Hipotensão perioperatória

Daniel I. Sessler, MD

Hipotensão perioperatóriaQuando os pacientes chegam à sala de recuperação pós-anestésica após serem submetidos a uma cirurgia não cardíaca grande, as famílias presumem que eles sobreviveram naturalmente à parte mais perigosa da experiência perioperatória. Sua suposição está errada. A mortalidade em 30 dias após a cirurgia é mais de 100 vezes maior do que a mortalidade intraoperatória.1,2 Na verdade, se o mês após a cirurgia fosse considerado uma doença, seria a terceira causa de morte nos Estados Unidos.3

Três quartos da mortalidade pós-operatória ocorrem durante a internação inicial, ou seja, sob cuidados médicos diretos em nossos serviços de saúde de nível mais alto.4 As duas causas mais comuns e comparáveis de mortalidade em 30 dias após cirurgia não cardíaca são sangramento considerável e lesão miocárdica.5,6

Lesão miocárdica

O infarto do miocárdio (IM), de acordo com a 4ª definição universal, é definido pela elevação da troponina e pelos sinais ou sintomas de isquemia miocárdica.7 A lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (MINS) é definida pela elevação da troponina de origem presumivelmente isquêmica e está altamente associada à mortalidade em 30 dias8 e um ano9. A MINS inclui infarto do miocárdio e outras lesões isquêmicas do miocárdio que não satisfazem a definição de infarto do miocárdio.

A lesão miocárdica perioperatória geralmente é um evento do Tipo 2, resultando em grande parte da incompatibilidade entre oferta e demanda. A MINS e os infartos do miocárdio perioperatórios diferem, portanto, dos infartos não operatórios, que geralmente resultam da ruptura da placa. Claramente, a mortalidade por eventos miocárdicos perioperatórios é maior do que por infartos não operatórios e, portanto, merece atenção considerável.10,11

Triagem de troponina

Mais de 90% das MINS e dos IM ocorrem nos primeiros dois dias de pós-operatório e mais de 90% são assintomáticos.12 Embora seja tentador descartar as elevações assintomáticas da troponina como “troponite”, a mortalidade é quase tão alta nos casos sem sintomas quanto nos casos com sintomas (Figura 1). Assim, a MINS deve ser levada tão a sério quanto os infartos sintomáticos clássicos.

Figura 1: Mortalidade em 30 dias como uma função do pico pós-operatório de troponina T de alta sensibilidade. A mortalidade aumenta acentuadamente de 0,1% em uma concentração de troponina T < 5 ng/l para 30% de mortalidade quando a troponina T ultrapassa 1.000 ng/l.<br /> <br /> Dados do Comitê de redação para os investigadores do estudo de visão: Associação de níveis de troponina de alta sensibilidade no pós-operatório com lesão miocárdica e mortalidade em 30 dias entre pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca.<sup>12</sup><br /> Esta figura é adaptada dos dados apresentados na referência 12.

Figura 1: Mortalidade em 30 dias como uma função do pico pós-operatório de troponina T de alta sensibilidade. A mortalidade aumenta acentuadamente de 0,1% em uma concentração de troponina T < 5 ng/l para 30% de mortalidade quando a troponina T ultrapassa 1.000 ng/l.

Dados do Comitê de redação para os investigadores do estudo de visão: Associação de níveis de troponina de alta sensibilidade no pós-operatório com lesão miocárdica e mortalidade em 30 dias entre pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca.12

Esta figura é adaptada dos dados apresentados na referência 12.

Na ausência de triagem de troponina de rotina, a maioria das lesões miocárdicas não é diagnosticada. Uma estratégia razoável é medir a troponina no pré-operatório e nos primeiros três dias de pós-operatório. Os limiares para a MINS diferem dependendo da geração e do tipo de ensaio:

  1. 1.troponina T sem alta sensibilidade (quarta geração) ≥ 0,03 ng/ml4;
  2. troponina T de alta sensibilidade ≥ 65 ng/l; ou troponina T de alta sensibilidade = 20-64 ng/l e um aumento ≥ 5 ng/l a partir da linha de base12;
  3. 3.troponina I de alta sensibilidade (ensaio Abbott [Abbott Park, IL]) ≥ 60 ng/l13;
  4. 4.troponina I de alta sensibilidade (ensaio Siemens [Munique, Alemanha]) ≥ 75 ng/l (Borges, não publicado);
  5. troponina I (outros ensaios) é pelo menos duas vezes o percentil 99 local;
  6. um aumento de pelo menos 20% em pacientes que têm concentrações de troponina de alta sensibilidade no pré-operatório que excedem 80% dos limiares relevantes nos itens 2-5.

Hipotensão

Tanto a MINS quanto o IM estão fortemente associados a muitas características basais não modificáveis, incluindo idade, diabetes e histórico cardiovascular. Grandes ensaios clínicos randomizados (n = 7.000 a 10.000) mostraram que o IM não pode ser prevenido com segurança por betabloqueadores,14 evitando óxido nitroso,15 por clonidina16 ou aspirina.17 Em um grande estudo recente, um paciente em cada sete que tiveram MINS apresentou um evento vascular importante (principalmente reinfartos) em até 17 meses de pós-operatório.11

A hipotensão intraoperatória está associada a MINS e IM, com o limiar de dano sendo uma pressão arterial média (PAM) ≈ 65 mmHg (Figura 2).18,19 A hipotensão pós-operatória também está associada ao infarto do miocárdio, independentemente da hipotensão intraoperatória (Figura 3).20,21

Figura 2: Limiares mais baixos de pressão arterial média (PAM) para lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca. O gráfico à esquerda mostra a relação entre a menor pressão arterial média absoluta cumulativa mantida por 3 e 10 minutos e a lesão miocárdica. O gráfico à direita mostra a relação entre a menor pressão arterial média relativa cumulativa mantida por 3 e 10 minutos e a lesão miocárdica. Ambos os gráficos são regressões logísticas multivariáveis ajustadas para as características basais.<sup>18</sup><br /> <br /> Reproduzido e modificado com permissão. Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, Mascha EJ, Singh A, Sessler DI, Kurz A. Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney and myocardial injury after noncardiac surgery: a retrospective cohort analysis. <em>Anesthesiology</em>.2017;126:47–65.

Figura 2: Limiares mais baixos de pressão arterial média (PAM) para lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca. O gráfico à esquerda mostra a relação entre a menor pressão arterial média absoluta cumulativa mantida por 3 e 10 minutos e a lesão miocárdica. O gráfico à direita mostra a relação entre a menor pressão arterial média relativa cumulativa mantida por 3 e 10 minutos e a lesão miocárdica. Ambos os gráficos são regressões logísticas multivariáveis ajustadas para as características basais.18

Reproduzido e modificado com permissão. Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, Mascha EJ, Singh A, Sessler DI, Kurz A. Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney and myocardial injury after noncardiac surgery: a retrospective cohort analysis. Anesthesiology.2017;126:47–65.

Figura 3: Razões de chances de efeito relativo médio no composto primário de infarto do miocárdio em 30 dias e mortalidade por três períodos perioperatórios: intraoperatório, dia restante da cirurgia e os quatro DPOs iniciais de hospitalização. Os ICs para comparações múltiplas foram ajustados pela correção de Bonferroni. Correspondentemente, P < 0,017 (0,05/3) foi considerado significativo para o efeito relativo médio. Os quadrados apresentam as razões de chances e as barras apresentam os ICs. DPO = dia pós-operatório.<sup>20</sup><br /> <br /> Reproduzido e modificado com permissão. Sessler DI, Meyhoff CS, Zimmerman NM, Mao G, Leslie K, Vasquez SM, Balaji P, Alvarez-Garcia J, Cavalcanti AB, Parlow JL, Rahate PV, Seeberger MD, Gossetti B, Walker SA, Premchand RK, Dahl RM, Duceppe E, Rodseth R, Botto F, Devereaux PJ. Period-dependent associations between hypotension during and for four days after noncardiac surgery and a composite of myocardial infarction and death: a substudy of the POISE-2 trial. <em>Anesthesiology</em>. 2018;128:317-327.

Figura 3: Razões de chances de efeito relativo médio no composto primário de infarto do miocárdio em 30 dias e mortalidade por três períodos perioperatórios: intraoperatório, dia restante da cirurgia e os quatro DPOs iniciais de hospitalização. Os ICs para comparações múltiplas foram ajustados pela correção de Bonferroni. Correspondentemente, P < 0,017 (0,05/3) foi considerado significativo para o efeito relativo médio. Os quadrados apresentam as razões de chances e as barras apresentam os ICs. DPO = dia pós-operatório.20

Reproduzido e modificado com permissão. Sessler DI, Meyhoff CS, Zimmerman NM, Mao G, Leslie K, Vasquez SM, Balaji P, Alvarez-Garcia J, Cavalcanti AB, Parlow JL, Rahate PV, Seeberger MD, Gossetti B, Walker SA, Premchand RK, Dahl RM, Duceppe E, Rodseth R, Botto F, Devereaux PJ. Period-dependent associations between hypotension during and for four days after noncardiac surgery and a composite of myocardial infarction and death: a substudy of the POISE-2 trial. Anesthesiology. 2018;128:317-327.

Os resultados da coorte VISION mostram que a hipotensão pós-operatória é comum (Figura 4), estando fortemente associada a eventos vasculares maiores. A hipotensão pós-operatória está mais fortemente associada a infarto do miocárdio e/ou morte do que a hipotensão intraoperatória (Figura 5).22 A hipotensão perioperatória também está associada a acidente vascular cerebral,14,22-25 embora de maneira inconsistente.26

Figura 4: Hipotensão clinicamente significativa (pressão sistólica < 90 e indicação de intervenção). No total, 2.860 de 14.687 pacientes (19,5%) tiveram pelo menos um episódio de hipotensão clinicamente significativa após a cirurgia; 2.728 (95,4%) dos quais apresentaram um episódio hipotensivo no dia pós-operatório (DPO) 3. SC = sala de cirurgia; SRPA = sala de recuperação pós-anestésica.<sup>22 </sup><br /> <br /> Reproduzido e modificado com permissão. Roshanov PS, Rochwerg B, Patel A, et al. Withholding versus continuing angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers before noncardiac surgery: an analysis of the vascular events in noncardiac surgery patients cohort evaluation prospective cohort. <em>Anesthesiology</em>. 2017;126:16-27.

Figura 4: Hipotensão clinicamente significativa (pressão sistólica < 90 e indicação de intervenção). No total, 2.860 de 14.687 pacientes (19,5%) tiveram pelo menos um episódio de hipotensão clinicamente significativa após a cirurgia; 2.728 (95,4%) dos quais apresentaram um episódio hipotensivo no dia pós-operatório (DPO) 3. SC = sala de cirurgia; SRPA = sala de recuperação pós-anestésica.22

Reproduzido e modificado com permissão. Roshanov PS, Rochwerg B, Patel A, et al. Withholding versus continuing angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers before noncardiac surgery: an analysis of the vascular events in noncardiac surgery patients cohort evaluation prospective cohort. Anesthesiology. 2017;126:16-27.

Figura 5: Associação ajustada entre hipotensão e morte pós-operatória e eventos vasculares em todos os 14.687 pacientes. RRa = risco relativo ajustado.<sup>22 </sup><br /> <br /> Reproduzido e modificado com permissão. Roshanov PS, Rochwerg B, Patel A, et al. Withholding versus continuing angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers before noncardiac surgery: an analysis of the vascular events in noncardiac surgery patients cohort evaluation prospective cohort. <em>Anesthesiology</em>. 2017;126:16-27.

Figura 5: Associação ajustada entre hipotensão e morte pós-operatória e eventos vasculares em todos os 14.687 pacientes. RRa = risco relativo ajustado.22

Reproduzido e modificado com permissão. Roshanov PS, Rochwerg B, Patel A, et al. Withholding versus continuing angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers before noncardiac surgery: an analysis of the vascular events in noncardiac surgery patients cohort evaluation prospective cohort. Anesthesiology. 2017;126:16-27.

Outros fatores

Dois estudos recentes identificaram associações notavelmente fortes entre anemia pós-operatória, lesão do miocárdio27 e infarto,28 mesmo após o ajuste para as características basais do paciente e anemia pré-operatória. Em contrapartida, uma frequência cardíaca de até 100 batimentos por minuto e hipertensão sistólica de até 200 mmHg não são fatores de risco importantes para lesão miocárdica pós-operatória.29 A hipoxemia geral da enfermaria hospitalar é comum, profunda e prolongada30; no entanto, não se sabe se a hipoxemia contribui para a lesão miocárdica. Felizmente, hipotensão e hipoxemia simultâneas da enfermaria hospitalar, que podem provocar lesões de oferta e demanda especialmente, são fenômenos raros.

Insuficiência renal aguda

Figura 6: Desfechos renais 1 a 2 anos após a cirurgia, de acordo com o estágio de insuficiência renal aguda pós-operatória. A largura das setas representa a porcentagem de pacientes de cada grupo de exposição com cada estágio de lesão renal de longo prazo.<sup>37</sup> Um quarto dos pacientes com lesão renal pós-operatória em estágio I (aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/dl ou 1,5 a 1,9 vezes o nível basal) ainda apresentava lesão leve 1 a 2 anos depois, e 10% tinham lesão em estágio ainda mais elevado. Um terço completo dos pacientes com lesão renal em estágio I, portanto, apresentou lesão renal 1 a 2 anos após a cirurgia. Consequentemente, os pacientes com lesão pós-operatória em estágio I tiveram uma razão de chances (IC de 95%) de 2,3 (1,8; 2,9) de ter lesão renal de longo prazo em comparação com pacientes sem lesão renal pós-operatória. Concluímos, portanto, que em adultos em recuperação de cirurgia não cardíaca, mesmo um leve aumento pós-operatório na creatinina plasmática, correspondendo à lesão renal em estágio I, está associado a pior desfecho renal 1 a 2 anos após a cirurgia e, portanto, deve ser considerado um resultado perioperatório clinicamente importante.<br /> <br /> Reproduzido e modificado com permissão. Turan A, Cohen B, Adegboye J, Makarova N, Liu L, Mascha EJ, Qiu Y, Irefin S, Wakefield BJ, Ruetzler K, Sessler DI. Mild acute kidney injury after noncardiac surgery is associated with long-term renal dysfunction: a retrospective cohort study. <em>Anesthesiology</em>. 2020;132:1053-1061.

Figura 6: Desfechos renais 1 a 2 anos após a cirurgia, de acordo com o estágio de insuficiência renal aguda pós-operatória. A largura das setas representa a porcentagem de pacientes de cada grupo de exposição com cada estágio de lesão renal de longo prazo.37 Um quarto dos pacientes com lesão renal pós-operatória em estágio I (aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/dl ou 1,5 a 1,9 vezes o nível basal) ainda apresentava lesão leve 1 a 2 anos depois, e 10% tinham lesão em estágio ainda mais elevado. Um terço completo dos pacientes com lesão renal em estágio I, portanto, apresentou lesão renal 1 a 2 anos após a cirurgia. Consequentemente, os pacientes com lesão pós-operatória em estágio I tiveram uma razão de chances (IC de 95%) de 2,3 (1,8; 2,9) de ter lesão renal de longo prazo em comparação com pacientes sem lesão renal pós-operatória. Concluímos, portanto, que em adultos em recuperação de cirurgia não cardíaca, mesmo um leve aumento pós-operatório na creatinina plasmática, correspondendo à lesão renal em estágio I, está associado a pior desfecho renal 1 a 2 anos após a cirurgia e, portanto, deve ser considerado um resultado perioperatório clinicamente importante.

Reproduzido e modificado com permissão. Turan A, Cohen B, Adegboye J, Makarova N, Liu L, Mascha EJ, Qiu Y, Irefin S, Wakefield BJ, Ruetzler K, Sessler DI. Mild acute kidney injury after noncardiac surgery is associated with long-term renal dysfunction: a retrospective cohort study. Anesthesiology. 2020;132:1053-1061.

A insuficiência renal aguda (IRA) de início recente é comum após cirurgia não cardíaca, com ocorrência dos estágios 2 e 3 em até 1% dos pacientes31 e em até 7,4% dos pacientes quando o estágio 1 de IRA é incluído.32 Atualmente, não há uma maneira confiável de prever a IRA.33 O limiar de dano hipotensivo para IRA é semelhante ou ligeiramente maior do que para lesão miocárdica, presumivelmente porque a taxa metabólica do rim é alta.18,32,34

Notavelmente, em um ponto de corte de PAM mais rigoroso de < 55 mmHg, < 5 minutos abaixo dessa pressão está associado a um aumento de 18% no risco de IRA.34 Outras análises relatam associações semelhantes.35 Tomados em conjunto, esses estudos confirmam uma associação robusta do grau e da duração da hipotensão perioperatória e da IRA e, portanto, a importância de considerar a duração e a excursão ao quantificar a hipotensão.

As implicações da IRA perioperatória se estendem para além da hospitalização. Em uma coorte observacional de 1.869 pacientes que examinou a associação de IRA perioperatória com mortalidade em 1 ano, a IRA esteve associada a uma razão de risco ajustada de 3 para morte.36 Por último, observamos que mesmo graus mais leves de IRA têm consequências duradouras: 37% da IRA de estágio 1 persiste ou piora 1 ou 2 anos após a cirurgia não cardíaca (Figura 6).37

Delírio

O delírio é uma complicação comum da cirurgia cardíaca e está associado à morbidade e mortalidade.38-42 A incidência relatada de delírio após cirurgia não cardíaca de grande porte é de cerca de 10% e aumenta acentuadamente à medida que a idade do paciente ultrapassa os 65 anos.43 A fisiopatologia do delírio é multifatorial, mas presumivelmente inclui perfusão cerebral inadequada que ocorre quando a pressão arterial média é menor que o limite inferior da autorregulação.44-46

O limiar de autorregulação cerebral permanece obscuro, mas parece haver uma variação interindividual considerável, podendo chegar a 85 mmHg em alguns pacientes.47,48 De acordo com essa teoria, a hipotensão está associada a delírio e declínio cognitivo (Figura 7),49-51 embora de modo inconsistente.52-54 Dados randomizados limitados (n = 199) indicam que a hipotensão causa delírio.55

Figura 7: Razão de risco ajustada de delírio em 908 pacientes no pós-operatório que foram transferidos diretamente de uma sala de cirurgia para a unidade de terapia intensiva cirúrgica. Delírio foi avaliado com o Método de avaliação de confusão para pacientes de unidade de terapia intensiva em intervalos de 12 horas. 316 (35%) pacientes apresentaram delírio nos primeiros 5 dias de pós-operatório na unidade de terapia intensiva cirúrgica. Hipotensão intraoperatória, PAM < 65 mmHg esteve significativamente associada com maior chance de delírio pós-operatório.<sup>50</sup> MPT = média ponderada pelo tempo.<br /> <br /> Reproduzido e modificado com permissão. Maheshwari K, Ahuja S, Khanna AK, Mao G, et al. Association between perioperative hypotension and delirium in postoperative critically ill patients: a retrospective cohort analysis. <em> Anesth Analg</em>. 2020;130:636-643.

Figura 7: Razão de risco ajustada de delírio em 908 pacientes no pós-operatório que foram transferidos diretamente de uma sala de cirurgia para a unidade de terapia intensiva cirúrgica. Delírio foi avaliado com o Método de avaliação de confusão para pacientes de unidade de terapia intensiva em intervalos de 12 horas. 316 (35%) pacientes apresentaram delírio nos primeiros 5 dias de pós-operatório na unidade de terapia intensiva cirúrgica. Hipotensão intraoperatória, PAM < 65 mmHg esteve significativamente associada com maior chance de delírio pós-operatório.50 MPT = média ponderada pelo tempo.

Reproduzido e modificado com permissão. Maheshwari K, Ahuja S, Khanna AK, Mao G, et al. Association between perioperative hypotension and delirium in postoperative critically ill patients: a retrospective cohort analysis. Anesth Analg. 2020;130:636-643.

Pacientes que apresentam delírio após a cirurgia têm muito mais probabilidade do que outros de desenvolver comprometimento cognitivo de longo prazo;56 no entanto, permanece desconhecido se a associação é causal. A hipotensão também pode provocar ataques manifestos, ou muito mais comumente, acidentes vasculares cerebrais disfarçados que estão fortemente relacionados ao delírio.57

Manejo da pressão arterial

A hipotensão intraoperatória não pode ser prevista com segurança a partir das características basais do paciente ou do procedimento cirúrgico.58 A melhor forma de prevenir e tratar a hipotensão perioperatória permanece obscura. Há notavelmente pouca correlação entre o índice cardíaco intraoperatório e a pressão arterial, e a premissa de que manter um volume vascular adequado evita a hipotensão não parece precisa. Além disso, em um estudo, um terço de toda hipotensão intraoperatória ocorreu entre a indução anestésica e a incisão cirúrgica, sendo, portanto, obviamente consequência de drogas anestésicas, não de mudanças de volume. A hipotensão pré-incisional está tão fortemente associada à lesão de órgãos quanto a hipotensão subsequente.59

O monitoramento contínuo da pressão arterial detecta mais hipotensão do que medições em intervalos de 5 minutos,60,61, permitindo que os médicos intervenham mais cedo.61 Um desenvolvimento recente e empolgante é um algoritmo que prevê hipotensão futura a partir do formato de onda arterial.62 Embora um pequeno estudo tenha relatado menos hipotensão quando o manejo foi guiado pelo índice de referência, 63 um estudo maior não identificou benefício.64 A diferença provavelmente resulta das diferenças nos algoritmos de tratamento, e um ensaio clínico robusto é claramente necessário.

Vasopressores, como fenilefrina ou norepinefrina, são comumente usados para tratar hipotensão durante a cirurgia. A fenilefrina é de longe o vasopressor mais comumente usado nos Estados Unidos,65 enquanto a norepinefrina geralmente é preferida em outros lugares. A fenilefrina é um agonista alfa puro que aumenta a pressão arterial por meio do aumento da resistência vascular sistêmica, geralmente com uma redução compensatória do débito cardíaco.66 Em contraste, a norepinefrina combina um poderoso agonismo alfa-adrenérgico com atividade agonista beta-adrenérgica fraca que ajuda a manter o débito cardíaco. Consequentemente, embora a pressão arterial seja comparativamente mantida com cada vasopressor,67 a fenilefrina reduz o fluxo sanguíneo esplâncnico e o fornecimento de oxigênio.68 Os médicos devem evitar a fenilefrina em pacientes com choque séptico.69

Apesar das vantagens teóricas de débito cardíaco e perfusão esplâncnica preservados com o uso de norepinefrina, há evidências limitadas de qualquer melhora nos resultados em pacientes cirúrgicos.70 Consequentemente, tanto a fenilefrina quanto a norepinefrina são amplamente utilizadas na prática clínica, principalmente com base na preferência clínica e disponibilidade. Não há evidências convincentes de que os vasopressores de baixa dose intraoperatórios sejam prejudiciais, sendo que permitir a hipotensão em um esforço para evitar o uso de vasopressores provavelmente seja imprudente. A norepinefrina pode ser administrada com segurança por meio de um cateter central ou perifericamente.71 Em um estudo recente com 14.328 pacientes, houve apenas 5 eventos de extravasamento e nenhum paciente sofreu lesão tecidual local.72

A hipotensão geral da enfermaria hospitalar é comum, prolongada e profunda. É provável que a maior parte das lesões de órgãos hipotensivos perioperatórios ocorra no pós-operatório e não no intraoperatório. O desafio é que a pressão arterial geralmente é medida de modo intermitente. Mesmo em intervalos de 4 horas, cerca de metade de todos os episódios hipotensivos potencialmente graves não são identificados.73 (A maioria dos eventos de hipoxemia não é detectada, da mesma forma, com o monitoramento intermitente da enfermaria.30) A detecção e o tratamento confiável da hipotensão da enfermaria hospitalar exigirá o monitoramento contínuo dos sinais vitais. Enquanto isso, porém, é útil evitar os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e os bloqueadores dos receptores da angiotensina no dia da cirurgia,22 assim como reiniciar os medicamentos anti-hipertensivos crônicos apenas quando absolutamente necessário.

Associação versus causalidade

A hipotensão intraoperatória é comum. Dependendo da definição e da população, 25% ou mais de todos os pacientes cirúrgicos apresentam pressões arteriais médias < 65 mmHg durante a cirurgia. A hipotensão também é comum no pós-operatório, com apenas cerca de metade dos episódios potencialmente graves sendo detectados por sinais vitais de rotina em intervalos de 4 horas.73 A hipotensão pós-operatória costuma ser prolongada e parece provável que muitas, ou mesmo a maioria, das lesões miocárdicas e renais se desenvolvam no pós-operatório.

Atualmente, há evidências esparsas de que as associações entre hipotensão e MINS e IRA são causais. Mas um pequeno ensaio clínico randomizado (n = 292) demonstrou que a prevenção da hipotensão intraoperatória reduz o risco de complicações maiores em 25%, o que é biologicamente plausível.74 Dois grandes ensaios clínicos devem identificar qual fração (se houver) das associações observadas são causais: O estudo POISE-3 (n = 10.000, NCT03505723) está quase concluído e o estudo GUARDIAN (n = 6.250, NCT pendente) está prestes a começar.

Resumo

A hipotensão intraoperatória e pós-operatória está associada a lesões miocárdicas e renais. As associações são relatadas de modo consistente a partir de várias populações usando vários limiares e métodos analíticos, sendo persistentes após o ajuste para fatores de linha de base conhecidos. (As associações com fatores de linha de base são muito mais fortes do que para hipotensão, mas a hipotensão difere por ser modificável.) Associações entre hipotensão e delírio também são relatadas, mas as evidências ainda são fracas.

Atualmente, há poucos dados randomizados para caracterizar até que ponto as associações observadas podem ser causais. Ensaios clínicos de grande porte estão em andamento, mas os resultados não estarão disponíveis por algum tempo ainda. A questão, então, é como controlar a pressão arterial enquanto isso.

Dois fatores merecem consideração especial. O primeiro é: qual a probabilidade de haver uma relação causal entre hipotensão e lesão de órgão? Certamente, muitas das associações observadas resultam de fatores de confusão não observados ou são preditivas em vez de modificáveis. Mas também parece provável que pelo menos uma parte dessas associações seja causal e, portanto, passível de intervenção. O segundo fator a considerar é: quão difícil é manter a pressão arterial média intraoperatória acima de 65 mmHg ou algum limiar semelhante? Em geral, não é difícil (ou caro) manter a pressão arterial intraoperatória bem acima do limiar de dano aparente. Em muitos casos, basta moderar a administração de anestésicos e controlar os fluidos de maneira hábil. Em outros, serão necessários vasopressores em doses baixas ou moderadas. Não há evidências convincentes de que a administração de vasopressores em baixas doses seja prejudicial. A prevenção da hipotensão pós-operatória é muito mais desafiadora, mas uma abordagem útil é adiar o reinício dos medicamentos anti-hipertensivos crônicos até que seja absolutamente necessário.

A pressão arterial, especificamente a prevenção da hipotensão, é um fator modificável que pode reduzir as complicações cardiovasculares. Enquanto se aguardam os resultados de ensaios clínicos robustos, esforços razoáveis para evitar hipotensão perioperatória parecem prudentes.

 

Daniel I. Sessler, MD, é professor e presidente da Michael Cudahy, Departamento de pesquisa de resultados, Instituto de anestesiologia, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, EUA.


O autor é consultor da Edwards Lifesciences (Irvine, CA) e atua em conselhos consultivos, tendo participação acionária na Sensifree (Cupertino, CA) e na Perceptive Medical (Newport Beach, CA).


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