Introdução

A anemia é uma doença frequentemente encontrada na maternidade. Juntamente com o potencial de perda maciça de sangue no período periparto, o manejo da anemia materna é fundamental para manter as mães e seus bebês seguros. A anemia pré-parto foi associada a resultados maternos e neonatais adversos, incluindo trabalho de parto prematuro, aborto espontâneo, restrição de crescimento, cesariana e infecção intrauterina.^1,2 A anemia pós-parto foi associada a depressão, fadiga e cognição prejudicada.³

A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia no período periparto. As terapias de reposição de ferro foram amplamente estudadas e com frequência demonstraram melhorar os índices hematológicos,⁴ mas até o momento nenhum estudo demonstrou melhora consistente nos desfechos clínicos maternos ou neonatais. Isso exige que façamos a pergunta: como podemos fazer diferença significativa no tratamento e no manejo da anemia materna para melhorar os resultados clínicos? Como podemos, como anestesiologistas, formar parceria com nossos colegas obstetras para diminuir o impacto da anemia no parto? Aqui, destacamos nossa compreensão atual da anemia materna, seu tratamento, estratégias de manejo e futuras áreas de pesquisa.

Aproveitamento do período perioperatório

Os anestesiologistas estão bem equipados para preparar os pacientes para cirurgias eletivas com grande perda de sangue, e as diretrizes da sociedade estabelecem recomendações para o tratamento da anemia em todo o espectro perioperatório.⁵ Ainda assim, poucas dessas recomendações fazem referência específica à população de gestantes. A consulta pré-parto com um anestesiologista costuma ser realizada para doenças hematológicas, como trombocitopenia ou coagulopatias hereditárias, mas raramente para anemia. Quando uma parturiente anêmica chega aos cuidados de um anestesiologista, o período para tratamento costuma já estar encerrado. Forjar parcerias entre obstetras, hematologistas e anestesiologista pode ajudar a abordar o diagnóstico oportuno e o manejo da anemia ferropriva materna.

Escopo do problema

A anemia é uma das doenças mais comuns na gravidez, afetando quase uma em cada três gestantes em todo o mundo.⁶ A incidência e o grau de anemia ferropriva variam significativamente ao longo do curso da gravidez e de acordo com a população, refletindo a interação complexa de deficiências nutricionais pré-existentes e homeostase do ferro durante a gravidez. Por exemplo, em países de baixa e média renda, a anemia ferropriva pode afetar até metade das gestações, independentemente da idade gestacional.^7,8 Mesmo no mundo desenvolvido, existem disparidades raciais significativas: em um estudo, as mulheres afro-americanas tiveram mais de três vezes a taxa de anemia ferropriva do que as mulheres brancas não hispânicas.⁹ A conexão entre anemia ferropriva e desfechos ruins na gravidez não é difícil de imaginar: aumentos no choque hemorrágico, insuficiência cardiovascular, transfusão periparto e taxas mais altas de infecção acompanham a anemia materna.^10-12 Além disso, pesquisas emergentes estão começando a mostrar que a anemia ferropriva periparto afeta não apenas a mãe, mas também o feto. Um estudo de coorte recente de grande porte, com mais de meio milhão de crianças, demonstrou uma associação entre anemia materna e transtornos do neurodesenvolvimento.¹³ Essas descobertas demonstram a importância do manejo desse problema de saúde comum.

Tratamento da anemia ferropriva

A base do tratamento da anemia ferropriva na gravidez é a suplementação oral de ferro. Os suplementos orais de ferro são baratos, prontamente disponíveis, têm requisitos simples de armazenamento e têm um histórico de segurança estabelecido. No entanto, a suplementação oral de ferro costuma ser limitada por efeitos colaterais gastrointestinais, como náusea, dispepsia ou constipação, que podem ocorrer em mais da metade dos pacientes.¹⁴ Estudos que se concentraram em melhorias nos parâmetros hematológicos maternos (p. ex., hemoglobina, ferritina) encontraram melhorias modestas nesses valores com a suplementação oral de ferro.⁴ No entanto, os estudos não conseguiram demonstrar melhora consistente em outros resultados maternos ou fetais, como diminuição da necessidade de transfusão, melhora na recuperação ou maior peso ao nascer.

As razões para isso podem ser diversas. O diagnóstico de anemia ferropriva pode ser atrasado na gestação: um hemograma completo inicial em uma consulta de primeiro trimestre mostrando anemia pode não ser seguido até que os exames dos níveis de ferro possam ser realizados em uma consulta subsequente, que pode ocorrer um ou dois meses depois. A intervenção mais precoce tem plausibilidade clínica para ter um impacto maior nos desfechos maternos e fetais. Além disso, os estudos nesta área têm sido geralmente menores e carecem de metodologia consistente.¹⁵ Estudos adicionais em grande escala com protocolos de tratamento consistentes podem ajudar a estabelecer um benefício clínico para o tratamento precoce da deficiência de ferro materna.

Segurança do ferro intravenoso

O ferro intravenoso surgiu como uma terapia alternativa para mulheres com anemia ferropriva que são intolerantes à suplementação oral, têm uma resposta insuficiente, exigem correção rápida da deficiência ou que apresentam distúrbios de má absorção. Com o advento de novas formulações de ferro não dextrano e de ferro-dextrano de peso molecular mais baixo, as preocupações sobre anafilaxia com formulações de ferro parenteral mais antigas deram lugar a um registro de segurança estabelecido na gestação.¹⁵ As reações adversas ocorrem com menos frequência do que com a suplementação oral de ferro e tendem a ser menores (como manchas na pele, broncoespasmo transitório).¹⁶ No entanto, por serem formulações parenterais, elas exigem pelo menos uma consulta clínica e são substancialmente mais caras do que a suplementação oral. Além disso, não existem diretrizes sobre se o monitoramento da frequência cardíaca fetal deve ocorrer durante a infusão desses compostos, e poucos estudos que analisaram esses medicamentos em mulheres mencionam o monitoramento da frequência cardíaca fetal.¹⁷ Um único estudo de caso descreve bradicardia fetal grave durante a infusão de um produto de ferro intravenoso (derisomaltose férrica), necessitando de parto cesáreo de emergência.¹⁸ Embora vários estudos tenham estabelecido a segurança desses compostos, mais trabalhos precisam ser feitos para estabelecer protocolos que garantam a segurança materna e fetal durante sua administração.

Nossa função

O teste de reflexo de ferro, desenvolvido na clínica pré-anestésica,¹⁹ pode ser usado por obstetras para ajudar a diagnosticar e tratar a anemia ferropriva no início da gestação. Os obstetras podem encaminhar as pacientes que necessitam de ferro IV para clínicas de anemia perioperatória, onde existe monitoramento e infraestrutura clínica atualmente. Reduções promissoras das transfusões perioperatórias foram observadas com o tratamento de prazo ultracurto de pacientes anêmicos de cirurgia cardíaca.²⁰ Adaptar esses tratamentos para gestantes pode ajudar a limitar as consequências periparto da anemia. Várias instituições começaram a tratar mulheres em clínicas de anemia perioperatória, o que apresenta oportunidades adicionais para pesquisas clínicas para avaliar a eficácia desse modo de tratamento.

O tratamento da anemia pré-natal nem sempre é bem-sucedido, e pode ocorrer hemorragia inesperadamente no ambiente periparto, mesmo em pacientes sem anemia pré-existente. Isso exige que os anestesiologistas e obstetras tomem decisões colaborativas sobre quando é apropriado transfundir uma paciente periparto. Em grandes estudos com pacientes não obstétricos, não houve benefícios (e um aumento nos danos) associados a uma estratégia de transfusão liberal.²¹ Achados semelhantes foram observados em pacientes no periparto.²² Isso levou a American Society of Anesthesiologists e a American Association of Blood Banks a emitir recomendações em favor de estratégias conservadoras de transfusão de sangue (isto é, limiar de transfusão de Hb < 7 vs. < 10).^23,24 No entanto, há limites para abordagens baseadas em limiares para transfusão. A hemorragia pós-parto costuma ocorrer rapidamente e requer um anestesiologista para avaliar os benefícios da transfusão (ou seja, melhora da perfusão do tecido) em relação aos riscos potenciais (como infecção, TACO, TRALI). Outras estratégias perioperatórias, como o uso de salvamento sanguíneo²⁵ e terapia antifibrinolítica,²⁶ têm o potencial de diminuir ainda mais a taxa de transfusão periparto.

Combinar essas estratégias em programas abrangentes do manejo sanguíneo dos pacientes pode ajudar as instituições a protocolar o tratamento da anemia no início da gravidez, o que pode reduzir o número de transfusões de sangue desnecessárias. Um desses programas incluiu fluxogramas clínicos para diagnóstico, materiais educacionais, protocolos laboratoriais e prescrições de ferro padronizadas (Figura 1).²⁷ Após a implementação, a taxa de teste de ferritina aumentou dez vezes e o número de transfusões caiu 50%. Programas semelhantes demonstraram uma diminuição nas taxas de anemia na admissão e uma redução na taxa de transfusão.^28,29 Esses e outros programas podem finalmente ajudar os profissionais de saúde a perceber o potencial do tratamento pré-natal para deficiência de ferro para melhorar os desfechos maternos e fetais.

Anemia pós-parto

Embora relativamente pouco estudada, a anemia pós-parto está ligada a uma série de desfechos maternos adversos, incluindo fadiga, depressão e cognição prejudicada. Não deve ser surpresa que a anemia pré-natal e a hemorragia pós-parto sejam preditores significativos de anemia pós-parto.³⁰ Além disso, ao contrário da anemia ferropriva pré-parto, a anemia ferropriva pós-parto geralmente ocorre de repente, com uma perda significativa de estoques de ferro no parto ou próximo ao parto. O tratamento da anemia ferropriva pós-parto com ferro oral está sujeito às mesmas questões de complacência e tolerância da terapia pré-parto. Por causa disso, a terapia com ferro intravenoso está emergindo como uma terapia de primeira linha para restaurar rapidamente a perda de ferro no parto, já tendo demonstrado provocar um aumento mais rápido e significativo da hemoglobina quando comparada à terapia oral com ferro.³

A administração de ferro intravenoso pode ajudar a evitar parte da morbidade associada à transfusão de sangue, dadas as evidências de que parte das transfusões pós-parto de concentrado de hemácias pode ser inadequada.^31,32 Nomeadamente, um estudo recente de equivalência com mais de 500 mulheres com anemia pós-parto não sintomática foram randomizados para transfusão de hemácias ou não intervenção.²² Esse estudo sugeriu escores de fadiga apenas ligeiramente mais baixos em mulheres que receberam transfusão. No futuro, a comparação direta da transfusão e do tratamento com ferro intravenoso pode ajudar a determinar o tratamento ideal para mulheres com anemia ferropriva pós-parto, reduzindo as transfusões de sangue desnecessárias.

Conclusão

A anemia ferropriva periparto continua sendo um problema comum e significativo, associado a uma variedade de resultados clínicos prejudiciais para as mulheres e seus bebês. No entanto, a suplementação de ferro não demonstrou melhorar consistentemente esses resultados. As oportunidades de colaboração entre anestesiologistas, obstetras e hematologistas são muitas, e o aproveitamento das ferramentas da unidade perioperatória pode fornecer caminhos para melhorar os desfechos clínicos maternos e fetais. Nesse ínterim, o conhecimento das questões de segurança relacionadas às consequências e ao tratamento da anemia ferropriva periparto é fundamental para os anestesiologistas responsáveis pelo cuidado dessas pacientes.

 

Jack M. Peace, MD, é professor assistente na Temple University.

Jennifer Banayan, MD, é professora associada no Departamento de anestesiologia da Northwestern University Feinberg School of Medicine.

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Jack Peace, MD, não apresenta conflitos de interesse. Jennifer Banayan, MD, é editora associada do Boletim da APSF.

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