ВВЕДЕНИЕ
Благодаря достижениям в области минимально инвазивных процедур и стремлению удовлетворить потребности постоянно меняющейся популяции пациентов, специалистов в области анестезиологии все чаще просят предоставлять услуги за пределами традиционных условий операционной.1,2 Наша компания по обеспечению профессиональной ответственности в сфере медицины активно отслеживает частоту и тяжесть претензий, связанных с нежелательными явлениями, которые регистрируют при проведении анестезии за пределами операционной, таких как эндоскопические отделения, лаборатории для катетеризации сердца, помещения для интервенционной радиологии и кабинеты. Недавно мы рассмотрели последние 200 претензий, по которым были выплачены возмещения. Из этих 200 претензий 28 были связаны с процедурами, выполненными за пределами операционной. В то время как на случаи, зарегистрированные за пределами операционной, приходилось только 14% тех претензий, которые привели к урегулированию или судебному решению, средняя сумма оплаты за такие процедуры была на 44% выше, чем по претензиям, связанным с операционной. Примечательно, что мы обнаружили, что более высокий процент оплаченных претензий, возникших за пределами операционной, был связан с катастрофическими травмами, такими как травма головного мозга и смерть, чем претензии, возникшие в операционной.
В этой статье мы рассматриваем клинический случай и исследуем некоторые уникальные проблемы, с которыми сталкиваются анестезиологи в судебных процессах, связанных с неблагоприятными исходами проведения анестезии за пределами операционной.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Мужчина в возрасте 64 лет поступил на плановую колоноскопию. В анамнезе этого пациента были зафиксированы патологическое ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет и обструктивное сонное апноэ. План анестезии включал внутривенную седацию без обеспечения проходимости дыхательных путей. Кислород подавался через носовую канюлю со скоростью 4 литра в минуту. Через пятнадцать минут после начала процедуры гастроэнтеролог заметил у пациента артериальную гипотензия и аритмию, которая повлекла за собой брадикардию. Когда свет снова включили, кожные покровы пациента были цианотичными. Сатурация была равна 75%, а частота сердечных сокращений — 49/мин. Анестезиолог надел ему маску для лица и увеличил скорость потока кислорода до 8 литров в минуту. Состояние пациента продолжало ухудшаться, с развитием асистолии. Была объявлена тревога, и анестезиолог обеспечил проходимость дыхательных путей пациента. Спонтанное кровообращение восстановилось после нескольких циклов сердечно-легочной реанимации (СЛР). Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии, где был инициирован протокол гипотермии. При последующей КТ выявили диффузный отек головного мозга. Пациент так и не пришел в сознание, и его семья решила отменить поддерживающие меры. Пациент скончался на седьмой день после операции.
Жена пациента и взрослые дети подали иск против анестезиолога и его группы. Члены семьи утверждали, что анестезиолог отошел от стандартного лечения, так как (1) вызывал слишком глубокую седацию пациента, (2) не смог обеспечить проходимость его дыхательных путей с учетом высокого риска обструкции, (3) не использовал капнографию для измерения концентрации углекислого газа в конце спокойного выдоха (ETCO2), и (4) не смог своевременно распознать и справиться с угнетением дыхания пациента. Эксперты по вопросам защиты опровергли утверждения, касающиеся глубины седации и поддержки проходимости дыхательных путей, и эти претензии получили мало поддержки в ходе судебного процесса. При даче показаний анестезиолог свидетельствовал о том, что он контролировал газообмен пациента с помощью капнографии, но он не задокументировал это в медицинской карте. Несмотря на то, что этот вопрос усложнил защиту дела, адвокат защиты указал, что это не будет непреодолимым препятствием, если присяжные сочтут показания анестезиолога заслуживающим доверия. Однако позже защита узнала, что медсестра, которая была свидетелем этого события, была готова дать показания о том, что анестезиолог следил за состоянием пациента невнимательно, и что во время процедуры он показывал медсестрам фотографии на своем мобильном телефоне. Адвокат защиты сообщил, если бы эти показания были доведены до суда присяжных, это существенно снизило бы шансы выиграть в суде. Соответственно, стороны достигли соглашения об урегулировании в рамках лимита по страховому полису анестезиолога.
ПРОБЛЕМЫ ПРИ ЗАЩИТЕ В СЛУЧАЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРЕТЕНЗИЙ ОТНОСИТЕЛЬНО ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ОПЕРАЦИОННОЙ
Хотя данные свидетельствуют о том, что пациенты, которым проводят анестезию за пределами операционной, в среднем старше и сложнее с медицинской точки зрения, чем пациенты, которым проводят процедуры в операционной3, наш опыт показывает, что эти данные не согласуются с общественным мнением о рисках, связанных с процедурами, проводимыми за пределами операционной. Юристы истцов регулярно характеризуют процедуры, проводимые за пределами операционной, как рутинные и связанные с низким риском, утверждая, что наиболее правдоподобным объяснением неблагоприятного исхода была халатность медицинского работника. Ежегодно в Соединенных Штатах Америки за пределами традиционных операционных проводятся десятки миллионов процедур.4–6 Исходя из общего объема выполненных процедур с анестезией за пределами операционной, многие потенциальные присяжные могли перенести такую процедуру или сопровождать на нее своих близких. Если рассматриваемая процедура была рутинной и связана низким риском в жизненном опыте присяжных, то становится сложнее опровергнуть обобщения истцов и защитить дела «на медицинском уровне» с помощью экспертных заключений.
Кроме того, в некоторых условиях проведения процедур с анестезией за пределами операционной отмечается повышенное внимание к производственному давлению и экономическим стимулам, особенно в амбулаторных учреждениях с большим количеством процедур. Когда претензия связана с кодом или другой чрезвычайной ситуацией, адвокаты истцов обычно проверяют укомплектованность персоналом и ресурсы, чтобы оценить наличие соответствующего персонала, оборудования и препаратов резервной терапии. Если они обнаружат какие-либо доказательства, указывающие на то, что дополнительный персонал или ресурсы могли бы предотвратить кризис или улучшить исход пациента, они объединят эти утверждения в основной, но эффективный тезис: экономическая выгода оказалась в приоритете над безопасностью пациента.
Еще одна распространенная теория об ответственности, представленная в претензиях к анестезии, проведенной за пределами операционной, заключается в том, что анестезиолог не смог использовать правильные критерии отбора пациентов или рассмотреть альтернативные планы анестезии. Эксперты истцов, которые знают результат лечения пациента, прежде чем сформировать свое мнение, изучают медицинские карты и свидетельские показания через призму ретроспективного детерминизма. Анестезиологов часто критикуют за то, что они не распознали, что пациент был подвержен высокому риску, или что они адаптировали план анестезии к модели медицинского учреждения, а не к индивидуальным потребностям пациента.
Наконец, мы рассмотрели достаточно большое количество претензий по процедурам, проведенным за пределами операционных, в которых врач, проводивший процедуру, медсестра и другие медицинские работники, участвовавшие в уходе за пациентом, делали пренебрежительные замечания в адрес анестезиолога, часто утверждая, что неблагоприятный исход у пациента был связан с отсутствием бдительности у специалиста. Это может быть связано с тем, что процедуры, проводимые за пределами операционной, могут быть «игрой на чужом поле» для специалистов по анестезии. Когда процедуры с анестезией, проводимые за пределами операционной, оказываются в новых или незнакомых условиях, другие члены команды, выполняющие процедуру, могут быть более склонны указывать пальцем или прямо обвинять анестезиологов, если они нечасто работают вместе и не установили профессиональные отношения.
СТРАТЕГИИ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ ВО ВРЕМЯ ПРОЦЕДУР С АНЕСТЕЗИЕЙ, ПРОВОДИМЫХ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ОПЕРАЦИОННОЙ
Проще всего отстаивать те решения, которые принимаются в интересах здоровья и ради безопасности пациента. Поэтому анестезиологам необходимо уделить достаточно времени для проведения всесторонней оценки перед анестезией и разработки плана анестезии, адаптированного к пациенту, с учетом анамнеза пациента и характера планируемой процедуры. Анестезиологи должны иметь право самостоятельно выбирать план анестезии, который лучше всего подходит для пациента, и, хотя врач, проводящий процедуру, может предоставить информацию, в конечном итоге решение принимает анестезиолог.
К сожалению, не существует анестетика, не связанного с риском, и у пациентов могут развиться осложнения даже в самых безопасных условиях. По этой причине анестезиологи должны уделять достаточно времени процессу получения информированного согласия. Важно, чтобы анестезиологи подчеркивали соответствующие риски и давали пациентам возможность задать вопросы перед процедурой. В случае серьезного осложнения члены семьи пациента подают иск в связи с профессиональной халатностью, и они могут не осознавать наличие значительных рисков, связанных с процедурой. Соответственно, с разрешения пациента анестезиологи могут рассмотреть вопрос о включении членов семьи в процесс получения информированного согласия, если существует повышенный риск развития осложнений.
Анестезиологи должны удостовериться в достаточном количестве персонала и объема ресурсов для безопасного оказания услуг по анестезии в помещениях для проведения процедур за пределами операционной. Оборудование для оказания неотложной помощи и препараты для экстренной терапии должны храниться в надлежащих условиях и быть в быстром доступе. В условиях, когда вероятность остановки сердца и дыхания крайне мала, например, в стоматологических кабинетах или в отдельных центрах для проведения эндоскопии, члены группы по проведению процедуры могут выиграть от того, что у них будут определенные обязанности в случае возникновения экстренной ситуации. Если это целесообразно, проведение периодических симуляций экстренных ситуаций в этих учреждениях может обеспечить лучшую подготовку команды специалистов, проводящих процедуры, в случае возникновения реальной ситуации.
И наконец, анестезиологи должны использовать возможность познакомиться с другими членами команды, выполняющей процедуру, во время практики в новой или незнакомой среде. У всех, кто участвует в оказании медицинской помощи пациенту, общая цель: обеспечить пациенту безопасность во время процедуры и наилучший результат. Анестезиологи могут лишний раз подчеркнуть важность этой общей цели, активно общаясь с другими специалистами в кабинете, особенно во время критических этапов процедуры, чтобы показать, что они сосредоточены и вовлечены в процесс оказания медицинской помощи пациенту.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В США каждый день без осложнений выполняются тысячи процедур, требующих выполнения анестезии за пределам операционной, улучшая жизни бесчисленного количества пациентов. В то время как наши данные о закрытых претензиях указывают на то, что при возникновении серьезных осложнений во время процедур, выполняемых с анестезией за пределами операционной, существует повышенная ответственность, тем не менее количество претензий по таким процедурам в процентах от общего числа выполненных процедур остается небольшим. Кроме того, согласно опыту нашей компании, частота претензий по процедурам с анестезией, проведенным за пределами операционной и связанных с незначительными осложнениями, довольно низка. Однако когда анестезиологи упоминаются в судебных процессах, связанных с катастрофическими осложнениями, возникшими во время процедур таких процедур, они часто сталкиваются с уникальными проблемами при защите свой работы. Благодаря лучшему пониманию этих распространенных утверждений и теорий ответственности, анестезиологи могут работать с другими специалистами и учреждениями так, чтобы избежать необоснованной критики, улучшить результаты лечения и повысить культуру безопасности пациентов.
Пол А. Лефевр, доктор юриспруденции, старший адвокат по урегулированию претензий в Preferred Physicians Medical (PPM).
У автора нет конфликта интересов.
Список литературы
- Wong T, Georgiadis PL, Urman RD, Tsai MH. Non-operating room anesthesia: patient selection and special considerations. Local Reg Anesth. 2020;13:1-9. PMID: 32021414
- Walls J, Weiss M. Safety in non-operating room anesthesia (NORA). APSF Newsletter. 2019;34:3-4,21. https://www.apsf.org/article/safety-in-non-operating-room-anesthesia-nora/ Accessed December 12, 2002.
- Nagrebetsky A, Gabriel RA, Dutton RP, Urman RD. Growth of nonoperating room anesthesia care in the United States: a contemporary trends analysis. Anesth Analg. 2017;124:1261-1267. PMID: 27918331
- Saltzman S, Weinstein M, Ali MA. Patients undergoing outpatient upper endoscopy and colonoscopy on the same day (double procedures) are at increased risk for adverse respiratory outcomes. Am J Gastroenterol. 2019;114:307-308. https://journals.lww.com/ajg/Abstract/2019/10001/531_Patients_Undergoing_Outpatient_Upper_Endoscopy.531.aspx. Accessed December 12, 2022.
- Manda YR, Baradhi KM. Cardiac catheterization risks and complications. [Updated 2022 Jun 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531461/. Accessed November 15, 2022.
- Urman R, Shapiro F. Improving patient safety in the office: The Institute for Safety in Office-Based Surgery. APSF Newsletter. 2011;25:3-4. https://www.apsf.org/article/improving-patient-safety-in-the-office-the-institute-for-safety-in-office-based-surgery/. December 12, 2002.