A palestra anual do Pierce Memorial da APSF deste ano, chamada “Integrating Behavior and Technology for Anesthesia Patient Safety” (Integração de comportamento e tecnologia para segurança do paciente na anestesia), foi apresentada em 14 de outubro de 2023 durante a Reunião Anual da ASA em San Francisco.

Ellison C. “Jeep” Pierce, Jr., MD, o inspirador presidente fundador da APSF (Figura 1), primeiro considerou a segurança do paciente de anestesia como um participante júnior quando foi designado a dar uma palestra sobre “acidentes com anestesia”. O tópico depois se tornou uma paixão de consumo, alimentado em parte pela trágica morte da filha de um amigo devido a uma intubação esofágica acidental não reconhecida durante uma anestesia para cirurgia odontológica. Como chefe de anestesia em New England Deaconess/Harvard, ele reuniu relatos de caso de acidentes de todo o país e muitas vezes lamentou o número considerável de mortes devido a intubações esofágicas.

Figura 1: Ellison C. (Jeep) Pierce, Jr., MD (1929–2011): Chairman, New England Deaconess Hospital; ASA President; presidente fundador, Anesthesia Patient Safety Foundation.

Uma denúncia/documentário televisivo de 1982, “The Deep Sleep: 6000 Will Die or Suffer Brain Damage” (O sono profundo: 6 mil morrerão ou sofrerão lesão cerebral),¹ detalhando acidentes catastróficos com anestesia, chamou muita atenção do público. Isso coincidiu com a iminente presidência da American Society of Anesthesiologists (ASA) de E.C. Pierce e deu a ele a oportunidade de iniciar projetos e chamar a atenção sobre a segurança do paciente na ASA. A conscientização sobre acidentes com anestesia na Inglaterra estimulou E.C. Pierce, MD, junto com Jeff Cooper, PhD, e Richard Kitz, MD, ambos do Mass General/Harvard, a se reunir em Boston em 1984 na “Conferência internacional sobre mortalidade e morbidade evitáveis relacionadas à anestesia”, e logo depois disso, a APSF foi criada, com a intenção de envolver médicos, CRNAs e entidades corporativas e regulatórias relevantes, de modo totalmente independente das inibições burocráticas de grandes organizações e do governo. Com base na minha experiência anterior como um repórter e editor de jornal, E.C. Pierce, MD, pediu para eu criar e editar o Boletim da APSF, que foi e ainda é a maior publicação sobre anestesia em circulação no mundo. Uma edição especial de 2010 relembra a história dos primeiros 25 anos da APSF.²

Coincidentemente ao mesmo tempo, a empresa cativa que fornece seguro contra negligência médica a todos os médicos do corpo docente e hospitais de Harvard foi aos nove chefes de anestesia do hospital de Harvard com a preocupação de que as reivindicações relacionadas a anestesia eram excessivas: os anestesiologistas eram 3% do corpo docente, mas geravam 12% do pagamento de seguro da empresa.³ Para investigar e lidar com esse problema, foi criado o Comitê de Gestão de Risco de Harvard. Eu fui nomeado presidente daquele comitê devido a um episódio do ano anterior em que conduzi a investigação e a remediação de um acidente catastrófico com tubo de oxigênio em um hospital do exército em Alabama. O comitê estudou em grandes detalhes todas as reivindicações por negligência médica em anestesia de Harvard desde a criação da companhia de seguro em 1976 até 1984, e percebeu que a maioria dos acidentes catastróficos envolviam problemas não reconhecidos com a ventilação de pacientes. As Normas de Harvard para monitoramento intraoperatório⁴ foram criadas, não diretrizes ou recomendações, mas normas de cuidado obrigatórias, de modo que a implicação legal de ignorá-las estava totalmente clara. Depois de algum trabalho de convencimento, essas normas foram adotadas em Harvard em 1º de julho de 1985. O último acidente catastrófico que teria sido evitado pelo monitoramento de segurança daquela era no sistema de Harvard ocorreu no mês seguinte. É importante observar que, embora o comportamento de monitoramento contínuo de ventilação e circulação fossem exigidos como princípios essenciais desse “monitoramento de segurança”, a tecnologias de capnografia e oximetria de pulso eram mencionadas apenas como métodos possíveis. Essas tecnologias não se tornaram normas obrigatórias até vários anos mais tarde, quando a profissão em geral reconheceu seu enorme valor para estender os sentidos humanos, fornecendo, assim, um aviso muito mais precoce de desenvolvimentos indesejados (como intubação esofágica) e permitindo diagnósticos mais oportunos e instituição do tratamento corretivo. Demonstrar a enorme eficácia do monitoramento de segurança em praticamente eliminar acidentes catastróficos de anestesia intraoperatórios não era fácil para o valor p estatisticamente significativo clássico de menos de 0,05 observado em estudos controlados prospectivos randomizados. Porém, um sucesso maior estava claro conforme os prêmios de seguro por negligência para os anestesiologistas de Harvard reduziram em 66% de 1986 a 1991. Grandes reduções de prêmio só poderiam decorrer de reduções consideráveis no número e na gravidade dos acidentes de anestesia. Além disso, uma análise retrospectiva⁵ dos acidentes catastróficos que levou às normas de monitoramento em primeiro lugar mostrou que a aplicação dos princípios de monitoramento de segurança teria evitado esses eventos de lesão aos pacientes.

DISSEMINAÇÃO DE NORMAS

As normas de monitoramento de Harvard inspiraram a expansão das Normas Básicas de Monitoramento Intraoperatório da ASA⁶ (essencialmente, cada registro de anestesia atual, seja impresso ou eletrônico, tem uma caixa de seleção para “Monitores ASA aplicados”), o que, por sua vez, levou à criação, por um grupo independente, do que se tornou as muito expandidas Normas de Internacionais das Sociedades de Anestesia Federadas Mundiais, adotadas inicialmente em 1992, com várias atualizações ao longo dos anos.⁷ Avaliação cuidadosa de todas as normas ao longo dos anos revela que, por mais importantes que sejam os dispositivos e as tecnologias de monitoramento, o comportamento dos profissionais de anestesia e a reação aos sinais gerados é a via comum final para manter a segurança dos pacientes na anestesia.

As atuais práticas de monitoramento intraoperatório são descritas pelas Normas da ASA e também no Parâmetro de Prática da ASA de 2023 sobre monitoramento e antagonismo de bloqueio neuromuscular,⁸ que recomenda fortemente monitoramento quantitativo, em vez de qualitativo, da contagem de sequência de quatro do nervo ulnar. O monitoramento cerebral é coberto por uma “Orientação de prática” da ASA, mas a APSF publicou recomendações revisadas⁹ para (entre outras coisas) conscientizar sobre a prevenção usando EEG processado. O uso de laringoscópios por vídeo para todas as intubações ainda não foi abordado, mas pesquisa significativa publicada favorece isso, e pode se tornar uma recomendação ou mesmo uma norma de cuidado de fato no futuro.

PERIGO DA DISTRAÇÃO

Um equívoco perigoso sobre a segurança do paciente pode existir entre profissionais de anestesia porque agora há menos lesões catastróficas intraoperatórias aos pacientes devido à falta de monitoramento do que nos anos 1970. Esse sucesso impressionante, considerando que o que fazemos é inerentemente perigoso, pode levar a complacência e relaxamento de vigilância, que é, afinal, o lema da ASA. Distrações sempre existiram, mas hoje o problema são computadores, tablets e celulares na sala de cirurgia, e o anestesiologista estar nas redes sociais ou navegando na Internet, comprando na Amazon ou no e-Bay, jogando, mandando mensagens de texto ou mesmo falando no telefone. Ocorreu um debate, e as opiniões podem diferir, mas é inegável que, se ocorrer um evento de lesão a paciente quando um anestesiologista está voluntariamente distraído, conforme testemunhado por outras pessoas na sala de cirurgia no momento, a responsabilidade legal será drástica.¹⁰ Uma possibilidade relacionada à ideia é se poderia haver lugar eventual para gravação audiovisual contínua em alta resolução e multiângulo dos monitores de toda a atividade na sala de cirurgia. Existe tecnologia de alta precisão, ¹¹ mas os custos e as implicações legais provavelmente influenciariam a nova integração de tecnologia de ponta ao comportamento humano.

AVANÇOS ADICIONAIS DA TECNOLOGIA

A próxima fronteira da tecnologia de segurança começou

Aplicações de tecnologia avançada estão se integrando ao manejo direto da unidade de tratamento intensivo (UTI) no leito na University of Pennsylvannia, em que um sistema de monitoramento remoto, sem conexões audiovisuais bidirecionais, cobre mais de 450 leitos de UTI de um local central, é integrado ao registro de saúde eletrônico e pode fornecer alertas de advertência precoce.¹² Um corolário especulativo fascinante é se, um dia, esse sistema poderá ser aplicável também a cuidados com anestesia.

Alarmes “inteligentes” são uma etapa lógica da tecnologia de integração e do comportamento do clínico durante a anestesia na sala de cirurgia. O monitoramento de segurança tem como objetivo fornecer o aviso mais precoce possível de sinais anormais ou inconvenientes de várias medições simultâneas e, assim, maximizar o tempo para a resposta adequada para prevenir danos/lesões. A ideia original de 1988 de alarmes inteligentes¹³ era capturar todos os sinais e alarmes de monitoramento em um visor. Muita evolução, pesquisa, desenvolvimento e testes ocorreram desde então, sendo as mais drásticas desenvolvidas por pesquisadores da Universidade de Michigan, em que o sistema “Alert Watch® OR” com suas múltiplas iterações fornece um sistema de suporte à decisão reativo com uma interface homem-máquina inspirada pelo visor de voo primário multifuncional usado por pilotos da aviação moderna. Ele não apenas alerta os anestesiologistas sobre anormalidades, como também pode sugerir uma causa e um teste confirmatório (Figura 2). Um amplo relatório¹⁴ concluiu que, até o momento, o sistema melhorou medidas de processo, mas não os desfechos clínicos.

Figura 2. Tela de suporte à decisão/alerta/monitor de amostra de protótipo de “Alerta-Observar sala de cirurgia”.¹⁸

IA E ALARMES MAIS INTELIGENTES

Alarmes mais inteligentes podem aprimorar a interface entre tecnologia e comportamento

Alarmes “mais inteligentes” são a ponte para a aplicação de inteligência artificial aos cuidados de anestesia. Eles aprimoram a interface do comportamento de tecnologia introduzindo aprendizado de máquina e análise preditiva. Vários estudos demonstraram programas que analisam automaticamente as formas de onda de linha arterial e preveem hipotensão durante uma anestesia com 5 a 15 minutos de antecedência. É claro, é a resposta do clínico que determina o valor da advertência. Está um passo mais perto da inteligência artificial um sistema que considere no pré-operatório todas as características e parâmetros do paciente para prever hipotensão após a indução de anestesia geral. Análise retrospectiva mostrou que esse sistema tem uma precisão de 72%, o que os pesquisadores consideram um “desempenho modesto”.¹⁵

A verdadeira IA (e talvez os robôs do futuro dirigidos por ela) ainda não chegou, mas é um tópico popular.¹⁶ O potencial parece ilimitado. Está sendo estudado um sistema desenvolvido em Michigan que considera todos os fatores para um paciente, prevê riscos de desfechos adversos, pesa o possível “fardo” de cada um, considera ações potenciais para mitigá-los e então calcula que ação leva a menor fardo geral, gerando, com isso, um julgamento e uma recomendação.¹⁵ As previsões para a expansão da IA para toda a medicina perioperatória são apresentadas em um incrível artigo recente,¹⁷ com uma ilustração fascinante (Figura 3).

A implementação de inteligência artificial é análoga ao monitoramento de segurança nos anos 1980s

Figura 3. Modelos de aplicação de inteligência artificial perioperatória.19 Permissão de uso e modificação concedida de Anestesia & Analgesia. Nathan N. Inteligência artificial perioperatória: infográfico. Anesth Analg. 136:636.

Até o momento, a tecnologia não pode substituir o comportamento humano que ela deve provocar. O padrão intraoperatório é sempre igual: o alerta mais precoce possível de desenvolvimentos indesejados permite o máximo tempo para diagnóstico e resposta corretivos. A implementação de IA é essencialmente uma analogia da adoção da estratégia de “monitoramento de segurança” no final dos anos 1980 (especialmente com sua ampla extensão de sentidos humanos pela sensibilidade/precisão da capnografia e oximetria de pulso), o que levou praticamente à eliminação de catástrofes de anestesia intraoperatórias. Melhorias práticas da IA não serão tão óbvias ou drásticas em comparação à implementação das normas originais de monitoramento de segurança, mas podem se tornar o padrão de atendimento. Isso é excelente, mas, como Jeep Pierce, o líder fundador inspirador da APSF que é homenageado por esta palestra, nos lembra: devemos estar sempre “vigilantes” (o lema da ASA), pois sempre haverá erro humano.

John H. Eichhorn, MD, o palestrante do Pierce Memorial da APSF de 2023, foi o editor e publicador fundador do Boletim APSF. Ele mora em San Jose, Califórnia, e é professor aposentado de Anestesiologia e integrante do Conselho Editorial da APSF.

O autor não apresenta conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

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2. Eichhorn JH. The APSF at 25: pioneering success in safety, but challenges remain. APSF Newsletter 2010;25:21-24,35–39. PMID: 22253277. Accessed December 14, 2023.
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