INTRODUCTION

Les agonistes des récepteurs du GLP-1 (glucagon-like peptide-1) sont une classe de médicaments émergente, de plus en plus populaire, utilisée pour le traitement du diabète de type 2 et plus récemment, de l’obésité. Depuis l’élargissement de ses indications approuvées pour inclure la perte de poids, ces médicaments sont devenus de plus en plus populaires. Un mécanisme d’action des agonistes des récepteurs du GLP-1 est le ralentissement de la vidange gastrique.¹ Nous avons décrit deux cas de patientes prenant des agonistes des récepteurs du GLP-1, chez lesquelles ont été constatés des volumes importants de contenu gastrique complexe, malgré un jeûne approprié, conforme aux recommandations de pratiques de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) relatives au jeûne préopératoire.² Avec l’utilisation de plus en plus courante des agonistes des récepteurs du GLP-1, les anesthésistes doivent avoir connaissance de ces médicaments et des risques potentiels qu’ils représentent pour les patients devant bénéficier d’une anesthésie.

CAS 1 :

Une femme de 60 ans était programmée pour imagerie par résonance magnétique sous sédation pour cause de claustrophobie. Elle avait des antécédents d’hypertension artérielle et était en surpoids (indice de masse corporelle [IMC] 28 kg/m²). Le mois précédent, elle avait commencé à prendre du sémaglutide (Ozempic, Novo Nordisk, Plainsboro, New Jersey) pour perdre du poids (dernière dose 7 jours avant son admission). Malgré l’exclusion d’aliments solides pendant plus de 18 heures avant l’évaluation, elle a expliqué qu’elle avait l’impression d’avoir l’estomac « plein ». Une échographie gastrique a été réalisée au lit de la patiente, révélant un contenu gastrique solide. La décision a été prise d’annuler son imagerie par crainte d’un risque élevé d’inhalation pendant l’anesthésie.

CAS 2 :

Figure 1 : Contenu gastrique d’une patiente traitée avec un agoniste des récepteurs du GLP-1 et qui avait respecté à la lettre les recommandations de l’ASA relatives au jeûne.

Une femme de 50 ans avec des antécédents d’obésité de classe 2 (IMC 37,7 kg/m²), de diabète de type 2, d’hypertension artérielle et de syndrome d’apnée obstructive du sommeil devait subir une hystérectomie robot-assistée pour une hyperplasie de l’endomètre. Il convient de noter qu’elle avait souffert auparavant d’un reflux gastro-œsophagien, mais que les symptômes avaient disparu grâce à la prise de tirzépatide (Mounjaro, Eli Lilly, Indianapolis, Indiana) 12,5 mg/0,5 ml par injection avec un stylet injecteur (dernière dose 2 jours avant la chirurgie). Elle prenait également d’autres médicaments : metformine, hydrochlorothiazide, prégabaline, oxycodone, 5 mg en cas de besoin (utilisation intermittente avec la dernière dose la veille de la chirurgie) et sertraline. Elle était à jeun depuis la veille de la chirurgie.

L’anesthésie a débuté avec une induction de l’anesthésie générale et une intubation sans incident. Après l’intubation, une sonde orogastrique a été mise en place et le contenu gastrique (Figure 1) a été aspiré.

Le cas n’a présenté aucune complication d’un point de vue chirurgical. À la fin de l’intervention, la patiente a été transférée sur son brancard et placée en position assise dans l’attente d’une reprise de conscience. Peu de temps avant son extubation, elle a commencé à vomir d’importants volumes de particules correspondant aux repas qu’elle avait signalé avoir consommés plusieurs jours avant la chirurgie (Figure 2). Heureusement, la sonde endotrachéale était encore en place et ses voies aériennes sont restées protégées. Une fois les vomissements terminés, elle a pu être extubée sans incident. Elle a fait l’objet d’une surveillance rapprochée en SSPI et n’a présenté aucun symptôme pouvant suggérer une inhalation pulmonaire. Elle est rentrée chez elle plus tard dans la journée.

Figure 2 : Vomissements importants de particules chez une patiente qui prenait un agoniste des récepteurs du GLP-1 correspondant aux repas qu’elle avait signalé avoir consommé plusieurs jours avant la chirurgie.

DISCUSSION

Les agonistes des récepteurs du GLP-1 sont une classe de médicaments de plus en plus populaire prescrits aux patients. Ces médicaments ont été qualifiés de « révolutionnaires » pour la perte de poids. Les récepteurs du GLP-1 sont présents dans de nombreux systèmes organiques notamment les voies gastrointestinales (GI), le pancréas, le cœur, le foie et le cerveau. La stimulation de ces récepteurs entraîne une perte de poids, améliore le contrôle de la glycémie chez les patients diabétiques et réduit la morbidité cardiaque et rénale. Le mécanisme d’action principal est lié à l’activation des afférences du nerf vague qui innervent l’estomac, ainsi qu’à une liaison directe avec les récepteurs du GLP-1 sur les cellules de la muqueuse gastrique, causant un ralentissement de la vidange gastrique.¹ Pour les diabétiques, la perte de poids associée à la stimulation de la sécrétion d’insuline par les cellules bêta du pancréas entraîne l’optimisation de l’hémoglobine A1c.³ La réduction des évènements cardiaques aigus majeurs est probablement liée à une réduction générale des facteurs de risque (p.ex. baisse du taux d’hémoglobine glyquée, contrôle de la pression artérielle, réduction de l’indice de masse corporelle, baisse du taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité, amélioration du taux de filtration glomérulaire et diminution du rapport albumine/créatinine), ainsi qu’à la stimulation directe des récepteurs du GLP-1 sur le myocarde, entraînant une amélioration de la fonction endothéliale et de la perfusion microvasculaire.^4,5 Les effets secondaires gastrointestinaux, tels que des nausées, des vomissements ou la diarrhée sont courants, mais les symptômes peuvent diminuer avec la poursuite du traitement.⁶ Une pancréatite aiguë, ainsi que des troubles vésiculaires et biliaires, comme une cholécystite, ont également été signalés. Bien que rares, les réactions anaphylactiques et un œdème de Quincke ont été décrits.⁷

Malgré les bénéfices de cette classe de médicaments pour les patients obèses et diabétiques, elle est associée à des risques potentiels en anesthésie. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 ont un mécanisme d’action connu de ralentissement de la vidange gastrique.⁸ Ces médicaments peuvent entraîner la rétention d’importants volumes de contenu gastrique malgré un jeûne approprié, conformément aux recommandations de bonnes pratiques de l’ASA pour le jeûne peropératoire. Les deux patientes présentées dans cette série de cas prenaient un agoniste des récepteurs du GLP-1 (Tableau 1) pour traiter leur diabète et contribuer à une perte de poids. Bien que l’inhalation pulmonaire soit une complication rare chez les patients en anesthésie, elle est dévastatrice. Par ailleurs, elle fait partie des trois premiers évènements indésirables liés à la gestion des voies aériennes dans le registre de déclaration de sinistres de l’ASA.⁹ L’étiologie d’inhalation la plus courante est liée à la régurgitation passive ou active du contenu gastrique.^10,11 Pour cette raison, il est essentiel de reconnaître les populations de patients les plus à risque d’un volume gastrique plus important afin d’assurer la sécurité de l’anesthésie (Tableau 2).

Tableau 1 : Agonistes courants des récepteurs du GLP-1.^16,17

Tableau 2 : Facteurs de risque d’inhalation

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Bien que le risque d’inhalation pulmonaire chez les patients sous sédation ou anesthésie sans protection des voies aériennes ait été évité dans ces cas, il demeure inquiétant. Dans le premier cas, une étude attentive des antécédents et des symptômes de la patiente, associée à l’évaluation par une échographie gastrique, a entraîné l’annulation de l’examen, évitant ainsi une situation à haut risque pour la patiente. Dans le deuxième cas, il a été remarqué que la patiente présentait un volume important de contenu intragastrique avec une sonde orogastrique en place et des vomissements de contenu gastrique solide au moment de la reprise de conscience, composé d’aliments consommés 2 à 3 jours avant la chirurgie.

Il est impossible d’affirmer avec certitude que l’agoniste des récepteurs du GLP-1 a été la cause directe du volume important du contenu gastrique restant, car la patiente souffrait depuis longtemps de diabète et prenait des opiacés, qui sont tous les deux associés à la gastroparésie.^12,13 Dans notre recherche de relation de cause à effet à propos des patients qui prennent des agonistes des récepteurs du GLP-1, nous avons identifié un rapport concernant un cas récent, décrivant un patient qui prenait du sémaglutide et qui a été victime d’une inhalation de restes d’aliments pendant l’induction de l’anesthésie, malgré un jeûne de 18 heures.¹⁴ En outre, nous avons trouvé plusieurs études rétrospectives de patients qui prenaient des agonistes des récepteurs du GLP-1 et qui, pendant une endoscopie, ont présenté un risque accru de rétention de contenu gastrique.^15,16

Le groupe de travail sur le jeûne préopératoire de l’ASA a publié récemment des recommandations consensuelles sur la gestion préopératoire des patients qui prennent des agonistes des récepteurs du GLP-1 (Figure 3).¹⁷ Pour des interventions programmées, le groupe d’experts recommande d’arrêter les agonistes des récepteurs du GLP-1 à dose quotidienne le jour de la procédure et les formulations à dosage hebdomadaire la semaine précédente. Le jour de la procédure, il est recommandé de demander précisément si le patient ressent des symptômes gastro-intestinaux, tels que des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales et une distension abdominale, et d’envisager de repousser les procédures électives chez les patients symptomatiques. Si les patients sont asymptomatiques d’un point de vue gastro-intestinal et que les médicaments ont été interrompus conformément aux recommandations, il est conseillé de réaliser la procédure. Chez les patients sans symptômes gastro-intestinaux, mais qui n’ont pas interrompu leur médicament conformément aux conseils, le groupe de travail recommande de réaliser la procédure avec les précautions pour un « estomac plein », en prenant soin d’évaluer le volume gastrique par échographie afin d’aider le processus décisionnel. Ce groupe a noté qu’il n’existe aucune preuve pour suggérer une durée de jeûne optimale.¹⁷ D’autres organisations professionnelles, notamment la Society of Perioperative Assessment and Quality Improvement, ont également présenté des recommandations consensuelles d’interruption du traitement par agonistes des récepteurs du GLP-1 le jour de la chirurgie, sauf en cas de craintes plus vives d’un dysfonctionnement intestinal post-opératoire.¹⁸ Compte-tenu de la longue demi-vie de la plupart des médicaments de cette classe, l’arrêt des médicaments pendant au moins 5 demi-vies avant la chirurgie pour permettre la normalisation de la fonction gastrique n’est pas faisable. D’autre part, en raison des bénéfices cardiovasculaires potentiels et du risque négligeable d’hypoglycémie, il est intéressant de poursuivre la prise des médicaments de cette classe sans interruption périopératoire.¹⁹

Figure 3 : Recommandations consensuelles de l’American Society of Anesthesiologists concernant la gestion préopératoire des agonistes des récepteurs du GLP-1*

Actuellement, l’approche optimale pour ces patients doit encore être perfectionnée et il faut espérer que d’autres études aideront à guider nos décisions. Une approche systématique de l’évaluation du risque dans cette population de patients avec une étude méticuleuse des médicaments utilisés, des symptômes et une évaluation des comorbidités est importante. Il peut s’avérer prudent de réévaluer les recommandations traditionnelles de jeûne pour ces patients. L’utilisation de l’échographie gastrique, si disponible, pour définir le contenu gastrique avant l’anesthésie peut être envisagée chez les patients se présentant pour une anesthésie et traités par ces médicaments.^20-22

Dans le contexte d’incertitude autour du contenu gastrique, on peut envisager une induction de l’anesthésie en séquence rapide et une vidange gastrique avant la reprise de conscience. Il faut également reconnaître que le risque de vomissements et d’inhalation pendant le réveil anesthésique reste un véritable problème, même après vidange gastrique par aspiration, si le patient présente un contenu gastrique solide résiduel.

CONCLUSION

Nous présentons deux cas de patientes qui prennent des agonistes des récepteurs du GLP-1, avec un ralentissement de la vidange gastrique malgré un jeûne préopératoire approprié. Nous reconnaissons qu’il est difficile de déterminer avec certitude la cause directe du ralentissement de la vidange gastrique chez ces patientes, car les facteurs de risque sont nombreux. Néanmoins, avec l’utilisation plus courante des agonistes des récepteurs du GLP-1, les anesthésistes doivent avoir connaissance de ces médicaments et des risques potentiels qu’ils représentent pour les patients en anesthésie. D’autres études portant sur la sécurité de ces agents au titre de la gestion de la période péri-anesthésique sont nécessaires.

William Brian Beam, MD, professeur adjoint d’anesthésiologie à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

Lindsay R. Hunter Guevara, MD, professeure adjointe d’anesthésiologie à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts.

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