2008;108:163–164. PMID: 18156896.
10. Hinkelbein J, Andres J, Böttiger BW, et al. Cardiac arrest in the perioperative period: a consensus guideline for identification, treatment, and prevention from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and the European Society for Trauma and Emergency Surgery. Eur J Anaesthesiol. 2023;40:724–736. PMID: 37218626.
11. PeRLS: Perioperative Resuscitation and Life Support Certificate. American Society of Anesthesiologists (ASA). June 25, 2024. https://www.asahq.org/education-and-career/educational-and-cme-offerings/perls. Accessed October 1, 2024.
12. Cannon JW, Khan MA, Raja AS, et al. Damage control resuscitation in patients with severe traumatic hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82:605–617. PMID: 28225743.
13. Sawyer T, Umoren R, Gray MM. Neonatal resuscitation: Advances in training and Practice. Adv Med Educ Pract. 2016:8:11–19. PMID: 28096704.
14. Moitra VK, Einav S, Thies K-C, et al. Cardiac arrest in the operating room: resuscitation and management for the anesthesiologist: Part 1. Anesth Analg. 2018;126:876–888. PMID: 29135598.
15. Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council guidelines 2021: cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021;161:152–219. PMID: 33773826.