Desvendando um erro recorrente de medicamento errado, via errada. Ácido tranexâmico, em vez de bupivacaína: Uma abordagem multiparticipativa para resolver esse problema importante de segurança do paciente

Paul A. Lefebvre, JD; Patricia Meyer, PharmD, MS; Angela Lindsey; Rita Jew, PharmD, MBA; Elizabeth Rebello, RPh, MD

INTRODUÇÃO

Enviado para a APSF Lookalike Vial Gallery por Andrea Regan, MscS, MSA, CAA.

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Não obstante os avanços tecnológicos e as iniciativas contínuas dos defensores da segurança do paciente, erros de administração de medicamento ocorrerem constantemente em centros de tratamento de saúde de todo o país.1-2 Todos os dias, os profissionais de anestesia superam desafios que comumente contribuem para erros de medicamento, como falta de padronização, falta de medicamentos, pressão por produção, ambientes de trabalho com alto nível de estresse e recursos limitados. A Organização Mundial da Saúde prevê que o custo global com erros de medicamentos seja de US$ 42 bilhões.3 Um lapso momentâneo na concentração ou, com mais frequência, problemas sistêmicos no fluxo de trabalho, contribuem para erros de medicamento. Além disso, um erro de medicamento envolvendo o medicamento errado e a via errado pode ter consequências graves para o paciente.

Para ilustrar, identificamos uma tendência de preocupações, na qual os profissionais anestesistas administraram, acidentalmente, TXA (tranexamic acid, ácido tranexâmico) intratecal ao realizar bloqueios neuroaxiais. A taxa de mortalidade associada a esse erro de medicamento é de aproximadamente 50%.4 Nos últimos dez anos, a Preferred Physicians Medical (PPM), uma detentora de responsabilidade profissional específica da anestesia, recebeu seis relatos de incidente que envolveram troca entre TXA e bupivacaína (a maioria ocorrendo nos últimos quatro anos). Esses seis relatos ocorreram em procedimentos ortopédicos, mas, no entanto, um estudo retrospectivo sugere que esse erro de medicamento errado, via errada, de troca entre TXA e bupivacaína ocorreu durante partos por cesárea e outro procedimentos abdominais.4 O uso de TXA aumentou nos últimos anos, com base nos resultados de vários estudos, incluindo o estudo POISE-3, demonstraram redução no sangramento em até 25%, com o uso de TXA.5-7 Como o TXA tem sido administrado com mais frequência, é de vital importância que sejam tomadas medidas para evitar erros de administração de medicamento.

Neste artigo, examinamos um caso que envolveu um erro entre TXA e bupivacaína, compartilharemos as perspectivas de um grupo multidisciplinar de colaboradores e oferecemos recomendações para evitar a recorrência desses erros catastróficos de medicamento.

Bolsas pré-misturadas

A taxa de mortalidade pode ser de até 50% ao administrar o TXA intratecal acidentalmente

ESTUDO DE CASO

Um homem de 67 anos de idade buscou atendimento para uma artroplastia total do joelho esquerdo. O histórico médico do paciente era significativo para obesidade mórbida, hipertensão e doença arterial coronária. O plano anestésico era um bloqueio subaracnoide com tratamento monitorado da anestesia. Um profissional de anestesia também deveria administrar o TXA de maneira intraoperatória, mediante solicitação do cirurgião. As políticas e os procedimentos do hospital informavam que o TXA deveria ser solicitado na farmácia em bolsas de infusão pré-preenchidas. No entanto, essa prática raramente era seguida pela equipe cirúrgica no centro cirúrgico em que o paciente estava (centro cirúrgico). Acostumado à prática daquele centro cirúrgico, o profissional de anestesia removeu frascos de 10 ml de TXA e de bupivacaína do armário de distribuição, em preparação para o caso.

Assim que o paciente chegou ao centro cirúrgico, o profissional de anestesia encheu uma seringa rotulada com “marcaína/fentanila” com o que ele acreditava ser bupivacaína. O profissional de anestesia teve dificuldade em administrar o bloqueio devido à compleição física do paciente, e chamou o anestesista supervisor para ajudar. O anestesista administrou uma dose de 2,5 ml, mas o bloqueio não induziu o efeito pretendido. Em minutos, o paciente relatou prurido no períneo. A equipe de anestesia supôs que o desconforto do paciente era o resultado da falha do bloqueio e optaram por converter o caso para anestesia geral. Depois da indução, observou-se que o paciente tinha pequenos estremecimentos na perna. Quando o procedimento chegou no ponto de o TXA ser necessário, o profissional de anestesia descobriu que o frasco de TXA estava aberto, enquanto o frasco de bupivacaína permanecia selado e não usado no carrinho de anestesia. Ao reconhecer que o paciente tinha recebido uma dose de 250 mg de TXA intratecal, o profissional de anestesia alertou o anestesista e o cirurgião, e decidiram concluir o procedimento e avaliar o paciente na unidade de tratamento pós-anestesia.

O paciente permaneceu intubado, recebendo infusão de propofol quando foi transferido à unidade de tratamento pós-anestesia, e lá, começou a apresentar convulsões, pouco tempo depois. O paciente foi transferido para a UTI neurológica (UTI neuro) para avaliação. Lá, foi tomada a decisão de levar o paciente de volta ao centro cirúrgico para realizar uma lavagem cerebrospinal. Depois do procedimento, o médico da UTI de neurologia optou por deixar o paciente em isoflurano, até que as convulsões parassem ou o agente de inalação não fosse mais tolerado. O isoflurano foi posteriormente interrompido a favor de propofol e cetamina, e as convulsões pararam no dia 3 do pós-operatório.

O paciente teve uma internação longa e com intercorrências na UTI de neuro. Ele apresentou delírio, devido a encefalopatia tóxica e metabólica e estado epilético mioclônico, exigindo intubação prolongada. Ele foi extubado no dia 14 do pós-operatório, e o tubo nasogástrico foi removido no dia 17 do pós-operatório. O paciente apresentou déficits cognitivos, incluindo danos à memória de curto e de longo prazos.
Ele recebeu alta para um hospital de reabilitação no dia 23 do pós-operatório. Durante a internação de duas semanas, a cognição, a memória e a função motora do paciente melhoraram gradualmente. O paciente também foi tratado para dor no ombro, que foi atribuída ao desgaste do manguito rotador causado pelas convulsões. O paciente precisou de atendimento de enfermagem especializado por várias semanas depois da alta. Felizmente, o paciente seguiu com uma recuperação excepcional, e seu neurologista observou que suas funções executivas e motoras retornaram ao valor da avaliação inicial aproximadamente 13 meses depois do evento.

O paciente e a esposa depois processaram os profissionais de anestesia envolvidos, o grupo de anestesia, o hospital e o cirurgião ortopédico. O profissional de anestesia reconheceu sua responsabilidade no caso, e as partes realizaram uma investigação para avaliar o valor em danos a serem pagos ao reclamante. As partes mediaram o caso um ano depois, e o reclamante fez um acordo com o profissional de anestesia e o grupo de anestesia dentro dos limites da apólice.

DISCUSSÃO

Um índice inaceitavelmente alto de injeções acidentais de TXA no espaço intratecal continua a ocorrer

Em uma revisão narrativa de 2023 de 22 relatórios recentes de toxicidade intratecal associada a TXA que ocorreram entre julho de 2018 e setembro de 2022, descobriu-se que 36% dos pacientes morreram e 19% tiveram danos permanentes. Os danos permanentes variaram de fraqueza muscular residual a dor crônica, fraturas espinhais na T10 e na L1 associadas às convulsões, leve deficiência cognitiva e vários déficits neurológicos, chegando a dor crônica extrema que levou o paciente a ficar acamado.5 Uma relação dose-resposta não foi determinada. As respostas dos pacientes têm sido variáveis, por exemplo, alguns pacientes morreram depois de receber 160 a 200 mg, enquanto outros pacientes sobreviveram a doses de 300 a 350 mg. Também se observou que a falta de reconhecimento da equipe perioperatória das características da toxicidade de TXA levaram a um atraso no diagnóstico. A gravidade dos danos do paciente em uma administração errada de medicamento intratecal normalmente está relacionada à toxicidade do medicamento administrado de modo inadvertido.8 Quando o TXA é administrado de modo intratecal, ele é uma neurotoxina potente que pode levar a danos neurológicos, convulsões, paraplegia, fibrilação ventricular e morte.9-12 O sistema de classificação de análise de fatores humanos foi usado para avaliar e classificar fatores humanos e sistêmicos que contribuíram para os erros. Confundir os frascos semelhantes de TXA e de anestésicos locais foi a causa predominante de 22 eventos. Os autores sugeriram que ficar a medicação com outra pessoa ou com tecnologia, como scanner de código de barras, poderia evitar os erros.

O mesmo erro ocorrendo várias vezes com a administração acidental de TXA no espaço intratecal garante um chamado para implementação de estratégias confiáveis de prevenção em toda a área perioperatória.8,10-12 Em 2010, a Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) Stoelting Conference on Medication Safety desenvolveu recomendações para novas estratégias para “melhoria imediata previsível” de uso de medicamento no centro cirúrgico.12 A implementação de muitas das recomendações não foi tão ampla quanto os especialistas de segurança gostariam. Uma das recomendações foi que medicamentos de rotina preparados por um profissional de saúde deveriam ser descontinuados sempre que possível e que medicamentos de alerta alto deveriam ser preparados pela farmácia em uma forma pronta para uso (bolus ou infusão) adequada para pacientes adultos e pediátricos.

O ISMP desenvolveu a hierarquia de eficácia de estratégias de redução de risco, que classificou várias estratégias para evitar erros, da menos eficaz para a mais eficaz (Figura 1).13 Estratégias de redução de risco, como educação, treinamento e políticas, são consideradas estratégias de pouco benefício e são as menos eficazes. Embora essas práticas tragam alguns benefícios, elas dependem de pessoas, e não se mostraram ser tão eficazes quando estratégias focadas no sistema e de alto benefício. As estratégias de redução de risco mais eficazes para a prevenção de erro são funções forçadas, barreiras, proteções contra falhas e informatização.13 Um exemplo desse tipo de função forçada e contra falhas é a adoção de conectores neuroaxiais NRFit™ no Japão, que foram criados para evitar erros de conexão e administração de medicamentos pela via errada. Isso foi possível por meio de uma defesa do tema com o Ministério da saúde, trabalho e bem-estar do Japão.14 Infelizmente, esses esforços nos Estados Unidos tiveram resistência.15

A permissão para usar a Figura 1 foi concedida pelo ISMP. ©2022 Institute for Safe Medication Practices (ISMP).<br /><br />
Figura 1. Hierarquia de eficácia das estratégias de redução de risco do ISMP. Estratégias de alta eficácia são mais eficientes porque podem eliminar o risco de erros e de danos associados ao eliminar os riscos do projeto, porém, geralmente requerem planos de implementação complexos. Estratégias de eficácia média, que são mais fáceis de implementar, reduzem a probabilidade de erros ou minimizam os danos, mas podem precisar de atualização e de reforço periódicos. Estratégias de baixa eficácia, que objetivam melhorar o desempenho humano, são fáceis e rápidas de implementar, mas são as menos eficientes para a prevenção de erros, embora muitas vezes sejam as mais usadas.

A permissão para usar a Figura 1 foi concedida pelo ISMP. ©2022 Institute for Safe Medication Practices (ISMP).

Figura 1. Hierarquia de eficácia das estratégias de redução de risco do ISMP. Estratégias de alta eficácia são mais eficientes porque podem eliminar o risco de erros e de danos associados ao eliminar os riscos do projeto, porém, geralmente requerem planos de implementação complexos. Estratégias de eficácia média, que são mais fáceis de implementar, reduzem a probabilidade de erros ou minimizam os danos, mas podem precisar de atualização e de reforço periódicos. Estratégias de baixa eficácia, que objetivam melhorar o desempenho humano, são fáceis e rápidas de implementar, mas são as menos eficientes para a prevenção de erros, embora muitas vezes sejam as mais usadas.

A aplicação da hierarquia do ISMP das mais importantes estratégias eficazes de redução de risco, de uso de barreiras a funções forçadas, é adequada para erros intratecais associados a TXA. Isso envolveria restringir ou eliminar frascos/ampolas de TXA e permitir apenas bolsas prontas para administrar preparadas pelo fabricante de TXA 1.000 mg por 100 ml ou bolsas IV preparadas pela farmácia. Essa estratégia provavelmente criaria uma restrição para evitar o problema da semelhança entre frascos ou ampolas de TXA e de anestésicos locais.

Remover frascos de medicamentos que causam danos ao paciente das áreas de tratamento do paciente não é um conceito novo. Nos anos 1990, frascos de cloreto de potássio concentrado eram comumente armazenados e estavam prontamente disponíveis nas unidades de tratamento de pacientes. Depois que se descobriu que os frascos haviam causados mortes de pacientes, um movimento nacional começou para que apenas cloreto de potássio em forma diluída deveria ser permitido nas unidades de tratamento de pacientes.16

PERSPECTIVAS MÉDICO-JURÍDICAS

SeringaReivindicações de negligência médica que surgiram de erros de medicação, como a descrita no estudo de caso acima, são indefensáveis da perspectiva do padrão de tratamento. Além de ter como objetivo punir os médicos responsáveis, os advogados do réu normalmente também entram com reivindicações de negligência médica contra as instituições. Isso ocorre, particularmente, quando há evidência ou testemunho que sugere que o erro de medicação foi consequência de a instituição priorizar a eficiência de mão de obra ou outras medidas de economia de custo em detrimento da segurança do paciente. Isso tudo é imprudente e pode levar a resultados que prejudicam os pacientes e o lucro da instituição. Quando erros de medicamento resultam em lesões catastróficas, como dano cerebral ou morte, os pacientes e suas famílias normalmente buscam milhões de dólares em danos, particularmente quando os pacientes precisam de tratamento médico contínuo ou não conseguem voltar a trabalhar.

Além de processo civil, os médicos responsáveis pelos erros de administração de medicamento podem sofrer uma investigação da junta do conselho médico e passar por processos criminais. Embora cada junta opere de acordo com as leis e regulamentações de seu Estado, algumas leis sobre a prática da medicina capacitam as autoridades de licenciamento a buscar ação disciplinar formal contra os médicos, devido aos erros médicos. No nível da instituição, os erros médicos podem resultar em investigações dos reguladores e das juntas certificadoras, o que pode ter implicações significativas dos pontos de vista financeiro e da reputação.17

A necessidade de relatar quase acidentes e erros de medicação e de analisar problemas dos sistemas no nível do departamento e do hospital de maneira não punitiva não pode ser negligenciada. Além disso, ter um sistema para fornecer apoio confidencial de colegas quando ocorre um evento reduzirá o impacto negativo de longo prazo que existirá se houver uma segunda vítima.18 Como as proteções da análise de colegas são geralmente estabelecidas de acordo com a lei estadual, a capacidade de um hospital de facilitar uma análise significativa desses problemas depende amplamente de sua localização geográfica. Em estados que não têm proteções adequadas, os legisladores deverão buscar a adoção de leis que permitiam às instalações implementar práticas adequadas e confidenciais de análise de colegas. Com isso, os médicos ficarão livres para analisar e discutir o tratamento clínico sem medo de as informações serem usadas contra eles durante um processo. Essas iniciativas diminuem a recorrência de eventos adversos, estimulam o relato e melhoram os resultados do paciente.18

PERSPECTIVA DO FABRICANTE

Para identificar possíveis soluções, é importante entender a complexidade que resulta do número grande e diverso de fornecedores de um produto específico, incluindo a variabilidade na aparência do produto, de um fabricante para outro. De acordo com dados da IQVIA (antiga Quintiles e IMS Health Inc.), atualmente há 13 empresas que fabricam o TXA para o mercado dos EUA. O TXA se apresenta em frascos (81,5%), bolsas pré-misturadas (16,9%) e ampolas (1,6%). Oito empresas fabricam a bupivacaína, na maior parte em frascos (98,7%), com algumas ampolas (1,3%).19

Embora essa diversidade ajude a garantir um suprimento robusto desses medicamentos, também cria uma variabilidade que pode levar a semelhanças entre os produtos. Os fabricantes podem incorporar um entendimento de como os medicamentos são armazenados em sua embalagem e das decisões de rotulagem, principalmente em casos em que os produtos estão armazenados juntos, o que leva, inerentemente, a um risco maior, como com a combinação de TXA e de bupivacaína.

Outra forma de os fabricantes ajudarem a melhorar a segurança da medicação é oferecendo produtos RTA (Ready To Administer, prontos para administrar). Na conferência de 2010 da APSF em Stoelting sobre segurança de medicamento, produtos RTA preparados pelo fabricante não eram tão prevalentes como são hoje. Com a disponibilidade recente de bolsas de RTA de TXA 1.000 mg por 100 ml, a implementação da recomendação da APSF e do ISMP de utilizar formas de administração de dose preparadas é um meio realista e alcançável de evitar erros futuros entre TXA e bupivacaína20 O uso de produtos RTA é recomendado por importantes organizações científicas e regulatórias, incluindo a Joint Commission.21-22 Bolsas pré-misturadas e seringas pré-preenchidas não precisam de montagem no ponto de tratamento, o que elimina as etapas de preparação de medicamento em que os erros podem ocorrer.21-22 Além disso, produtos RTA preparados pelo fabricante e aprovados pela FDA contêm todas as informações necessárias no rótulo do fabricante e um código de barras para ajudar a verificar o medicamento e a dose adequados antes da administração, levando a uma administração segura do medicamento.23-24 A FDA tem um processo rigoroso de aprovação para fabricantes que buscam introduzir produtos de combinação que integram medicamentos e sistemas de administração. Embora um número seleto de fabricantes tenha esse recurso de fabricação, o segmento crescente de produtos RTA significa um avanço importante na administração de medicamento, oferecendo medidas aprimoradas de segurança.

COMO EVITAR ERROS DE MEDICAÇÃO

Usar produtos prontos para administrar pode reduzir os erros de medicação

Fornecer funções forçadas e barreiras, como discutido acima, tendo o TXA disponível apenas em uma bolsa pré-misturada, em vez de em uma forma de frasco no ambiente perioperatório, é a medida individual mais eficaz para reduzir a incidência de medicamento errado pela via errada para TXA e bupivacaína. O ISMP incluiu proteções contra erros de via errada com o TXA no documento Práticas recomendadas de segurança de medicamento almejadas pelo ISMP.25 Algumas das recomendações estão listadas a seguir.

PROTEÇÕES DO SISTEMA

  • Usar verificações de segurança de medicamento auxiliadas por código de barras, se disponível, ao preparar e antes de administrar medicamentos em áreas cirúrgicas e obstétricas.
  • Desenvolver protocolos para usar bolsas intravenosas (IV) pré-misturadas de TXA ou bolsas de infusão preparadas pela farmácia para evitar trocar os medicamentos.
  • Fomentar a cultura de segurança
  • Manter um alto nível de vigilância quando esses dois medicamentos são administrados durante um caso.
  • Fazer reuniões com as principais partes interessadas para analisar seu fluxo de trabalho ao pedir e administrar TXA para garantir práticas seguras.
  • Avaliar a carga de trabalho para garantir que as pressões da carga de trabalho não resultem em soluções alternativas e práticas inseguras.
  • Relatar quase acidentes e práticas de medicação insegura.
  • Realizar análises e discussões regulares de eventos de medicação e quase acidentes relatados na sua instituição.

CONCLUSÃO

Erros de medicamento errado, via errada envolvendo TXA e bupivacaína continuarão a prejudicar os pacientes, a menos que uma mudança eficaz seja feita. Autoridades regulatórias podem trabalhar com as partes interessadas e comunicar essa mudança. Fornecemos informações de várias partes interessadas, com um compromisso de ajudar a fomentar essa mudança.

Os autores deste artigo acreditam que o TXA é uma medicação necessária e benéfica para muitas cirurgias e deve continuar a ser disponibilizado nas áreas perioperatórias. No entanto, frascos ou ampolas de TXA devem ser removidos das áreas perioperatórias e bolsas RTA de 100 mL do fabricante, do centro de composição 503 B ou da farmácia da instituição deverão ser a única forma de administração de dose de TXA disponível nas áreas perioperatórias. O custo de uma bolsa pré-misturada pode variar por regiões, contratos, descontos, organizações de compra em grupo e fornecedores, e esse custo é de pouca importância quando comparado ao custo de um erro de medicação que envolve morbidade e mortalidade significativas. A hora de agir é agora.

 

Paul A. Lefebvre, JD, é especialista líder em reivindicações e consultor de risco na Preferred Physicians Medical.

Tricia A. Meyer, PharmD, MS, FASHP, é professora adjunta no departamento de anestesiologia no Texas A&M College of Medicine, Temple, TX.

Angie Lindsey é vice-presidente de marketing da Fresenius Kabi LLC USA. Seus pontos de vista e opiniões são dela e não necessariamente representam os pontos de vista e as opiniões da empresa.

Rita K. Jew, PharmD, MBA, BCPPS, FASHP, é presidente do ISMP (Institute for Safe Medication Practices).

Elizabeth Rebello, RPh, MD, FASA, FACHE, CPPS, CMQ, é professora de anestesiologia e medicina perioperatória no Texas MD Anderson Cancer Center da Universidade do Texas.


Tricia Meyer é porta-voz da Eagle Pharmaceutical e consultora da Heron.

Os outros autores não apresentam conflitos de interesse adicionais.


REFERÊNCIAS

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