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Por décadas, el campo de la epidemiología hospitalaria se ha dedicado al estudio de la transmisión de infecciones en el entorno de la atención médica. Sabemos que el contagio de organismos en los hospitales es el resultado de las interacciones entre pacientes, proveedores de salud y sus entornos. Los organismos (patógenos y no patógenos) colonizan a los pacientes en las vías respiratorias, el tubo digestivo y la piel. Estos organismos contaminan el entorno hospitalario y los equipos médicos.¹

La contaminación ambiental tiene dos consecuencias directas: la contaminación de las manos y la exposición a los próximos pacientes en el mismo lugar. Las manos de los proveedores se contaminan no solo después de tocar a un paciente, sino también después de tocar superficies contaminadas en el entorno del paciente (es decir, la “zona del paciente”).² Los guantes no son confiables en la prevención de dicha contaminación, en tanto se determinó que entre un 13 % y un 29 % de las manos de los proveedores están contaminadas después de quitarse los guantes.^3,4 Los pacientes hospitalizados en habitaciones ocupadas previamente por pacientes colonizados o infectados con Enterococo resistentes a la vancomicina (ERV), Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) o Clostridium difficile tienen mayor riesgo de contagiarse con dichas bacterias que otros pacientes en el hospital.⁵ Estas pruebas apoyan la premisa que la transmisión de organismos entre pacientes ocurre en entornos contaminados. La conclusión que la desinfección adecuada del entorno hospitalario está asociada con una menor transmisión de bacterias resistentes a vatios medicamentos apoya este concepto.⁶ La mayor parte del conocimiento sobre la transmisión cruzada de organismos en el entorno hospitalario viene de estudios sobre pacientes hospitalizados, con menor énfasis en el estudio de los quirófanos. Sin embargo, está demostrado que la contaminación del entorno y de las manos transmite S. aureus, Enterococcus spp. y bacilos Gram negativos en el entorno del quirófano.^7-9 Además, la contaminación de las llaves de tres vías por organismos presentes en los pacientes, los equipos y las manos de los proveedores se ha vinculado con la transmisión intraoperatoria.^10-12

Desde la perspectiva del epidemiólogo hospitalario, los espacios perioperatorios y, específicamente, los quirófanos, donde los tres componentes necesarios para la transmisión (pacientes, entorno y proveedores de atención médica) están presentes (figura 1), configuran una situación ideal para la contaminación cruzada de organismos. Los quirófanos reciben a varios pacientes por día, con numerosas oportunidades de transmisión ambiental. En el espacio reducido de los quirófanos, los profesionales de atención médica tocan pacientes, dispositivos (p. ej., el conector de la vía intravenosa), superficies del entorno y un sinnúmero de equipos de manera frecuente.¹³ Además, la desinfección del entorno y de los equipos en el quirófano puede ser insuficiente.¹⁴

La contaminación de las superficies del quirófano está demostrada mediante cultivos ambientales¹⁵ y el uso de marcadores fluorescentes.^14,16,17 Estos marcadores visibles con luz ultravioleta son limpiables con un paño húmedo; su presencia entre las 24 y las 48 horas después de la aplicación del gel, indica limpieza insuficiente.^14,17 Los estudios de observación sugieren que la limpieza de las salas en todo el país, al final del día y entre casos, está por debajo del nivel óptimo.^14,17 En dos estudios separados, se usaron marcadores fluorescentes para evaluar la limpieza durante un período de 24 horas. Más de la mitad de las superficies marcadas aún tenían presencia de marcadores, un indicio de limpieza inadecuada.^{14, 17}

El posible rol de las manos de los proveedores de atención médica en la contaminación del entorno del quirófano se analizó en simulación.¹⁶ Se aplicó el gel fluorescente en la boca de un maniquí antes de la intubación y se evaluó al modelo y al quirófano después del encuentro (figura 2). Más de la mitad de cuarenta áreas evaluadas dieron positivo para la presencia del marcador fluorescente en al menos nueve de diez simulaciones; trece de ellas estuvieron contaminadas en las diez simulaciones.¹⁶

El diseño de las instalaciones y los factores operativos que no son conducentes para la limpieza y la desinfección entre casos pueden causar, en parte, la contaminación de los equipos y del entorno. Además, muchos si no todos los hospitales monitorizan el tiempo de “turnover” en los quirófanos, pero es menos probable que midan la eficacia de la limpieza y la desinfección entre caso y caso.^18,19 La posible relación entre tiempos de turnover más breves con la eficacia de la limpieza y la transmisión de enfermedades merece un análisis más profundo. Desde nuestra perspectiva, con tiempos de turnover inferiores a 30 minutos²⁰ (e incluso 60 minutos), es extremadamente difícil lograr una limpieza y desinfección eficaces, si tenemos en cuenta todas las superficies sobre los carros de anestesia y las superficies intrincadas del equipo de anestesia.

La desinfección frecuente de las manos para prevenir la transmisión de organismos en el espacio de trabajo del anestesiólogo también puede ser desafiante. Las oportunidades de contaminación de las manos son muy frecuentes (en promedio, hay unos 150 contactos con la superficie por hora durante la inducción y 60 por hora durante el mantenimiento).¹³ Debido a la naturaleza del trabajo, limpiarse las manos según las pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS)²¹ puede ser poco práctico, lo que reduce la higiene a pesar de las múltiples recomendaciones de la OMS sobre la higiene de las manos (antes de tocar al paciente, después de tocarlo, antes de tocar el entorno del paciente, después de tocar líquidos corporales y antes de las técnicas asépticas).²² El aumento del acceso a desinfectantes para manos con alcohol tuvo resultados mixtos. La colocación de máquinas expendedoras sobre el equipo de anestesia tuvo una mejora mínima, en tanto los recordatorios electrónicos aumentaron la higiene de las manos exponencialmente.^23,24 El uso de desinfectantes portables para manos con alcohol puede aumentar significativamente la frecuencia de la desinfección y reducir la contaminación de las llaves de tres vías.²⁵ Aunque los guantes pueden proteger a los profesionales de la anestesia del contacto con las superficies contaminadas, no eliminan la contaminación de los pacientes y de los equipos.

Birnbach y otros observaron la presencia de contaminación en el 60 % de las oportunidades en la manija de la puerta de entrada al quirófano, aunque ninguno de los proveedores de salud tenía guantes en el momento de salir de un ejercicio de simulación.¹⁶ Esto no solo sugiere la importancia de cambiarse los guantes, sino también de la higiene de las manos durante su uso.

Para tratar estos desafíos, la Sociedad Americana de Epidemiología para el Cuidado de la Salud (Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA) colaboró con la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists, ASA), la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia (Anesthesia Patient Safety Foundation, APSF), la Asociación de Enfermeras Perioperatorias Registradas (Association of periOperative Registered Nurses, AORN) y la Asociación Americana de Enfermeros Anestesistas (American Association of Nurse Anesthetists, AANA) con el objetivo de publicar pautas sobre el control de infecciones en el espacio de trabajo con anestesia.²⁶ Estas pautas se diseñaron para establecer prácticas útiles basadas en la evidencia, con consejos sobre cómo implementarlas (tabla 1). Sin embargo, para que las recomendaciones sean eficaces, los profesionales de la anestesia deben cambiar su conducta.

Tabla 1: Resumen de las recomendaciones, orientación de expertos de la SHEA: Prevención de infecciones en el espacio de trabajo con anestesia²⁶

Higiene de las manos

Como mínimo:

• Antes de las tareas asépticas

• Después de quitarse los guantes

• Cuando las manos están sucias o contaminadas

• Antes de tocar el contenido del carro de anestesia

• Al entrar y salir del quirófano

Evaluar el uso de guantes dobles durante el manejo de la vía aérea

• Quitarse los guantes externos inmediatamente después de hacer el manejo de la vía aérea

• Quitarse los guantes internos y limpiarse las manos lo antes posible

Poner dispensadores de desinfectantes de alcohol para manos en la entrada del quirófano y cerca de la estación de anestesia

Pruebas insuficientes sobre el uso de desinfectante para los guantes usados

• Se prefiere el cambio de guantes y la higiene de las manos después de quitarse los guantes usados y antes de ponerse guantes nuevos

 

Desinfección ambiental

Laringoscopios/Videolaringoscopios

• Se recomienda la desinfección de alto nivel para los Laringoscopios directos y videolaringoscopios (mango y pala)

• Evaluar el uso de dispositivos desechables

Equipo y carro de anestesia

• Pruebas insuficientes sobre el uso de cubiertas desechables

• Limpiar con paños las superficies externas accesibles entre cada caso

• Higiene de manos antes de abrir cajones y manipular su contenido

• Evitar el almacenamiento de suministros sobre el carro

Preparación del quirófano entre cada uso

• Limpiar y desinfectar entre caso y caso las superficies del espacio de trabajo con medidas de alto nivel.

Puertos de inyección

• Solo usar los puertos desinfectados para el acceso intravenoso

• Desinfección de puertos

• Frotar con desinfectante estéril con alcohol inmediatamente antes de cada uso

• Cubrir los puertos continuamente con tapas estériles con alcohol isopropílico

• Desinfectar antes de cada inyección de medicamentos o al inicio de una sucesión rápida de inyecciones (p. ej., inducción de anestesia)

Viales de medicamento

• Limpiar los tapones de goma y el cuello de las ampollas con alcohol al 70 % antes de cada acceso

• Usar viales y enjuagues de una sola dosis siempre que sea posible

• Los viales de varias dosis deben usarse para un mismo paciente, con una aguja y una jeringa estériles en cada acceso

• Nunca volver a usar las jeringas ni las agujas con otro paciente

Precauciones de barrera completa

• Uso de gorros, batas estériles, mascarillas, guantes estériles y gasas estériles grandes

• Usarlas para la inserción de todos los CVC (catéteres venosos centrales) y los catéteres arteriales femorales y axilares

Jeringas sin agujas

• Poner nuevamente la tapa en caso de administrar varias dosis al mismo paciente con la misma jeringa

Inyecciones estériles preparadas por el proveedor

• Usar lo antes posible después de la preparación

Bolsas intravenosas enriquecidas

• Minimizar el tiempo entre el enriquecimiento y la administración

Teclados y pantallas digitales

• Limpiar y desinfectar después de cada caso

Aislamiento de contacto

• Seguir todas las políticas específicas de cada institución sobre higiene de las manos, equipos de protección personal y limpieza ambiental

 

Implementación

• Hacer una evaluación y un control frecuentes de las prácticas, la higiene de las manos, y la limpieza y desinfección ambiental

• Fomentar la colaboración entre los proveedores de primera línea y los líderes

• Pruebas insuficientes para recomendar el control tecnológico

Como epidemiólogos hospitalarios, llamamos a los profesionales de la anestesia a reconocer que la transmisión de organismos ocurre en los hospitales, incluidos los quirófanos, y que se necesitan cambios en el espacio de trabajo de anestesia. Los desafiamos a colaborar en la prevención de la transmisión de organismos dentro de los quirófanos mediante un mayor cumplimiento de la higiene de las manos, el fomento de una mejor desinfección ambiental y de los equipos, y la identificación de oportunidades para rediseñar el espacio de trabajo con anestesia de modo que sea más fácil desinfectarlo y evitar la transmisión cruzada. Por ejemplo, el flujo de trabajo y la falta de productos fácilmente disponibles dificultan la higiene de las manos.²⁶ Involucrar a los equipos perioperatorios y a los ingenieros de factores humanos podría mejorar la higiene de las manos. De manera similar, involucrar a los ingenieros biomecánicos en el rediseño de los equipos podría mejorar la higiene de las manos y la desinfección. Entendemos que algunas de las recomendaciones²⁶ pueden desecharse por ser poco prácticas, irracionales o infundadas; sin embargo, la transmisión de patógenos entre pacientes es un hecho innegable que debe tratarse.

A menudo, nos preguntan a nosotros y a nuestros colegas de prevención de infecciones: ¿qué sucede? ¿Qué sucede si los pacientes están expuestos a los organismos de pacientes previos? ¿Qué sucede si no se higienizan las manos? La respuesta es que hay pruebas suficientes que demuestran los riesgos de transmisión bacteriana de dichas prácticas. El camino para tratar dichos desafíos está definido y desde la epidemiología en la atención médica estamos listos para colaborar. Buscamos liderazgo dentro del quirófano para aprovechar la oportunidad de evitar que los pacientes se vean perjudicados.

 

Joshua Schaffzin, MD, PhD, profesor auxiliar de Pediátrica Clínica, División de Enfermedades Infecciosas, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de University of Cincinnati, Cincinnati, OH.

Lynn Johnston, MD, MSc, FRCPC, profesora de medicina, División de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Medicina, Dalhousie University y Queen Elizabeth II Health Sciences Centre, Halifax, NS.

Silvia Muñoz-Price, MD, PhD, profesora de Medicina, División de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Medicina, Froedtert y Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI.

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Los Dres. Schaffzin, Johnston y Muñoz-Price fueron miembros del grupo de trabajo que creó las pautas de la SHEA.

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Referencias

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