Volume 2, No. 2 • Outubro de 2019   Issue PDF

PRÓS E CONTRAS: Uso da Anestesia Epidural para Cesariana – CONTRA: Remover o Cateter Epidural e Realizar uma Anestesia Espinhal

Unyime Ituk, MBBS, FCARCSI

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Anestesia regionalA dor durante a cesariana é angustiante para a paciente, sendo a principal causa de litígio na anestesia obstétrica1. É essencial que, ao fornecer anestesia para cesariana, a parturiente esteja o mais confortável possível2,3. Em parturientes que necessitam de cesariana com cateter epidural de parto no local, a anestesia cirúrgica é frequentemente iniciada pela administração de um bolus de anestésico local por meio do cateter epidural. A capacidade de converter uma anestesia epidural do trabalho de parto em anestesia cirúrgica para cesariana é frequentemente citada como um benefício da analgesia epidural de trabalho de parto. No entanto, a conversão de uma epidural de trabalho de parto para cirurgia nem sempre é bem-sucedida e pode levar a dor e ansiedade na parturiente.

As taxas de falha de conversão epidural relatadas variam de 0% a 21%4-8. A incidência variável pode refletir uma definição inconsistente. Por exemplo, uma baixa taxa relatada de falha na conversão epidural pode excluir pacientes que mantêm ventilação espontânea enquanto recebem medicações intravenosas importantes (por exemplo, opioides, propofol ou cetamina). Esses medicamentos são comumente administrados durante a cesariana para evitar anestesia endotraqueal geral quando um anestésico epidural é inadequado. Realisticamente, então, essa prática deve ser considerada como falha de conversão epidural. Observamos que o uso de medicamentos sedativos intravenosos confere inconvenientes ao risco de aspiração, controle inferior da dor e baixa satisfação materna.

Vários fatores têm sido associados à falha na conversão epidural (Tabela 1)9. No entanto, a preferência continuada da tentativa de conversão da analgesia epidural de trabalho de parto para anestesia em parturientes que necessitam de cesariana é um tanto desconcertante10. A estratificação de pacientes com maior probabilidade de falha na conversão epidural com a consideração da anestesia espinhal como alternativa pode ser justificada.

Tabela 1: Fatores associados à falha de conversão epidural

Avanço com relação a dor/número de bolus
Duração > 12 horas desde o início da analgesia epidural
Iniciação da analgesia usando uma técnica apenas epidural em comparação com a epidural espinhal combinadas
Altura materna > 167 cm
Urgência do parto cesáreo

Um estudo randomizado recente comparou pacientes que receberam anestesia epidural com aquelas que tiveram um cateter epidural removido e subsequente anestesia espinhal para cesariana. O conforto materno durante a cesariana foi maior no grupo de anestesia espinhal em comparação ao grupo de anestesia epidural11. As principais limitações deste estudo incluíram o recrutamento apenas de pacientes com classificação de urgência de cesariana da categoria 3 (necessitando de parto prematuro, mas sem comprometimento materno ou fetal) e não relatando o tempo necessário para iniciar a anestesia espinhal. Em dois estudos observacionais, as pacientes que receberam anestesia espinhal em vez da conversão de uma epidural de trabalho de parto relataram melhor qualidade da anestesia com um perfil de efeito colateral semelhante às pacientes sob anestesia espinhal sem cateter epidural prévio12,13.

Embora a anestesia espinhal possa fornecer uma qualidade superior de anestesia em comparação à anestesia epidural14, o aumento do risco relatado de anestesia alta ou total no cenário de infusão peridural pré-existente é uma desvantagem potencial de seu uso para cesariana intraparto9. No entanto, a maioria dos relatos de anestesia espinhal alta ou total ocorreu quando uma anestesia espinhal foi realizada depois de falha na conversão epidural e da paciente ter recebido doses em bolus de anestesia local epidural9. No cenário de um cesariana urgente ou emergencial, a dosagem rápida de um cateter epidural de longa permanência pode atingir a anestesia mais rapidamente do que o fornecimento de um novo anestésico espinhal. Em um estudo que simula a cesariana de emergência, o tempo médio para anestesia espinhal por profissionais especialistas em anestesia obstétrica foi de pouco mais de dois minutos em comparação com um minuto e 58 segundos para anestesia geral14. Kinsella e colegas propuseram o conceito de “sequência rápida da coluna vertebral” em uma série de casos de cesariana da categoria 1 (emergencial) na qual o intervalo interquartil mediano do tempo para preparar e executar um anestésico espinhal foi 2 (2–3 [1–7]) min e o tempo para desenvolver uma anestesia cirúrgica satisfatória foi de 4 (3–5 [2–7]) min15.

Conclusão: a conversão da analgesia epidural do trabalho de parto em anestesia cirúrgica peridural está associada a uma taxa de falha variável e potencialmente alta. A conversão bem-sucedida é influenciada por vários fatores que nem sempre podem ser previstos. Portanto, a anestesia espinhal deve ser considerada uma técnica anestésica alternativa razoável para cesariana intraparto, mesmo em mulheres com cateter epidural de parto de longa permanência.

 

O Dr. Ituk é chefe de Anestesia Obstétrica no Departamento de Anestesia do Carver College of Medicine, Universidade de Iowa, Iowa City, IA.

O autor não tem conflitos de interesse para declarar.

Referências

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