Volume 2, No. 2 • Octubre de 2019   Issue PDF

VENTAJAS Y DESVENTAJAS: El uso de la epidural para el trabajo de parto en las cesáreas – DESVENTAJA: Retiro del catéter epidural y practicar una espinal

Unyime Ituk, MBBS, FCARCSI

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VENTAJA: Administración de la epidural para la anestesia quirúrgica

Anestesia espinalLa cesárea (PC) es dolorosa para las pacientes y es una de las principales causas de demandas en la anestesia obstétrica.1 Es esencial que la parturienta se sienta lo más cómoda posible cuando se le administra anestesia para la PC.2,3 Con frecuencia, en el caso de las mujeres que requieren una PC con catéter epidural in situ para trabajos de parto, la anestesia quirúrgica se inicia administrando un bolo de anestesia local (AL) a través del catéter. Muchas veces, se dice que la posibilidad de convertir una epidural para trabajos de parto en anestesia quirúrgica para una PC es un beneficio de la analgesia epidural para trabajos de parto. Sin embargo, este método para una cirugía no siempre tiene éxito y puede ocasionar que la mujer sienta dolor y ansiedad.

El porcentaje de fracaso informado de la conversión epidural varía entre el 0 % y el 21 %.4-8 La frecuencia variable puede reflejar una interpretación incongruente. Por ejemplo, un porcentaje bajo de fracaso informado de la conversión epidural podría excluir a las pacientes que reciben ventilación espontánea y medicamentos intravenosos complementarios significativos (p. ej., opioides, propofol o ketamine [ketamina]). Estos medicamentos, por lo general, se administran durante la PC para evitar el uso de la anestesia endotraqueal general cuando la anestesia epidural no es apropiada. Por lo tanto, en sentido realista, esta práctica se debería considerar un fracaso de la conversión epidural. Observamos que el uso de medicamentos intravenosos conlleva problemas de riesgo de aspiración, un manejo subóptimo del dolor y una poca satisfacción de la madre.

El fracaso de la conversión epidural se relacionó con varios factores (tabla 1).9 Sin embargo, es bastante desconcertante la persistente inclinación por intentar convertir la analgesia epidural para trabajos de parto en anestesia en mujeres que requieren una PC.10 Se podría justificar la estratificación de las pacientes en las que es más probable que fracase la conversión epidural teniendo en cuenta la anestesia espinal como alternativa.

Tabla 1: Factores relacionados con el fracaso de la conversión epidural

Dolor irruptivo/cantidad de bolos
Duración de más de 12 horas desde el comienzo de la analgesia epidural
Comienzo de la anestesia con una técnica basada únicamente en la epidural en comparación con la epidural espinal combinada
Estatura de la madre superior a 167 cm
Urgencia de la cesárea

Un estudio reciente comparó a las pacientes que recibieron anestesia epidural con aquellas a quienes se les retiró el catéter epidural y después se les administró anestesia espinal en una PC. La comodidad de las madres durante la PC fue superior en el grupo de anestesia espinal en comparación con el grupo de anestesia epidural.11 Las principales limitaciones de este estudio son que se reclutó solo a pacientes con una clasificación de urgencia de PC de categoría 3 (requieren un parto prematuro, pero la madre o el feto no están en riesgo) y que no se informó el tiempo que se necesitó para iniciar la anestesia espinal. En dos estudios observacionales, las pacientes que recibieron anestesia espinal en vez de una conversión de una epidural para trabajos de parto informaron que la anestesia tenía mejor calidad con un perfil de efectos adversos similar al de las pacientes que recibieron anestesia espinal sin el uso previo de un catéter epidural.12,13

Aunque es posible que la anestesia espinal tenga una calidad superior a la de la anestesia epidural,14 el mayor riesgo informado de la anestesia alta o total cuando se inyectó previamente una epidural para el trabajo de parto es una posible desventaja para su uso en una PC intraparto.9 No obstante, la mayoría de los casos informados de anestesia espinal alta o total ocurrieron cuando se administró anestesia espinal después del fracaso de la conversión epidural y la paciente había recibido dosis en bolo de AL epidural.9 En el contexto de una PC urgente o de emergencia, la dosificación rápida de un catéter epidural permanente podría lograr el efecto de la anestesia con mayor rapidez que si se administrara un nuevo anestésico espinal. En un estudio de una PC de emergencia simulada, el tiempo promedio de la anestesia espinal administrada por profesionales expertos de la anestesia obstétrica fue de solo 2 minutos en comparación con 1 minuto y 58 segundos en la anestesia general.14 Kinsella y otros propusieron el concepto de “anestesia espinal de secuencia rápida” en una serie de casos de PC de categoría 1 (emergencia) en los que el rango de tiempo promedio para preparar y administrar un anestésico espinal fue de 2 (2–3 [1–7]) minutos, y el tiempo para completar una anestesia quirúrgica satisfactoria fue de 4 (3–5 [2–7]) minutos.15

En conclusión, la conversión de la analgesia epidural para trabajos de parto en anestesia quirúrgica epidural se relaciona con un porcentaje de fracaso variable y potencialmente elevado. El éxito de la conversión se ve afectado por varios factores que no siempre pueden prevenirse. Por lo tanto, la anestesia espinal se debería considerar una técnica anestésica alternativa razonable para la PC intraparto, incluso para las mujeres que tienen un catéter epidural permanente para trabajos de parto.

 

El Dr. Ituk es jefe de Anestesia Obstétrica del Departamento de Anestesia de la Facultad de Medicina Carver, University of Iowa, Iowa, IA.

El autor no tiene conflictos de intereses para revelar.

Referencias

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