Pasado y presente
La anestesia oftálmica se remonta a 1884, cuando el oftalmólogo Karl Koller1 presentó por primera vez el uso de la cocaína como anestésico local para la cirugía oftálmica. El bloqueo retroocular lo describió por primera vez Herman Knapp en 1884 y luego, en 1936, Atkinson2 describió una técnica retroocular que se adoptó muy rápidamente; sin embargo, por una alta incidencia de complicaciones, la técnica se abandonó con el tiempo.3 En la actualidad, en Massachusetts Eye and Ear Infirmary (MEEI), Boston, MA, prestamos servicios de anestesia con anestesia local, regional y general en más de 16 000 procedimientos oftálmicos al año, en pacientes adultos y pediátricos.
Anestesia oftálmica segura
Los principios básicos para una atención con anestesia segura en los procedimientos programados de ojos son dar un alivio máximo del dolor, la comodidad en el procedimiento quirúrgico, una recuperación rápida y riesgos mínimos relacionados con la cirugía y la anestesia.4,5 En los últimos 30 años, el avance de las técnicas quirúrgicas ha permitido una atención breve, eficaz y segura para el paciente.
La mayoría de los procedimientos oftálmicos actuales se puede hacer en centros de cirugía ambulatoria (ASC) y en el ámbito quirúrgico del consultorio. Un componente fundamental de este éxito es la selección del paciente, el procedimiento y el lugar adecuados, que se determinan mediante criterios clínicos y la demanda de equipos. En el MEEI, damos atención clínica en el campus principal de nuestro hospital, donde prestamos servicios a pacientes hospitalizados y ambulatorios, y en nuestro centro de cirugía ambulatoria. Esta disposición da flexibilidad a la hora de programar los casos, para mejorar la eficiencia en los dos lugares.
Farmacología
A lo largo de los años, nuestra práctica ha evolucionado para cubrir la demanda de una anestesia más rápida, segura y eficaz. El uso de anestésicos locales de corta y larga duración ha sido vital para estos objetivos. El objetivo de la sedación es disminuir la ansiedad mientras se maximiza la seguridad. Con el uso de la anestesia local, en los últimos 25 años, se han introducido en la práctica varias opciones de medicamentos combinados de sedación y analgesia, como remifentanil, dexmetomidine y midazolam (ver Tabla 1). Estos sedantes de corta duración pueden administrarse inmediatamente antes del bloqueo regional para reducir o eliminar el dolor de la inserción de la aguja y la inyección del anestésico local.5 La sedación prolongada se usa con precaución en algunos pacientes y, en general, es preferible evitarla, ya que se necesita que el paciente esté despierto en la cirugía. En algunos consultorios se usan pequeñas dosis de propofol hasta que el paciente pierda el conocimiento mientras se hace el bloqueo.
Tabla 1: Posibles medicamentos* usados para la sedación en procedimientos oftálmicos
Siempre ponemos oxígeno si se hace un bloqueo ocular y en la intervención quirúrgica. En el MEEI, usamos una cánula nasal con flujos no superiores a 5 l/min o una tienda facial. La tienda facial se pone a la altura del mentón del paciente. Da oxigenación mientras evita que los campos se asienten en la parte inferior de la cara del paciente (lo que disminuye la sensación de claustrofobia en algunos casos). Una observación importante es que hay un pequeño riesgo de acumulación de CO2 debajo de los campos. Para procedimientos cortos, el riesgo es mínimo; sin embargo, para procedimientos de más de una hora, se recomienda aspirar el CO2.
Para los bloqueos oculares, solemos usar una combinación de lidocaína, bupivacaína y la enzima hialuronidasa. La combinación de lidocaína al 1,5 % y bupivacaína al 0,375 % facilita un bloqueo de inicio rápido (entre 5 y 10 minutos) y una duración de aproximadamente 2 horas, que es suficiente para la mayoría de los procedimientos. La lidocaína no debe usarse en concentraciones superiores al 2 % por el riesgo de miositis si se inyecta por error en uno de los músculos extraoculares. La duración y el inicio pueden estar relacionados con el volumen inyectado, aunque esto es discutible. La enzima hialuronidasa como sustancia auxiliar se suele usar con anestésicos locales.5 Lo más habitual es usar concentraciones de entre 1 y 7,5 unidades/ml, pero pueden ser eficaces concentraciones de hasta 0,75 unidades/ml.6 La adición de hialuronidasa se usa para aumentar la permeabilidad del tejido del anestésico local, promover la dispersión del anestésico local, reducir el aumento de la presión orbital relacionado con el volumen inyectado, mejorar la calidad del bloqueo y reducir el riesgo de lesión de los músculos extraoculares si se inyecta anestésico local en ellos.5
Pacientes
La comunicación adecuada con el paciente, el cirujano y los profesionales de la anestesia es imprescindible. Se debe aconsejar a los pacientes, y estos deben comprender, que tienen que estar acostados (o semiacostados por las comorbilidades), permanecer inmóviles, tener una comunicación clara y expresar cualquier preocupación sobre la claustrofobia o los ataques de pánico, según sea necesario. También se requiere dedicar especial atención a la historia médica, incluyendo el uso de cualquier terapia anticoagulante o antitrombótica, operaciones previas de ojos y la pertinencia general de la cirugía ambulatoria. El examen físico debe centrarse en la evaluación de la vía aérea y la detección de anormalidades relevantes, incluyendo cualquier condición que pueda impedir la capacidad de recostarse cómodamente boca arriba (p. ej., deformidades o dolor de espalda, insuficiencia cardíaca congestiva grave, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o claustrofobia). Estas son más relevantes cuando se planifica anestesia tópica o regional con sedación.
Controversias:
NADA POR LA BOCA (NPO)
Aunque es discutible, seguimos recomendando a nuestros pacientes que sigan las directrices estándar de ayuno de la ASA para reducir el riesgo de aspiración si fuera necesario recurrir a la anestesia general.
Anticoagulación:
Recomendamos que los pacientes con riesgo alto de coagulación y complicaciones embólicas (por patologías cardíacas o vasculares) sigan tomando dosis terapéuticas de aspirina o warfarina en todo el período perioperatorio. En publicaciones recientes, se ha mostrado que no hay una mayor incidencia de complicaciones de sangrado que pongan en peligro la vista después de anestesia local en pacientes que toman aspirina, warfarina o clopidogrel antes de la cirugía de cataratas, en comparación con pacientes que no toman estos medicamentos.7 Del mismo modo, se han publicado estudios recientes sobre la preocupación por el aumento del riesgo de sangrado en pacientes que toman anticoagulantes orales más nuevos, como apixaban, rivaroxaban y dabigatran. En MEEI, en Boston, nuestro reciente estudio retrospectivo sobre la continuación de estos medicamentos tampoco dio lugar a una mayor incidencia de complicaciones de sangrado en pacientes que se presentan para una cirugía programada de ojos y que reciben anestesia local como técnica principal.8
Inyección de gas:
La inyección de gas se usa principalmente en la cirugía de retina. Si se administra anestesia general, los pacientes no deben recibir óxido nitroso cuando se vaya a inyectar gas en el ojo (p. ej., SF6 o C3F8) ni cuando se haya administrado previamente gas para crear una “burbuja” para taponar internamente la retina desprendida, a menos que un oftalmólogo haya documentado que la burbuja se ha absorbido por completo. Aunque el SF6 se suele absorber por completo a los 10 días y el C3F8 a las seis semanas, hay informes de casos de ceguera por el uso de óxido nitroso después de 25 días para el SF6 y después de 41 días para el C3F8.9 Se debe identificar a los pacientes que hayan recibido uno de estos gases. En MEEI, ponemos una pulsera que incluye el nombre del gas inyectado, y la fecha y la hora, para alertar a cualquier proveedor en caso de una posible emergencia.
Procedimientos
Los procedimientos más habituales que se hacen en nuestro centro son las cirugías de cataratas, glaucoma, retina y estrabismo, y oculoplastias. En nuestro campus principal, incluimos traumatismo de ojos, exámenes pediátricos con anestesia, trasplante de células del limbo, inyecciones de tratamiento génico en el ojo y trasplantes complejos de córnea. En los procedimientos quirúrgicos oftálmicos más habituales, en nuestra institución, el profesional de la anestesia hace bloqueos extracónicos. El cirujano hace otros bloqueos, como los intracónicos, tópicos y del área sub-Tenon (epiescleral), y administra inyecciones intracamerales de anestesia local.18 Las consideraciones sobre la anestesia en pacientes con claustrofobia o que no cooperan se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2: Consideraciones sobre la anestesia para procedimientos habituales de ojos en pacientes con claustrofobia o que no cooperan
La anestesia general se suministra más frecuentemente a pacientes con historia de claustrofobia, a pacientes que no pueden permanecer acostados durante la cirugía, a pacientes pediátricos y a pacientes que se someten a intervenciones complejas que pueden durar más de dos horas.
Capacitación
La cirugía de cataratas es una de las cirugías ambulatorias más habituales que se hacen, el riesgo de complicaciones relacionadas con los bloqueos oculares y de una cirugía errónea está siempre presente. Aunque son poco frecuentes en manos de profesionales de la anestesia bien capacitados, estas complicaciones pueden tener efectos devastadores en la vida de cualquier paciente. Por lo tanto, recomendamos que la capacitación apropiada en anestesia para la cirugía oftálmica sea esencial y se incluya en todos los programas de residencia.
Las técnicas de anestesia regional para el ojo son seguras cuando las hacen proveedores experimentados o bajo la supervisión de alguien debidamente capacitado. Actualmente, hay falta de capacitación en los programas de residencia de anestesia y en los fellowships de anestesia regional sobre las técnicas de anestesia regional en procedimientos oftálmicos. En MEEI, hemos creado un programa de residencia de anestesia regional para residentes y fellows de anestesia regional. Los fellows de anestesia regional pasan dos semanas aprendiendo a hacer bloqueos oculares. Al mismo tiempo, aprenden a tratar nuestro elevado flujo de pacientes manteniendo la seguridad y la eficiencia. Los profesionales de la anestesia deben saber bien cómo funciona la anestesia y el manejo del paciente en las cirugías de ojos.
Complicaciones
Como en cualquier otra intervención, pueden surgir complicaciones cuando se hacen bloqueos oculares. En la tabla 3, se muestran complicaciones de los procedimientos de ojos y las estrategias de tratamiento asociadas.
Tabla 3: Complicaciones de los procedimientos de ojos y estrategias de manejo9
Consideraciones especiales en la pandemia de COVID‑19
La pandemia de COVID‑19 ha afectado a cómo anestesiamos a nuestra población oftalmológica al igual que en otras especialidades. En nuestra institución, la prueba de PCR es obligatoria para cualquier paciente que necesite anestesia general y es opcional para cualquier paciente al que se administre sedación, ya que hay una posible necesidad de ventilación con mascarilla (un procedimiento generador de aerosoles [AGP]) si se produce una sobresedación. Es importante asegurarse que los pacientes que se someten a procedimientos en el consultorio tengan condiciones médicas estables, no tengan ningún síntoma de COVID‑19, no hayan tenido contacto cercano con un paciente con COVID‑19 confirmado (es decir, a menos de 6 pies de distancia con al menos 15 minutos de exposición) y den negativo para COVID‑19 72 horas antes del procedimiento.19 En la Figura 1, Young et al. proponen un algoritmo de pruebas y cribado para el consultorio.
Figura 1: Algoritmo de pruebas de COVID‑19
Recomendaciones en la época de COVID‑19
Otro reto es decidir cuánto equipo de protección personal (PPE) debe usarse, teniendo en cuenta que el número de casos de COVID‑19 cambia constantemente y que en algunas zonas hay más casos que en otras. Hay dos algoritmos para tratar las zonas de baja y alta prevalencia de casos de COVID‑19 (menos y más de 4 casos por cada 100 000 habitantes, respectivamente) (ver la Figura 2).
Figura 2: Algoritmos de equipo de protección personal (PPE) para COVID‑19 en zonas de baja prevalencia frente a zonas de alta prevalencia de COVID‑19
Debe haber una conversación entre el cirujano y el profesional de la anestesia cuando sea necesario que un paciente con atención anestésica monitoreada reciba anestesia general y las pruebas de COVID‑19 sean limitadas o no estén disponibles. Recomendamos reprogramar el procedimiento y pedir una prueba de PCR de COVID‑19 72 horas antes de la fecha de la cirugía para los procedimientos programados en los que se requiera una transición de la sedación a la anestesia general.20 Hay circunstancias ocasionales en las que un paciente puede ponerse inquieto o tener un ataque de pánico en la cirugía; en estos casos, es necesario cambiar de la sedación a la anestesia general y es obligatorio el PPE completo.19 Como se indicó, estos episodios son muy poco frecuentes en nuestra práctica.
La pandemia de COVID‑19 ha cambiado muchos aspectos de nuestra vida, incluyendo en las prácticas médicas cuyo objetivo es reducir o minimizar el riesgo de transmisión comunitaria y hospitalaria del virus SARS‑CoV‑2. Parte de identificar este riesgo es reconocer qué procedimientos producen partículas aerosolizadas y cuáles, según se observa mediante los algoritmos de abajo, dan lugar a modificaciones en el uso del PPE para el procedimiento que se esté haciendo.
En varios estudios, se examinó si los procedimientos oftalmológicos de hecho generan la aerosolización de partículas. Un estudio formado por 30 estudios de facoemulsificaciónno detectó aerosolización intraoperatoria en ninguno de los casos, independientemente de la técnica.20 Noureddin et al. usaron un sofisticado monitor de aerosol para detectar la aerosolización en cirugías de cataratas por facoemulsificación en cerdos. También concluyeron que no era un procedimiento médico que generara aerosol.21
Los resultados de estos estudios indican que los oftalmólogos pueden hacer estas cirugías de forma segura tomando las precauciones tradicionales contra las gotitas en la pandemia de COVID‑19.
Teniendo en cuenta esta información sobre los procedimientos que no producen aerosol, se deberán ajustar los algoritmos como corresponda y se deberá reconsiderar el tipo de anestesia. Aunque es posible que un procedimiento como la facoemulsificación no genere partículas de aerosol, la intubación endotraqueal para la anestesia general podría producir aerosolización. Hasta que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) actualicen sus políticas con nuevas recomendaciones, se deben mantener los algoritmos actuales.
Ahora, estamos aprendiendo que la infección aguda de COVID‑19 no es el fin del camino. Los criterios de selección de pacientes ahora deben incluir la determinación del estado de COVID‑19, el estado de vacunación y las infecciones anteriores de comorbilidades de larga duración. La reconocida condición de paciente con síntomas “persistentes” de COVID‑19 puede incluir cansancio persistente, mareos, falta de aire, dolor en el pecho, dolor en los músculos o las articulaciones, pérdida del olfato o del gusto, depresión o ansiedad, problemas de concentración o memoria, coágulos de sangre y problemas vasculares, e incluso daño prolongado en el corazón, los pulmones o el cerebro.22
Nuestra visión del futuro
A medida que las técnicas nuevas siguen evolucionando, reconocemos que la tendencia de hacer procedimientos oftálmicos programados en entornos ambulatorios seguirá creciendo. En consonancia con esto, percibimos un aumento continuo de una población de pacientes adultos mayores y más enfermos que necesitarán procedimientos programados de ojos. Por ejemplo, hace poco nos encontramos con pacientes que se presentaban en el quirófano con dispositivos de asistencia para el ventrículo izquierdo (LVAD) para una cirugía programada de ojos. Para seguir manteniendo un entorno seguro y adecuado, recomendamos crear políticas permanentes que respalden la selección apropiada de pacientes, procedimientos y lugares. En los últimos cinco años, ha habido informes en los que se afirmaba que las complicaciones relacionadas con los bloqueos oculares se producían por el uso de técnicas o lugares incorrectos. Por lo tanto, creemos firmemente que es prudente implementar un programa educativo formal que incluya competencias clínicas y técnicas, comunicación interpersonal e interprofesional, gestión de la práctica, políticas, capacitaciones con simulación, normas, directrices y reglamentos. En el MEEI, hemos logrado implementar este programa educativo con éxito y creamos el MEEI Manual (Manual de MEEI) oficial sobre procedimientos oftálmicos para que acompañe el programa como un recurso “de bolsillo”. Para compartir nuestro programa en todo el mundo, además de la publicación del Manual de MEEI en 2022, prevemos la disponibilidad de oportunidades de educación médica continua (CME) de MEEI/HMS de forma presencial y virtual.
Andrés Macías, MD, FASA es jefe de Anestesia y profesor auxiliar en Harvard Medical School y en Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, MA.
Fred E. Shapiro, DO, FASA es profesor asociado de Anestesia en Harvard Medical School y en Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, MA.
Los autores no tienen conflictos de intereses.
Referencias
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