Os anestesiologistas encontram pacientes com dispositivos elétricos implantáveis não cardíacos (NCIED) com uma frequência cada vez maior. Esses dispositivos também são conhecidos como estimuladores neurológicos e incluem, entre outros, estimuladores da medula espinhal (SCS), estimuladores cerebrais profundos (DBS) e estimuladores do nervo vago (VNS). As indicações para a colocação de NCIEDs estão se expandindo, portanto, a probabilidade de um anestesiologista encontrá-los durante procedimentos cirúrgicos eletivos e emergentes está aumentando.

TIPOS DE NCIEDS

Estimuladores do Nervo Vago (VNS):
os VNS são geradores de pulso colocados no colo cervical médio, geralmente à esquerda. A esquerda normalmente é escolhida para evitar bradicardia grave que pode ocorrer com a estimulação do nervo vago do lado direito. As indicações para VNS incluem redução de convulsões, prevenção de cefaleia em salvas e depressão refratária.

Estimulador Cerebral Profundo (DBS):
o DBS é um eletrodo implantado usado para estimular estruturas profundas no cérebro. Os alvos mais comuns incluem o tálamo, o globo paládio e os núcleos subtalâmicos. O alvo do eletrodo depende da patologia a ser tratada. É considerada uma intervenção neurocirúrgica direcionada minimamente invasiva. Desde seu sucesso com a doença de Parkinson, sua utilização se expandiu para outros transtornos do movimento (tremores, tiques e distonias), doenças psiquiátricas (depressão maior e transtorno obsessivo-compulsivo), dor crônica e epilepsia refratária.

Estimuladores da Medula Espinhal (SCS):
os SCS inibem a dor crônica estimulando continuamente as fibras aferentes de grande diâmetro na medula espinhal. O eletrodo em si fica no espaço peridural dorsal, e sua localização é determinada pela localização da dor a ser tratada.

Em geral, a colocação torácica baixa para lombar é usada para controlar a dor nos membros inferiores e a dor lombar crônica, enquanto a colocação torácica média a alta é usada para controlar a dor nos membros superiores.

Também existem NCIEDs adicionais, como o estimulador do nervo hipoglosso, estimuladores do nervo frênico, estimuladores do nervo sacral e estimuladores do nervo gástrico. O estimulador do nervo hipoglosso, por exemplo, ajuda a tratar a apneia obstrutiva do sono (AOS). A obesidade e a AOS estão se tornando mais comuns, e os pacientes estão ficando menos tolerantes aos tratamentos tradicionais, como a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Isso deu lugar a um uso maior do estimulador do nervo hipoglosso para o tratamento da AOS. Os estimuladores do nervo hipoglosso tratam a AOS enviando pulsos elétricos para o nervo hipoglosso, controlando o movimento da língua e fazendo com que ela se mova para frente durante o sono, reduzindo o colapso das vias aéreas e a possível obstrução.

CONSIDERAÇÕES DO PRÉ-OPERATÓRIO

Para prestar cuidados anestésicos seguros e evitar atrasos no dia do atendimento, os pacientes com NCIEDs devem ser submetidos a uma avaliação pré-operatória, como na clínica pré-operatória de anestesia antes dos casos eletivos. Isso ajudará a identificar pacientes com NCIEDs com antecedência, dará tempo para entrar em contato com os profissionais que gerenciam os dispositivos e informar aqueles que prestam cuidados anestésicos a esses pacientes (Figura 1).

Figura 1: Possíveis interações intraoperatórias do dispositivo quando os pacientes apresentam NCIEDs.

NCIED: Dispositivo elétrico implantável não cardíaco; RM: Imagem por ressonância magnética; SSEP: Potencial evocado somatossensorial; EMG: Eletromiografia; tcMEPs: Potencial evocado motor transcortical; ROSC: Retorno da ventilação espontânea

Antes de anestesiar um paciente com um NCIED, é preciso fazer várias perguntas ao paciente e/ou ao profissional que gerencia o dispositivo (Tabela 1).^1,2

Tabela 1: Preocupações gerais perioperatórias em relação a pacientes com NCIEDs²

É crucial solicitar um interrogatório recente do dispositivo ao profissional de gerenciamento observando a impedância do eletrodo, pois isso é usado para avaliar o desempenho elétrico e a integridade estrutural dos eletrodos no NCIED. Caso sejam observadas alterações na impedância do eletrodo, poderá ser necessário adiar o procedimento.

Além disso, é preciso informar o cirurgião que realiza o procedimento de que o paciente tem um NCIED. Uma discussão pré-operatória deve incluir necessidades cirúrgicas especiais que serão utilizadas no dia da cirurgia (ou seja, neuromonitoramento ou eletrocautério) e determinar se essas necessidades vão interagir com o dispositivo. Durante a avaliação pré-operatória do dispositivo, é crucial determinar se o dispositivo deve ser reprogramado para uma configuração específica (ou seja, modo de segurança de ressonância magnética ou modo de segurança de cirurgia) ou desligado.

DIA DA CIRURGIA

Antes do início do caso, todos os envolvidos no cuidado de um paciente com NCIED devem saber que o paciente tem o dispositivo. Isso inclui equipes de cuidados pré-operatórios, operatórios e pós-operatórios. Duas ferramentas intraoperatórias comumente usadas que podem interagir com NCIEDs são o eletrocautério e o neuromonitoramento intraoperatório.

ELETROCAUTÉRIO

O eletrocautério induz uma corrente elétrica dentro do corpo, e os pacientes com NCIEDs submetidos a cirurgia com eletrocautério correm o risco de sofrer danos. Esses riscos podem ser leves, como a possível reprogramação do dispositivo e a alteração da saída do estimulador. Porém, também existe a possibilidade de danos significativos, incluindo queimaduras térmicas na pele, danos ao eletrodo, falha do gerador ou lesão térmica no tecido neurológico subjacente. Devido a esses riscos maiores, os fabricantes da maioria dos NCIEDs recomendam evitar o uso de eletrocautério.^3-5 Se houver necessidade de usar o eletrocautério, as recomendações da maioria dos fabricantes são confirmar a impedância do eletrodo do dispositivo com uma interrogação recente e desligar o dispositivo. Se o dispositivo tiver uma configuração de saída de corrente, ela deverá ser definida para a configuração mais baixa possível ou para zero antes de desligar o dispositivo. Alguns dispositivos têm um modo de cirurgia disponível, que pode ser outra opção segura.⁶

Para muitos NCIEDs, um controle remoto é usado para ajustar as configurações. Tanto para SCS quanto para DBS, o controle remoto pode ser utilizado para desligar o dispositivo segurando-o sobre o gerador. Porém, cada sistema de VNS é único, pois muitos pacientes carregam o controle remoto na forma de uma varinha ou pulseira. Segurar o controle remoto sobre o gerador por um período especificado, geralmente de 2 a 3 segundos, gera um impulso em vez de desligar o dispositivo. A forma como o VNS é desativado varia de acordo com o fabricante. Assim, é importante verificar se o dispositivo está desligado, o que pode ser visualizado na tela do controlador. Independentemente do NCIED, é preciso ter cuidado para garantir que o dispositivo esteja desligado ou reprogramado para a configuração adequada. Se houver alguma dúvida sobre as configurações do NCIED, o representante do dispositivo deverá ser consultado.⁴

Ao usar o eletrocautério em pacientes com NCIED, o cautério bipolar é preferível ao cautério unipolar/monopolar. Com cautério monopolar, a corrente passa da ponta do dispositivo até a placa de retorno ou a base de aterramento no paciente. Portanto, o risco de a corrente passar pelo NCIED é maior. Com o cautério bipolar, a maior parte da corrente passa entre as pontas do cautério bipolar, com menor chance de afetar o NCIED. Se for necessária cauterização monopolar, o cirurgião deverá utilizar a menor configuração de potência possível. A base de aterramento deve ser colocada de forma que a corrente tenha menos probabilidade de passar pelo NCIED e seu gerador, como o membro distal contralateral. Evite bases de aterramento de mesa de comprimento integral. Os pacientes devem estar cientes da necessidade de usar o eletrocautério como parte do procedimento cirúrgico e dos riscos acarretados, incluindo possíveis lesões térmicas no cérebro ou no tecido do sistema nervoso, reprogramação do dispositivo e possíveis danos aos eletrodos.^7,8

Apesar desses avisos, muitos relatórios publicados atestam o uso geralmente seguro de eletrocautérios monopolares e bipolares. Uma pesquisa com 167 cirurgiões pediátricos de coluna não relatou complicações devido ao uso intraoperatório de eletrocautério.⁹ A maioria dos entrevistados relatou uso de curto prazo de cautério monopolar. Após um procedimento envolvendo o uso de eletrocautério, o profissional deve sempre verificar se o NCIED está ligado e funcionando bem.^5,10,11

NEUROMONITORAMENTO INTRAOPERATÓRIO

Muitos neurocirurgiões funcionais não recomendam o uso de potenciais evocados motores transcorticais (tcMEPs) em pacientes com NCIEDs. O neuromonitoramento intraoperatório transmite uma corrente elétrica pelo corpo do paciente. Em teoria, ela também pode ser conduzida pelo caminho do NCIED e danificar o dispositivo ou causar lesões teciduais ao longo do comprimento dos eletrodos. Os TcMEPs utilizam um sistema de energia mais alta do que os potenciais evocados somatossensoriais (SSEPs), portanto, os SSEPs são considerados relativamente seguros e bem tolerados em pacientes com esses dispositivos implantados.

Na prática, existem vários relatos de casos que descrevem o uso do neuromonitoramento intraoperatório em pacientes com estimuladores medulares sem complicações pós-operatórias.^9,12 No entanto, para muitos neurocirurgiões, os benefícios que eles podem proporcionar não superam os riscos potenciais da utilização de tcMEPs em pacientes com estimuladores do nervo vago ou estimuladores cerebrais profundos. Se o neuromonitoramento intraoperatório for empregado, deverá ser usado o nível de energia mais baixo possível para obter sinais, independentemente do dispositivo e do tipo de monitoramento utilizado.

DESFIBRILAÇÃO/CARDIOVERSÃO

A presença de um NCIED não deve impedir a cardioversão ou a desfibrilação de emergência. O paciente com um NCIED deve receber cardioversão ou desfibrilação no cenário de uma emergência cardíaca de acordo com as diretrizes de suporte avançado de vida em cardiologia. No entanto, os médicos devem colocar as bases o mais longe possível do dispositivo e usar a menor energia possível para tratar a arritmia. O NCIED deve ser interrogado posteriormente para avaliar a função.^10,13,14

CONSIDERAÇÕES SOBRE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA QUANDO UM NCIED ESTÁ PRESENTE

As ressonâncias magnéticas representam um risco potencial de danos ao paciente ou danos ao dispositivo se não forem tomadas as devidas precauções. É necessário confirmar o fabricante e o modelo exato do NCIED antes da ressonância magnética. Também é preciso entrar em contato com o profissional responsável pelo dispositivo antes da ressonância magnética para discutir preocupações de segurança. Consulte o manual do dispositivo ou ligue para o apoio técnico do fabricante em caso de incerteza quanto aos requisitos específicos do exame para o sistema do paciente. Muitos dispositivos mais novos são condicionais à ressonância magnética, o que significa que apenas parte do corpo do paciente pode ser examinada, como os membros, ou eles só podem ser examinados por um período especificado e então precisar um descanso. Isso varia de um dispositivo para o outro, e muitos modelos mais antigos não são condicionais à RM. É fundamental confirmar os componentes condicionais à RM específicos e a localização do sistema para determinar se é possível realizar a RM com segurança.^15,16 Além disso, é preciso verificar a impedância do eletrodo antes da RM. Se for descoberto que a impedância do eletrodo está fora da faixa aceitável de acordo com as diretrizes do fabricante, a ressonância magnética não deverá ser realizada.

Alguns dispositivos têm um modo seguro para RM. Essa configuração desativará a estimulação e a detecção, mas permitirá que outros processos em segundo plano continuem funcionando. O NCIED deverá ser configurado para o modo de segurança de ressonância magnética antes de o paciente entrar no scanner e retornado às configurações de fábrica assim que a ressonância magnética for concluída e o paciente estiver fora do scanner. O dispositivo deve ser interrogado em algum momento após a RM. O provedor ou o representante do dispositivo deve determinar o momento da interrogação.

ABORDAGENS REGIONAIS E DO NEUROEIXO QUANDO UM NCIED ESTÁ PRESENTE

Anestesias regionais e do neuroeixo podem impor desafios em pacientes com NCIEDs (Tabela 2). Qualquer bloqueio de membro superior em um paciente com DBS ou estimulador de nervo craniano/NCIED deve ser feito sob visualização direta. Usando ultrassom ou fluoroscopia, o profissional precisa confirmar que a agulha não entra em contato nem atravessa os fios do NCIED. Além disso, é preciso evitar o uso de estimulação de nervos periféricos para identificar a localização do plexo braquial. Se a agulha de estimulação entrar em contato com qualquer parte do NCIED, poderá haver condução de uma corrente elétrica, que pode chegar ao eletrodo e/ou o gerador de pulso implantado. Isso, como o eletrocautério, pode danificar o NCIED. Há relatos de casos que descrevem o uso da colocação de bloqueio de membros superiores com simulação de nervos periféricos em pacientes com DBS sem complicações.^1,17,18 Porém, com o uso generalizado do ultrassom para bloqueios de nervos periféricos, não há necessidade de realizar bloqueios nervosos guiados por estimulação nervosa periférica às cegas, o que deve ser evitado em pacientes com NICEDs.

Tabela 2: Pontos-chave ao realizar um procedimento de dor aguda em um paciente com um dispositivo elétrico implantável não cardíaco (NCIED)

Há cada vez mais gestantes com SCS. Existem vários relatos de casos do uso bem-sucedido de epidurais e raquianestesias em pacientes com SCS.¹⁹ Contudo, a decisão de realizar anestesia do neuroeixo em pacientes com esses dispositivos só deve ser tomada após uma revisão adequada dos exames de imagem, identificando a localização dos eletrodos, o nível de inserção, os fios de extensão e o gerador de pulso interno. O médico que gerencia o dispositivo também deve ser notificado, pois ele pode dar orientações adicionais, considerando que o SCS fica no espaço peridural dorsal.^19-21

Para evitar a transecção do SCS, é fundamental que o neuroeixo seja colocado abaixo do nível da inserção do SCS. É preciso ter o devido cuidado com a esterilização ao colocar o neuroeixo para evitar infecção, que pode resultar na remoção futura do SCS. Além disso, a sensação de perda de resistência pode ser alterada se os eletrodos SCS estiverem próximos do nível de entrada para a epidural. Devido ao desenvolvimento de fibrose do SCS, a dispersão peridural do anestésico local pode ser impedida e resultar em analgesia irregular ou falha no bloqueio. Além disso, a fibrose também pode fazer o cateter peridural ser direcionado no sentido caudal, em vez de craniano, ou enrolado localmente no espaço peridural, o que pode causar compressão da cauda equina e das raízes lombares.^19,21

ECT QUANDO UM NCIED ESTÁ PRESENTE

A eletroconvulsoterapia (ECT) é um procedimento usado para tratar certas condições psiquiátricas, incluindo depressão refratária, transtorno bipolar e catatonia. Durante a anestesia geral, é aplicada uma corrente elétrica ao cérebro, induzindo uma convulsão. Como já mencionado, as correntes elétricas podem causar danos ao paciente ou ao dispositivo. Com a ECT, há uma preocupação particular com os pacientes com um DBS. Embora não existam diretrizes para lidar com pacientes com NCIEDs que têm uma ECT agendada, há muitos relatos de casos demonstrando o uso seguro da ECT nessa população de pacientes.²² É crucial informar o provedor que gerencia o NCIED de que o paciente está sendo avaliado para ECT. O provedor poderá comentar sobre a segurança de prosseguir com a ECT e compartilhar recomendações sobre o dispositivo antes da ECT. A maioria das recomendações incluiria reprogramar o NCIED para a configuração de estimulação mais baixa possível e desligar o dispositivo antes da ECT. O NCIED deve ser ativado imediatamente após a ECT, em especial, o DBS. Permitir apenas a interrupção temporária do DBS para o procedimento minimiza os sintomas que o DBS está tratando e, portanto, o impacto negativo do desligamento do dispositivo. A equipe que gerencia o dispositivo decidirá quando o NCIED deve ser interrogado ou se alguma imagem é necessária durante o curso da ECT. Em pacientes com DBS, é importante considerar a colocação do eletrodo de ECT. Idealmente, os eletrodos seriam posicionados de modo que o caminho da corrente do estímulo de ECT fosse direcionado para longe dos eletrodos do DBS.²³ Embora não haja relatos de resultados adversos em pacientes com NCIEDs submetidos à ECT, esses pacientes ainda devem ser abordados com cautela, pois não há diretrizes de segurança baseadas em evidências para essa população de pacientes.

CONSIDERAÇÕES DO PÓS-OPERATÓRIO

Antes do despertar, se o NCIED tiver sido desligado, ele deverá ser religado. Isso evitará que os sintomas da doença compliquem o despertar e a extubação. No caso de necessidade de um representante para reprogramar o NCIED, ele deve estar presente para o despertar e a recuperação. A pele ao redor do NCIED e seu gerador deve ser examinada quanto a lesões térmicas, e o paciente deve ser avaliado quanto a alterações neurológicas.

CONCLUSÃO

O número de pacientes que utilizam NCIEDs está aumentando. O objetivo do artigo é ser uma ferramenta no manejo desses pacientes no período perioperatório. Como esses dispositivos estão sempre sendo aprimorados e atualizados, é fundamental uma boa comunicação com o responsável pelo gerenciamento ou representante do fabricante.

Jacqueline M. Morano, MD, FASA, é professora assistente de anestesiologia na North-western University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL.

Jamie L. Uejima, MD, é professor assistente de anestesiologia na Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL.

Os autores não apresentam conflitos de interesse.

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