Infecciones asociadas con la atención médica: un llamado a los profesionales de la anestesia

Richard C. Prielipp MD, MBA, David J. Birnbach MD, MPH

Lavado de manos

Esta edición del Boletín informativo de la APSF ofrece perspectivas nuevas sobre un problema conocido y desafía al clínico a volver a concentrarse en las infecciones asociadas con la atención médica (health care-associated infections, HCAI) y, más importante aún, en las infecciones del sitio quirúrgico (surgical site infections, SSI). Las prácticas de control de las infecciones que fueron adecuadas para el entorno de trabajo del anestesiólogo a mediados y fines del siglo veinte son hoy en día irrelevantes, ya que los desafíos médicos, técnicos, ambientales y microbiológicos son infinitamente más complejos y mucho menos predecibles que en el quirófano de la década de 1960. Una publicación reciente de la Sociedad Americana de Epidemiología para la Atención Sanitaria (Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA) resume una serie de nuevas recomendaciones para los profesionales de la anestesia.1 La creación de dichas pautas estuvo a cargo de 15 profesionales con experimentados, miembros de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologist, ASA), la Asociación Americana de Enfermeros Anestesistas (American Association of Nurse Anesthetists, AANA), la Academia Americana de Auxiliares de Anestesiología (American Academy of Anesthesiologist Assistants, AAAA), el Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons, ACS), la SHEA y otros.1 Este panel de expertos ofrece orientación sobre cómo los hospitales y los proveedores de atención médica pueden reducir las infecciones asociadas con los procedimientos y el equipo de anestesiología en el quirófano, y resalta la importancia de las mejoras en la higiene de las manos, el aumento en la desinfección ambiental y las prácticas más seguras de inyección de medicamentos.

¿Por qué existe preocupación con este tema?

Dos millones de pacientes hospitalizados por año contraen HCAI, lo que produce más de 90 000 muertes al año en los Estados Unidos.2 El origen de estas infecciones es multifactorial, pero existen cada vez más pruebas de que una parte importante de las infecciones se produce mientras los pacientes están en el quirófano, y las prácticas rutinarias de anestesia de pueden contribuir a su desarrollo.3,4 De modo alarmante, una encuesta en 49 centros americanos e internacionales hecha como parte de la orientación de la SHEA demostró que las políticas y las prácticas de control de las infecciones entre los proveedores son, en general, poco uniformes, incomprendidas o inexistentes.1

Sin embargo, algunos miembros de la comunidad de profesionales de la anestesia cuestionan si el aporte de las prácticas propias de la especialidad a las HCAI es real. Hay dos factores que seguramente contribuyen a este malentendido: la “pátina fecal” (el recubrimiento de los organismos entéricos sobre la piel del paciente y en las superficies del entorno de atención médica con las que entran en contacto pacientes y profesionales de atención médica en el quirófano) es invisible3 y difícil de esterilizar, y la mayoría de las SSI se presentan varios días después de la cirugía. Mientras tanto, no hay discusión sobre las graves consecuencias de las HCAI, incluido el aumento de los costos, la presión de la selección de tratamiento para organismos multirresistentes, la insatisfacción de los pacientes y los familiares, las tasas elevadas de morbilidad y mortalidad, y la posible responsabilidad legal. Las infecciones del sitio quirúrgico tienen una importancia especial, puesto que constituyen el 20 % o más de todas las HCAI. De hecho, las SSI afectan hasta un 3 % de todos los pacientes quirúrgicos (según el tipo de cirugía, las comorbilidades del paciente, la duración de la cirugía, etc.), prolongan los ingresos hospitalarios de 3 a 10 días y aumentan la mortalidad entre 2 y 10 veces.2

¿De qué manera las prácticas de la anestesia pueden contribuir a las HCAI? Una mala higiene de las manos es la principal sospechosa. Los factores de riesgo observados en relación con la mala higiene de las manos incluyen la profesión médica, el trabajo como profesional de la anestesia, la breve duración de la atención y las interrupciones en las actividades de atención de los pacientes.3,4 Un estudio reciente también identificó la contaminación bacteriana de los medicamentos y de las jeringas de medicamentos durante la administración de anestesia de rutina en el quirófano.5 Más del 6 % de los filtros microbianos que se colocaron en las catéteres intravenosos estándar estaban contaminados con las especies Staphylococcus, Corynebacterium y Bacillus.5 También es alarmante que hubo un crecimiento de estos y otros microorganismos en el 2,4 % de las muestras de líquidos de los restos de medicamentos en las jeringas al final de los casos quirúrgicos.

¿Qué se puede hacer? El documento de la SHEA promueve varias recomendaciones clave

La higiene de las manos debe hacerse, como mínimo, antes de las tareas asépticas, después de quitarse los guantes, cuando las manos están sucias, antes de tocar el carro de anestesia, y al entrar y salir de la sala. Cada sitio donde se realiza anestesia, debe contar con dispensadores de desinfectante para manos con alcohol.

  • Las interacciones entre los profesionales de anestesia, el equipo del quirófano, la máquina de anestesia, las superficies de los monitores, ordenadores, teclados, catéteres vasculares, llaves de tres vías y las vías intravenosas se documentaron durante ocho horas de observación en el quirófano en un estudio reciente.6 En promedio, los proveedores de anestesia tocaron estas superficies 1132 veces, administraron 66 inyecciones en llaves de tres vías e insertaron cuatro catéteres vasculares.6 Desafortunadamente, una higiene adecuada de las manos precedió únicamente antes una fracción reducida de dichas acciones.

Como parte del manejo de la vía aérea, los médicos deben hacer una desinfección de alto nivel en los mangos de los laringoscopios reutilizables o deben utilizar laringoscopios de un solo uso.

  • Los laringoscopios flexibles y rígidos (tanto el mango como en la hoja) se clasifican como dispositivos semicríticos (por estar en contacto con las membranas mucosas) y, por lo tanto, necesitan limpieza y “desinfección o esterilización de alto nivel”. La bibliografía médica registra brotes de organismos virulentos, como la Pseudomonas aeruginosa, que se atribuyen a los laringoscopios sucios. Asimismo, muchas instituciones están descubriendo que el costo de volver a procesar los laringoscopios reutilizables con esta nueva norma es elevado.7 Aunque los datos de asignación de costos varía en cada organización específica, adoptar productos de un solo uso puede ser bastante favorable desde el punto de vista económico. La tabla 1 compara varios aspectos de las dos opciones de laringoscopio.7

Tabla 1: Infecciones y laringoscopios: Comparación de laringoscopios reutilizables y de un solo uso7

Laringoscopios tradicionales y reutilizables Laringoscopios desechables de un solo uso
Las baterías se agotan y deben cambiarse Las baterías siempre son nuevas
Las fuentes de luz pierden potencia y terminan quemándose La fuente de luz siempre es nueva
El interruptor de encendido y apagado puede desgastarse y dejar de funcionar El interruptor es nuevo y se puede probar dentro del empaque
Los mangos deben desmontarse para desinfectarlos El dispositivo no requiere limpieza ni mantenimiento
Requiere esterilización o desinfección de alto nivel después de cada uso Se entrega esterilizado en un empaque nuevo y transparente
Los costos aumentan rápidamente con los nuevos requisitos de procesamiento y esterilización Los costos son similares o incluso menores según la institución
El rendimiento es conocido y tienen una sensación de familiaridad En la actualidad, el rendimiento es semejante al de los laringoscopios reutilizables
Con autorización de reutilización de Prielipp RC y Birnbach DJ. Boletín informativo de la APSF. 2018;32:65. https://www.apsf.org/article/hca-infections-can-the-anesthesia-provider-be-at-fault/ Accessed August 13, 2019.

En términos de desinfección ambiental, las pautas recomiendan desinfectar las superficies con alto nivel de contacto en los equipos de anestesia, los teclados, monitores y otros elementos del espacio de trabajo después de cada cirugía, además de explorar el uso de cubiertas desechables y rediseñar las superficies de trabajo para facilitar la descontaminación rápida en lo que suele ser un breve período.

  • Las superficies de un quirófano típico son propensas al crecimiento de patógenos, como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), enterococos resistentes a vancomicina (ERV), Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM), Escherichia coli y Acinetobacter, incluso después de la limpieza de rutina de la sala. La descontaminación del ambiente se vuelve crítica, ya que la evidencia adicional destaca la probabilidad de crecimiento bacteriano en las llaves de tres vías aumenta en función de la cantidad de colonias bacterianas que contaminan la máquina de anestesia, además de la contaminación inicial de las manos de los profesionales.3,4
  • Además, la contaminación de varias superficies limpias del quirófano ocurre con rapidez y con una distribución amplia alrededor del espacio de trabajo del anestesiólogo después de la intubación y el manejo de la vía aérea. Un estudio de simulación demuestra un 100 % de contaminación del conector de la vía intravenosa, el circuito de anestesia y el carro de anestesia dentro de los seis minutos posteriores a la inducción y la intubación endotraqueal de los pacientes, lo que genera especial preocupación.8 Además, hay pruebas convincentes de contaminación de las jeringas sin usar que están en la superficie de trabajo del carro o la máquina de anestesia, lo que sugiere que todas las jeringas (incluso aquellas sin usar) deberían desecharse al final de cada procedimiento.8
Figura 1: Una tapa estéril con un puerto de inyección cerrado.

Figura 1: Una tapa estéril con un puerto de inyección cerrado.

Las recomendaciones sobre la administración de medicamentos por vía intravenosa incluyen el uso de jeringas y viales solamente para un paciente, y que los puertos de inyección y los tapones de los viales solo se manipulen después de la desinfección.

  • Preferentemente, las llaves de tres vías deben convertirse en “puertos cerrados de inyección” o, si no se usan de inmediato para inyectar medicamentos, deben cubrirse con tapas estériles (vea la figura 1).

Conclusión

Ampolla Jeringa ECG

“Una atención limpia es una atención más segura” no es una opción, sino un derecho básico. “Las manos limpias previenen sufrimientos”.

Organización Mundial de la Salud

La realidad es que los proveedores de atención médica que trabajan en el quirófano están sujetos a la variabilidad inevitable del desempeño humano, individual y colectivo. Además, la motivación de los trabajadores de atención médica por adoptar intervenciones nuevas y más seguras (pero más exigentes) como las detalladas en las pautas de la SHEA suele ser contrarrestada por los instintos de mantener los hábitos anteriores, conocidos y “cómodos”. Los motivos habituales son el miedo a lo desconocido, la sobrecarga laboral, la incertidumbre científica y la falta de capacidad de adaptación a nivel personal y organizacional. Por último, pero no menos importante, la presión de la producción en la mayoría de las situaciones en el quirófano prioriza la eficiencia por encima de la rigurosidad. La administración de seguridad incluso define este principio con el concepto de equilibrio entre eficiencia y rigurosidad (efficiency-thoroughness trade-off, ETTO).9 La falacia del ETTO es que las personas siempre pueden ser eficientes y rigurosas al mismo tiempo.

En resumen, les recomendamos a los profesionales de la anestesia que adopten estos nuevos principios, prácticas y oportunidades para mejorar la atención de los pacientes. Las pautas de la SHEA y otros algoritmos similares son un punto de partida. En palabras del físico del siglo dieciocho, Georg Lichtenberg: “No puedo afirmar que las cosas serán mejores si cambiamos; solo puedo afirmar que deben cambiar para ser mejores”. Esperamos que estas pautas de la SHEA inclinen la balanza a favor de la rigurosidad y la seguridad para cada paciente, cada caso y cada situación para volver a liderar la comunidad médica en términos de seguridad del paciente.

 

El Dr. Richard C. Prielipp es profesor de Anestesiología en University of Minnesota en Minneapolis y es miembro del departamento de oradores de Merck & CO., Inc. Es asesor de Fresenius Kabi, editor en jefe de la sección de seguridad del paciente de Anesthesia & Analgesia y miembro del Directorio de la APSF.

El Dr. Birnbach es profesor de Anestesiología de Miller y director de UM-JMH Center for Patient Safety, University of Miami.


Los Dres. Prielipp y Birnbach fueron miembros del grupo de trabajo que creó las pautas de la SHEA.


Referencias

  1. Munoz-Price LS, Bowdle A, Johnston BL, et al. Infection prevention in the operating room anesthesia work area. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018;11:1–17.
  2. Davis CH, Kao LS, Fleming JB, et al. Multi-institution analysis of infection control practices identifies the subset associated with best surgical site infection performance: A Texas Alliance for Surgical Quality Collaborative Project. J Am Coll Surg. 2017;225:455–464.
  3. Munoz-Price LS, Weinstein RA. Fecal patina in the anesthesia work area. Anesth Analg. 2015;120:703–705.
  4. Loftus RW, Muffly MK, Brown JR, et al. Hand contamination of anesthesia providers is an important risk factor for intraoperative bacterial transmission. Anesth Analg. 2011;112:98–105.
  5. Gargiulo DA, Mitchell SJ, Sheridan J, et al. Microbiological contamination of drugs during their administration for anesthesia in the operating room. Anesthesiology. 2016;
    124:785–794.
  6. Munoz-Price LS, Riley B, Banks S, et al. Frequency of interactions and hand disinfections among anesthesiologists while providing anesthesia care in the operating room: induction versus maintenance. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:1056–1059.
  7. Prielipp R, Birnbach D. HCA-Infections: Can the anesthesia provider be at fault? APSF Newsletter. 2018; 32: 64–65. https://www.apsf.org/article/hca-infections-can-the-anesthesia-provider-be-at-fault/ Accessed August 13, 2019.
  8. Birnbach DJ, Rosen LF, Fitzpatrick M, et al. The use of a novel technology to study dynamics of pathogen transmission in the operating room. Anesth Analg. 2015;
    120:844–847.
  9. Hollnagel E. Safety-I and Safety-II. The past and future of safety management. Ashgate Book, CRC Press. New York, 2014.