VENTAJAS Y DESVENTAJAS: El uso de la epidural para el trabajo de parto en las cesáreas – VENTAJA: Administración de la epidural para la anestesia quirúrgica

Michael Block, MD

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EpiduralEs posible que las pacientes en trabajo de parto que requieran una cesárea (PC) intraparto tengan un catéter epidural permanente cuando las atiendan los profesionales de la anestesia del equipo de trabajo de parto y parto (Labor and Delivery, L&D). En estos casos el factor principal que se debe tener en cuenta es administrar una dosis de epidural para lograr la anestesia quirúrgica. La anestesia quirúrgica y la analgesia posoperatoria se pueden lograr de manera efectiva con un catéter epidural in-situ, aunque se debe tener en cuenta que podría haber un nivel incompleto o unilateral de anestesia.1

El uso de un catéter epidural permite una dosificación rápida pero también controlada de los medicamentos anestésicos para lograr la anestesia quirúrgica. Por ejemplo, la administración de anestésicos locales (p. ej., lidocaine [lidocaína] al 2 % con epinephrine [epinefrina] y bicarbonato de sodio, o 2-chloroprocaine [2-cloroprocaína] al 3 %) combinados con un opioide lipofílico (p. ej., fentanyl [fentanilo] o hydromorphone [hidromorfona]) por lo general permiten un rápido efecto de la anestesia quirúrgica.2 En circunstancias clínicas en las que se requiere evitar un bloqueo simpático abrupto (p. ej., volumen reducido, reserva cardíaca limitada), la dosificación gradual de la anestesia con un catéter epidural es una ventaja clave en comparación con el uso de anestesia espinal.

En caso de que la cesárea supere la duración de la dosis epidural aplicada inicialmente, el nivel de anestesia se puede mantener o aumentar si se administran más anestésicos locales a través del catéter epidural. Algunos posibles ejemplos son una cesárea en la que el tiempo quirúrgico se extiende debido a adherencias, obesidad mórbida o anomalías de la placenta.3 En el caso de complicaciones imprevistas, como una hemorragia posparto que requiere volver al quirófano para volver a hacer un examen o hacer una histerectomía, conservar el catéter epidural permite volver a administrar una dosis de la anestesia epidural; por lo tanto, de esta manera es posible evitar la anestesia general y los riesgos que conlleva.4 Un beneficio adicional de conservar dicho catéter después de una cirugía es la capacidad de administrar la analgesia necesaria mediante analgesia epidural controlada por el paciente con una solución diluida de anestésicos y opioides locales.

Uno de los desafíos conocidos de usar un catéter epidural permanente en las cesáreas es la incapacidad para lograr el nivel adecuado de anestesia.5 Sin embargo, algunas medidas durante la colocación del catéter epidural pueden maximizar el éxito para pasar del uso de la analgesia a la anestesia quirúrgica. Por ejemplo, el uso de una dosis combinada epidural espinal o una epidural con punción dural puede aumentar la fiabilidad de la colocación del catéter epidural y mejorar la efectividad de los medicamentos que se administran a través de una epidural.6

El manejo efectivo de la analgesia mediante el bloqueo epidural en los trabajos de parto depende de una comunicación y coordinación eficiente de la atención entre los profesionales de anestesia y obstetricia. Debido a que el tiempo que dura catéter epidural durante trabajos de parto puede ser prolonagdo, es importante que se comunique con rapidez si la analgesia es inadecuada para que se puedan tomar las medidas necesarias (inyección en bolo, ajuste o reemplazo del catéter).7,8 Asegurarse de que el catéter epidural funcione durante el trabajo de parto puede disminuir la necesidad de hacer un bloqueo neuroaxial adicional o pasar a usar anestesia general, en especial cuando se trata de una cesárea urgente o emergente.

Por último, la administración de anestesia espinal para una cesárea después del uso de un catéter epidural conlleva el riesgo de un bloqueo espinal alto o total dado que se desconoce la cantidad de medicamentos que se administraron en el espacio neuroaxial.1 Además, el uso de la anestesia general en vez de la dosificación a través de un catéter epidural permanente presenta riesgos adicionales relacionados con el manejo de las vía aéreas y la exposición de la madre y el bebé a los anestésicos generales.

Cuando se presenta una paciente en trabajo de parto que está recibiendo analgesia epidural para someterse a una cesárea, los profesionales de la anestesia deberían usar el catéter epidural para administrar anestesia quirúrgica en vez de descartar el uso de la epidural y proceder con la anestesia espinal o general. Arriba se describen los enfoques que promueven el uso efectivo de anestesia epidural, como la epidural espinal combinada o la epidural con punción dural. Se pueden observar los riesgos adicionales que conlleva administrar anestesia espinal o general en una PC o hacer procedimientos posparto adicionales, como ligadura de trompas, cuando se implementan clínicamente como el enfoque principal.

 

El Dr. Block es director de Anestesiología Obstétrica y director del Programa de residencia del Departamento de Anestesiología de Hackensack University Medical Center, en Hackensack, NJ.


El autor no tiene conflictos de intereses para revelar.


Referencias

  1. Carvalho B. Failed epidural top-up for cesarean delivery for failure to progress in labor: the case against single-shot spinal anesthesia. Int J Obstet Anesth. 2012; 21:357–359.
  2. Aiono-Le Tagaloa L, Butwick AJ, Carvalho B. A survey of perioperative and postoperative anesthetic practices for cesarean delivery. Anesthesiol Res Pract. 2009; 2009: 510642.
  3. Hillyard SG, Bate TE, Corcoran TB, et al. Extending epidural analgesia for emergency caesarean section: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2011;107:668–678.
  4. Butwick AJ, Carvalho B, Danial C, Riley E. Retrospective analysis of anesthetic interventions for obese patients undergoing elective cesarean delivery. J Clin Anesth. 2010; 22:519–526.
  5. Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, et al. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 1979-2002. Obstet Gynecol. 2011; 117:69–74.
  6. Cappiello E, O’Rourke N, Segal S, Tsen LC. A randomized trial of dural puncture epidural technique compared with the standard epidural technique for labor analgesia. Anesth Analg. 2008;107:1646–1651.
  7. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Conversion of epidural labour analgesia to anaesthesia for caesarean section: a prospective study of the incidence and determinants of failure. Br J Anaesth. 2008;102:240–243.
  8. The Joint Commission: Preventing infant death and injury during delivery. Sentinel Event Alert, Issue 30, Jul. 21, 2004. https://www.jointcommission.org/sentinel_event_alert_issue_30_preventing_infant_death_and_injury_during_delivery/ Accessed March 25, 2019.