O artigo discute os avanços da máscara laríngea (ML) e seus usos rotineiros e não rotineiros. Analisa o risco de aspiração com a ML em comparação com o tubo endotraqueal. Também analisa se a ventilação mecânica é segura com a nova geração de MLs.
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Introdução
A máscara laríngea (ML) foi inventada em 1983 por Archie Brain, MD, como um dispositivo de via aérea alternativo à máscara facial e ao tubo endotraqueal (TET).1 Desde o estabelecimento da ML clássica, o dispositivo passou por vários aprimoramentos e modificações (Tabela 1). A ML pode fornecer uma melhor qualidade de ventilação em comparação a uma máscara isolada e com menos instrumentação para as vias aéreas do que a intubação traqueal.2 As vantagens da ML incluem a facilidade de uso e menos lesões aos tecidos das vias aéreas do que os TETs, embora possa haver trauma do uso forçado da ML.3-6 Com a ML, há menos distúrbios hemodinâmicos e complicações pós-operatórias do que com um TET.2 A ML tem sido amplamente utilizada em cirurgias que exigem anestesia geral e como dispositivo de resgate de vias aéreas difíceis.7 No algoritmo de via aérea difícil atualizado, desenvolvido pela American Society of Anesthesiologists, a ML é um aparelho prioritário para o acesso não invasivo de emergência às vias aéreas.7 Muitas investigações clínicas e muitas pesquisas demonstraram que a ML é um dispositivo seguro e confiável para vias aéreas.2,6,8,9 No entanto, o debate continua em relação ao uso não padronizado da ML em ambientes clínicos, incluindo ventilação com pressão positiva (VPP) e relaxantes musculares, em cirurgia laparoscópica e em pacientes obesos (Tabela 2). As preocupações com relação ao uso da ML podem ser categorizadas da seguinte forma: (1) vedação inadequada da ML devido ao mau posicionamento; (2) lesões das vias aéreas que variam de desconforto na garganta a danos permanentes aos tecidos; (3) risco de aspiração; (4) segurança da ventilação mecânica em oposição à ventilação espontânea; e (5) segurança em pacientes obesos. Os usos não rotineiros da ML e possíveis problemas de segurança serão discutidos nesta revisão.
Tabela 1: Evolução da máscara laríngea (ML)1, 6, *
Tabela 2. Resumo dos usos não padrão da máscara laríngea (ML)
Colocação da ML e seleção de tamanho
A ML pode ser facilmente colocada após a indução da anestesia geral, com ou sem um relaxante muscular.10 Em um estudo de Hemmerling et al., a taxa de sucesso da primeira tentativa de inserção foi de 92% com o uso de relaxante muscular versus 89% sem relaxante muscular.10 Se o tamanho da ML selecionada for muito pequeno, ela pode não criar uma vedação adequada, levando a vazamentos, o que pode resultar em ventilação insuficiente.11 Se o dispositivo for muito grande, isso pode levar a uma adaptabilidade reduzida, resultando também em uma vedação deficiente ou vazamento. Isso também pode resultar em tecido mole, lesão do nervo lingual ou até mesmo dano à faringe se for colocado com força. MLs de tamanho 4 e 5 são apropriados para a maioria dos homens e mulheres adultos médios, respectivamente. Em um estudo de Asai et al., os vazamentos foram reduzidos com a colocação de MLs de tamanho maior em homens e mulheres.11 Volumes mínimos de insuflação foram usados para criar uma vedação adequada, resultando em menor pressão medida na faringe.11 Brimacombe et al. investigaram queixas faringolaríngeas em 300 pacientes comparando o uso de ML com baixos volumes de manguito e ML com altos volumes de manguito e encontraram uma maior incidência de dor de garganta e disfagia no último grupo.3 Em um estudo prospectivo com 5.264 pacientes, Higgins et al. descobriram que a incidência de dor de garganta com TET versus ML foi de 45,4% e 17,5% dos pacientes, respectivamente.4 Embora a incidência de dor de garganta possa ser maior com TETs em comparação com MLs, o tamanho inadequado da ML e altas pressões do manguito também podem contribuir para complicações faringolaríngeas significativas; portanto deve-se dar mais importância à minimização do volume intramanguito.4-6,11 Em uma revisão da Cochrane, Mathew et al. reuniram 15 ensaios clínicos randomizados com 2.242 pacientes para avaliar se era melhor remover a ML sob anestesia profunda ou quando os pacientes estão acordados. A revisão concluiu que não havia evidências de alta qualidade suficientes para determinar se um método era superior ao outro.12
Risco de aspiração com ML
Uma preocupação frequente em relação ao uso de ML é o risco de aspiração, principalmente quando VPP é aplicada. As contraindicações mais comuns para a colocação de ML incluem pacientes com risco de aspiração, como durante a gravidez, trauma, gastroparesia pré-existente, obstrução intestinal ou cirurgia de emergência em pacientes sem jejum. A Tabela 3 fornece uma visão geral das contraindicações absolutas e relativas à ML. Em pacientes em jejum adequado, vários estudos identificaram o risco de aspiração com uma ML como extremamente baixo.8,9 Brimacombe et al. relataram que a incidência de aspiração pulmonar com uma ML é de 2 em cada 10.000 em comparação com 1,7 em cada 10.000 para um TET e máscara facial, em uma coorte de pacientes semelhante.9 Em um estudo realizado por Bernardini e Natalini com 65.712 procedimentos cirúrgicos, incluindo 2.517 cirurgias laparoscópicas e cirurgias abdominais de grande porte, não houve diferença significativa na taxa de aspiração para a ML clássica em comparação com um TET em uso de VPP.8 Em uma metanálise, Park et al. compararam MLs de segunda geração com TETs em 1.433 pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica e não encontraram nenhuma diferença na pressão de vazamento orofaríngeo, insuflação gástrica ou aspiração.6 A falta de diferença na pressão de vazamento orofaríngeo sugere um grau de proteção das vias aéreas e ventilação mecânica suficiente, mesmo contra um abdome insuflado.6 As MLs têm sido bem-sucedidas em procedimentos laparoscópicos, mas é necessário cuidado com o uso. Dispositivos de segunda geração podem ser mais apropriados para cirurgia laparoscópica com maior pressão de vedação orofaríngea e porta de sucção gástrica.6
Tabela 3. Contraindicações absolutas e relativas para ML8,9,13,14
Algumas MLs de segunda geração contêm um canal gástrico para a colocação de uma sonda orogástrica para evitar aspiração (Tabela 1). Em um grande estudo observacional, 700 pacientes em jejum apropriado foram submetidas à anestesia geral para cesariana com a ML Supreme™.15 Não foram relatados casos de aspiração com a ML Supreme™ com colocação de sonda orogástrica pela porta gástrica.15
Foi sugerido que a pressão inspiratória positiva maior que 15 cmH2O leva à incompetência do esfíncter esofágico inferior e resulta na insuflação de ar no estômago com potencial para aspiração.16 Devitt et al. avaliaram as frações de vazamento, medidas subtraindo o volume expiratório do volume inspiratório dividido pelo volume inspiratório. Eles também avaliaram a insuflação gástrica comparando as MLs clássicas versus intubação endotraqueal padrão em várias pressões inspiratórias. A fração de vazamento aumentou com o aumento da pressão positiva fornecida através da ML e permaneceu baixa e inalterada nos TETs. Com uma pressão inspirada de 15 cmH2O, a insuflação gástrica com o uso de ML foi de 2,1%, enquanto que, com uma pressão de 30 cm H2O, foi de 35,4%.17 Em uma revisão da Cochrane comparando a ML ProSeal™, uma segunda geração de ML com uma porta de sucção gástrica e um manguito posterior para uma vedação aprimorada, com a ML clássica com VPP, Qamarul Hoda et al. concluíram que não houve diferença significativa nas taxas de regurgitação.18 Tanto as gerações mais antigas quanto as mais novas da ML foram usadas com sucesso sem sinais clínicos de aspiração quando as pressões inspiratórias foram limitadas a 15 cmH2O ou menos.17,18
Ventilação espontânea vs. ventilação mecânica
Um benefício do uso da ML é que ela é menos estimulante para o paciente do que um TET; portanto frequentemente menos anestesia é necessário.19 Devido ao aumento do conforto com o uso e ao desenvolvimento de uma nova geração de dispositivos, as MLs são rotineiramente usadas com segurança com ventilação mecânica.18,20-24 Radke et al. avaliaram a redistribuição da ventilação por meio da tomografia de impedância elétrica em pacientes submetidos à anestesia geral com ML.22 Eles não observaram redistribuição da ventilação com os pacientes respirando espontaneamente, e encontraram redistribuição ventral tanto na ventilação controlada por pressão (VCP) quanto na ventilação com pressão de suporte (VPS).22 As consequências da distribuição ventral da ventilação incluem aumento do espaço morto e atelectasia.21,24 O uso de ventilação controlada por volume (VCV) com uma ML resulta em menor complacência e maiores pressões inspiratórias de pico em comparação com VCP. A VCP, um modo alternativo de ventilação, limita a pressão inspirada para manter um volume corrente definido.22 O dióxido de carbono final expirado foi maior, os volumes correntes foram menores e a saturação de oxigênio foi menor em pacientes submetidos à respiração espontânea (RE) em comparação com os modos VCP, VCV e VPS.21,23 Brimacombe e Keller encontraram melhora na oxigenação e ventilação com a ML com o uso de VPS em comparação com a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).21
Não houve diferença na insuflação gástrica, vias aéreas ou complicações cardiovasculares, nem problemas de ventilação dos pacientes em um estudo de Keller et al. comparando ventilação espontânea com VPP.24,25 Em uma revisão da Cochrane, a ML clássica foi comparada à ML ProSeal™ submetida a VPP.18 A ML ProSeal™ teve uma vedação melhor, sugerindo que pode ser mais adequado para VPP; no entanto, em geral, a qualidade das evidências foi baixa.18 Em um ensaio controlado randomizado, Capdevila et al. examinaram vários modos de ventilação, VCV, VPS e RE, no tempo de despertar e ventilação intraoperatória.23 O tempo para a remoção da ML clássica foi prolongado em pacientes submetidos a VCV em comparação com VPS ou RE.23
Obesidade e a ML
Outra área de controvérsia é o uso de ML em pacientes obesos. As mudanças fisiológicas observadas em pacientes obesos os tornam uma população desafiadora, incluindo um padrão pulmonar restritivo devido ao conteúdo abdominal que limita o movimento do diafragma e produz menos complacência respiratória.20 A insuflação durante procedimentos laparoscópicos pode prejudicar ainda mais a complacência pulmonar e dificultar a ventilação.20 Cheong et al. descobriram que em pacientes com índice de massa corporal (IMC) acima de 30, havia um risco 2,5 vezes maior de ter problemas ventilatórios.26 Zoremba et al. avaliaram a função pulmonar pós-operatória e as saturações em pacientes obesos (IMC 30 a 35) submetidos a pequenas cirurgias periféricas com a ML ProSeal™ vs. TET27 e descobriram que a ventilação era adequada em ambos os grupos, enquanto as complicações pulmonares pós-operatórias diminuíram no grupo com ML.27 Keller et al. mostraram que o a ML ProSeal™ foi temporariamente eficaz na ventilação de pacientes obesos com IMC > 35 antes da intubação.28 Embora MLs de segunda geração tenham sido usadas em pacientes obesos, mais estudos devem ser feitos para investigar a segurança do uso de ML em pacientes obesos.
Resumo
O design da ML evoluiu e o uso clínico se expandiu significativamente nas últimas décadas. Evidências sugerem que o uso de ML é seguro com ventilação mecânica em pacientes em jejum adequado, ao mesmo tempo que minimiza as pressões inspiratórias aplicadas. Os dispositivos de segunda geração podem minimizar o vazamento e limitar a insuflação gástrica em comparação com as MLs de primeira geração. Relaxante muscular pode ser considerado e demonstrou facilitar a inserção da ML e a ventilação mecânica. O uso de ML em pacientes obesos permanece controverso. Estudos têm demonstrado ventilação bem-sucedida em pacientes obesos com IMC abaixo de 30. No entanto, em pacientes com IMC mais elevados, a ventilação pode ser prejudicada devido a alterações fisiológicas da obesidade. A ML deve ser sempre considerada um dispositivo de resgate para ventilação ou intubação difícil, independentemente do tamanho do paciente. As indicações apropriadas da ML continuam a ser debatidas. É importante reconhecer as possíveis complicações e contraindicações relativas à ML e ajustar um algoritmo clínico, que otimizaria o uso da ML no manejo das vias aéreas.
Shauna Schwartz, DO, é bolsista de anestesia cardiotorácica do Departamento de Anestesiologia da University of Florida College of Medicine, Gainesville, FL, EUA.
Yong G. Peng, MD, PhD, é professor de anestesiologia e chefe da Divisão de anestesia cardiotorácica do Departamento de anestesiologia e professor associado de Cirurgia da University of Florida College of Medicine, Gainesville, FL, EUA.
Os autores não apresentam conflitos de interesse.
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