Alrededor de la fecha de publicación de la carta “No hay errores de lectura relacionados con las jeringas precargadas” en esta publicación,¹ tuvimos un incidente similar en nuestra institución. Se determinó que el uso de las jeringas precargadas tiene muchas ventajas, como la conveniencia, la esterilidad y la seguridad.² En este caso, las jeringas precargadas con epinefrina de 0,1 mg/ml y lidocaína al 2 % se prepararon antes de la inducción anestésica y se pusieron en la parte superior del carro de anestesia (figuras 1A y 1B). Las dos jeringas fueron fabricadas por IMS, Limited en South El Monte, CA. Para hacer la inducción, un residente de anestesia principiante puso las jeringas en la conexión del catéter intravenoso. El residente indicó en voz alta el medicamento que se estaba administrando mientras lo hacía. Señaló que se estaban administrando 100 mg de lidocaína. Poco después de la inducción, el paciente comenzó a presentar progresivamente hipertensión y taquicardia. Cuando el anestesiólogo a cargo observó los medicamentos en la conexión, fue evidente que se habían administrado 0,8 mg de epinefrina en vez de lidocaína. Se administró propofol y esmolol para contrarrestar los efectos de la epinefrina, lo que ocasionó una hipotensión significativa. Se usó una dosis baja de epinefrina y se hicieron algunas compresiones torácicas. El paciente se estabilizó rápidamente y el caso continuó según lo previsto. No hubo cambios en el ECG, y las enzimas cardíacas relacionadas dieron negativo.

Se presentó el caso ante el comité de investigación de calidad del hospital; se determinó que las jeringas, una vez preparadas, se veían muy similares y que la codificación por colores no cumplía los estándares establecidos por la Sociedad Americana de Pruebas y Materiales (American Society for Testing and Materials, ASTM).³ De hecho, la jeringa y la caja de lidocaína tienen una etiqueta rosa que se parece mucho al color violeta que se usa para los vasopresores, según el etiquetado estándar de la ASTM (figura 2). Asimismo, la epinefrina tiene una etiqueta color gris similar al que se usa en los estándares de la ASTM para los anestésicos locales (figura 2). Ningún medicamento tiene una etiqueta circunferencial de color (figura 1).

Como consecuencia de este incidente, se implementaron estas políticas institucionales:

1. Las jeringas de epinefrina no se deben preparar hasta el momento en el que se necesiten.
2. La epinefrina no se debe poner en la parte superior del carro de anestesia.
3. Los residentes principiantes no deben administrar medicamentos durante la inducción.

Esperamos que estas medidas reduzcan el riesgo de cometer errores de medicamentos y que, de esta manera, mejoren la seguridad del paciente.

 

Gage Parr, MD, FASA, es directora de Mejora de la Calidad y profesora auxiliar del Departamento de Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos en George Washington University Hospital, Washington, DC.

Tricia Desvarieux, MD, es profesora auxiliar del Departamento de Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos en George Washington University Hospital, Washington, DC.

Daniel Fisher, MD, es anestesiólogo residente del Departamento de Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos en George Washington University Hospital, Washington, DC.

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Los autores no tienen conflictos de intereses para revelar.

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Referencias

1. Hand W, Cancellaro V. “No Read” Errors related to prefilled syringes. APSF Newsletter. 2018;33: 20–21. https://www.apsf.org/wp-content/uploads/newsletters/2018/june/pdf/APSF201806.pdf Accessed August 19, 2019.
2. Makwana S, Basu B, Makasana Y, et al, Prefilled syringes: an innovation in parenteral packaging. Int J Pharm. 2011;1:200–206.
3. ASTM D4774-11e1. Standard specification for user applied drug labels in anesthesiology. Available at: https://www.astm.org/Standards/D4774.htm Accessed August 8, 2019.