过去和现在

眼科麻醉可追溯到 1884 年，那一年眼科医师 Karl Koller¹首次将可卡因作为局部麻醉剂用于眼科手术。1884 年，Herman Knapp 首次描述了球后神经阻滞，后来,Atkinson 在 1936 年²描述了一种很快被采用的球后技术；但由于并发症的发生率很高，该技术逐渐被弃用。³目前，在马萨诸塞州波士顿的马萨诸塞眼耳医院 (Massachusetts Eye and Ear Infirmary, MEEI, Boston, Ma)，每年为超过 16,000 例成年和儿科患者眼科手术提供局部和全身麻醉。

安全的眼科麻醉

择期眼科手术期间，安全麻醉照护的基本原则是最大限度减轻并缓解手术过程中的疼痛，实现快速恢复，并最大限度减少与手术和麻醉相关的风险。^4,5在过去 30 年里，由于外科技术的进步，有效且安全的短期患者照护得以实现。

目前大多数眼科手术都可以在门诊手术中心 (ASC) 和诊室手术环境中进行。成功的一个关键因素是通过选取合适的患者、操作方式和手术场所，所有这些都取决于临床标准和设备需求。在 MEEI，我们在医院的主院区（为住院患者和门诊患者提供服务）和独立的 ASC 提供临床照护。这种安排使择期手术更加灵活，有助于提高上述两个诊疗点的效率。

药理学

多年来，我们的实践不断发展，以满足对更快、更安全、更有效率的麻醉需求。实现这些目标的关键是使用短效和长效局部麻醉剂。镇静的目的是为了减少焦虑，并最大限度提高安全性。结合局部麻醉剂的使用，在过去的 25 年里，几种镇静和镇痛联合药物选项被引入临床实践，如瑞芬太尼、右美托咪定和咪达唑仑等（见表 1）。这些短效镇静药可以在局部阻滞之前立即给药，以减轻或消除进针和局部麻醉剂注射引起的疼痛。⁵ 对于特定的患者，应当慎用长效镇静药，通常不建议这样做，因为术中需要患者保持清醒。某些手术中使用小剂量丙泊酚，直至患者在进行阻滞时意识丧失。

表 1：可能会在眼科手术期间用于镇静的药物*

如施行眼部神经阻滞以及在手术过程中，我们通常会辅助供氧。在 MEEI，我们使用鼻导管（流速不高于 5 l/min）或面罩进行供氧。面罩放置在患者下巴的高度。其在供氧的同时，可防止洞巾盖住患者的下面部（某些情况下，可帮助缓解幽闭恐惧症）。术中存在 CO₂ 在洞巾下蓄积的风险。对于持续时间短的手术，这种风险很小；但是，对于时间超过 1 小时的手术，我们建议使用吸引器除掉 CO₂。

对于眼部神经阻滞，我们通常会联合使用利多卡因、丁哌卡因和透明质酸酶。联合使用 1.5% 的利多卡因和 0.375% 的丁哌卡因可以产生阻滞效果，且起效快（5–10 分钟），持续时间大约 2 小时，这对于大多数手术来说已经足够。利多卡因浓度不得高于 2%，若误将其注入眼外肌中，则会出现肌炎风险。持续时间和起效时间可能与注射剂量有关，尽管这还有争议。透明质酸酶作为一种辅助药物通常与局部麻醉剂一起使用。⁵ 常用的浓度在 1 – 7.5 单位/mL 之间，但低至 0.75 单位/mL 的浓度也可能有效。⁶ 添加透明质酸酶是为了增加局部麻醉组织的渗透性，促进局部麻醉剂在组织的扩散，减少与注射量相关的眼压增高，提高阻滞的质量，并降低眼外肌肉受伤的风险（如果局部麻醉剂被注入其中）。⁵

患者

与患者、外科医生和麻醉专业人员进行适当的沟通至关重要。患者应被告知并理解，他们必须平躺（或由于合并症而半平躺），保持不动，可正常交流，并随时表达对幽闭恐惧症或恐慌症的担忧。还需要提供主要病史，包括抗凝剂或抗血栓药物的使用与否、既往眼部手术，以及当天手术的总体适应性等。体格检查应侧重于气道评估，相关异常的检查，包括任何可能会妨碍患者舒适仰卧能力的问题（如背部畸形或疼痛、严重充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病或幽闭恐惧症等）。当计划执行表面麻醉或局部麻醉并结合镇静时，这些更为重要。

争议：

NPO

尽管存在争议，但我们仍建议患者遵照标准的 ASA 禁食 (NPO) 指南，以防术中转为全身麻醉时减少误吸风险。

抗凝血：

我们建议有凝血和栓塞并发症高风险的患者在整个围手术期间继续服用治疗剂量的阿司匹林或华法林。最近发表的文章显示，与未服用这类药物的患者相比，白内障手术前服用阿司匹林、华法林或氯吡格雷的患者，在局部麻醉后，出现威胁视力的出血并发症发生率并不高。⁷ 同样，近期也相关文献关注服用新一代口服抗凝药（如阿哌沙班、利伐沙班和达比加群酯等）是否会增加患者出血风险。在波士顿的 MEEI，我们近期有关持续服用这些药物的回顾性研究也没有发现接受择期眼部手术并执行局麻（作为主要的麻醉方法）的患者出血并发症发生率更高。⁸

气体注射：

气体注射主要用于视网膜手术中。接受全身麻醉时，患者不得接受一氧化二氮气体，若将气体注入眼部（如，SF6 或 C3F8 等），或当先前注入气体产生“气泡”来填塞脱落的视网膜时，除非眼科医师证明，气泡已被彻底吸收。尽管 SF6 通常能在 10 天内被彻底吸收（C3F8 能在六周内被吸收），但仍有因使用一氧化二氮气体而在 25 天（对于 Sf6）和41天（对于6）和 41 天（对于 C3F8.⁹）后出现失明的病例报告。注射过其中任何一种气体的患者必须进行标记。在 MEEI，我们给患者套上一个腕带，其上标明了注射的气体名称，以及注射的日期和时间，以便在紧急情况下提醒医务人员。

手术

在我们 ASC 最常施行的手术是白内障、青光眼、视网膜、眼球整形和斜视手术。在主院区，我们可以实施眼外伤、麻醉下的小儿检查、角膜缘细胞移植、眼内基因治疗注射及复杂角膜移植等手术。对于最常见的眼科手术，在我们单位的麻醉专业人员会施行肌锥外神经阻滞。其他的神经阻滞（如肌锥内神经阻滞、表面麻醉、眼球筋膜囊下浸润麻醉（巩膜外层麻醉），以及无防腐剂局部麻醉剂的前房内注射均由外科医生实施。¹⁸ 对于幽闭恐惧症患者或不配合的患者，相关的麻醉考虑请参见表 2。

表 2：幽闭恐惧症和/或不配合患者常见眼科手术的麻醉注意事项

对于有幽闭恐惧症病史的患者、手术期间不能平躺的患者、儿科患者以及接受复杂干预（手术时长超过两小时）的患者，执行全身麻醉的情况更多一些。

培训

白内障手术是在 ASC 施行的最常见门诊手术之一，经常存在与眼部神经阻滞和错误侧手术相关的并发症风险。虽然在训练有素的麻醉专业人员手中并不常见，但这些并发症对患者的生活造成灾难性影响。因此，我们认为，有必要对眼科手术的麻醉进行适当培训，并应当将其纳入所有住院医师培训项目中。

当由有经验的医务人员或在经适当培训的人员指导下施行时，眼部的局部麻醉技术才是安全的。目前，还没有关于眼科手术局部麻醉技术的麻醉住院医师培训和局部麻醉进修项目。在 MEEI，我们已经对住院医师和局部麻醉团队成员进行了局部麻醉轮训。局部麻醉团队成员将花两周的时间来学习如何实施眼部神经阻滞。同时，他们还要学习如何在保持安全和高效的同时处理高负荷的患者工作流程。麻醉专业人员应该非常精通眼科手术的麻醉实施和患者管理。

并发症

与任何其他干预一样，在实施眼部神经阻滞时也会出现并发症。表 3 显示了眼部手术并发症和相关的治疗策略。

表 3：每种手术并发症和管理策略⁹

COVID-19 全球大流行疫情期间的特殊注意事项

就像其他专业一样，COVID-19 全球大流行也影响到了我们为眼科患者提供麻醉的方式。在我们单位，强制要求对需要接受全身麻醉的患者执行 PCR 测试，对于接受镇静的患者，可选择执行，若出现麻醉过度，则可能需要进行面罩通气（一种产气溶胶的操作 [AGP]）。需要确保接受诊室手术的患者病情稳定，未出现 COVID-19 的任何症状，未与已经确诊的 COVID-19 患者密切接触（即，距离少于 6 英尺，至少暴露 15 分钟），并在术后 72 小时内 COVID-19 测试结果呈阴性。¹⁹ 在图 1 中，Young 等提出了诊室环境的测试和筛查规则。

图 1：COVID-19 测试与筛查算法规则

COVID-19疫情期间的建议

另一个挑战是决定 PPE 的使用量，因为 COVID-19 病例数量一直在变化，一些地区的病例比其他地区多。有两种算法可用来计算 COVID-19 病例患病率低和高的区域（分别为少于和多于 4 个病例 / 100,000 人）（请参见图 2）。

图 2：COVID-19 个人防护装备 (PPE) 算法规则适用于COVID-19 低流行和高流行区域

当需要从受监控的麻醉照护病例转换为全身麻醉，且COVID-19 测试受限或无法进行时，外科医生和麻醉专业人员之间必须进行沟通。对于任何需要从镇静过渡到全身麻醉的择期手术病例，我们建议重新安排病例的手术时间，并在手术日期后 72 小时内申请进行 COVID-19 PCR 测试。²⁰ 在某些情况下，患者在手术过程中可能会变得焦躁不安或出现恐慌症，需要从镇静转为全身麻醉时，则需要穿戴全套 PPE。¹⁹如前所述，这些事件在我们工作中非常罕见。

COVID-19 全球大流行改变了我们生活的各个方面，包括我们的医疗实践，也发生了许多变化，目的是为了减少或尽量减少 SARS-CoV-2 病毒在社区和医院传播的风险。识别该风险的一部分是认识到哪些操作会产生气溶胶粒子，并（如下面算法规则所示）决定术中是否使用PPE。

多项研究考察了眼科手术在实际工作中是否会导致微粒气溶胶化。对 30 项超声乳化研究进行的分析发现，不管使用何种技术，任何病例均不会在术中产生气溶胶。²⁰ Noureddin 等使用一种复杂的气溶胶监测仪来检测试验猪白内障超声乳化手术中产生的气溶胶。他们还得出结论，术中不会产生气溶胶。²¹

这些研究的结果表明，在 COVID-19 全球大流行期间，眼科医生可以通过遵照传统的飞沫预防措施来安全实施这些手术。

考虑到这些不产气溶胶手术得出的数据，应相应调整这些算法规则，同时还需要重新考虑麻醉类型。虽然超声乳化术等手术可能不会产生气溶胶颗粒，但全身麻醉的气管插管可能会产生气溶胶。在美国疾控中心 (Centers for Disease Control, CDC) 使用新建议更新其政策之前，应当继续坚持执行现行算法规则。

我们现在认识到，急性 COVID-19 感染还远未结束。患者选择标准现在必须包括 COVID 状态、疫苗接种状态和有无既往长期合并症。已明确的 COVID-19 “后遗症患者”症状可能包括长期疲劳、头晕、呼吸急促、胸痛、肌肉和/或关节疼痛、嗅觉或味觉丧失、抑郁或焦虑、记忆或注意力问题、凝血和血管问题，甚至对心脏、肺部或大脑造成持续性的损伤。²²

我们的未来憧憬

随着新技术的不断发展，我们认识到在门诊环境中实施择期眼科手术呈持续增长的趋势。我们注意到需要择期眼科干预的老年人和病情较重的患者人数也相应地持续增加。例如，我们最近遇到了佩戴左心室辅助器械 (Left Ventricular Assist Devices, LVAD) 的患者前来手术室接受择期眼部手术。为了维持安全而舒适的环境，我们建议制定相应的政策，有助于患者在合适的场所接受手术。在过去五年中，有报道称，由于技术或操作不当，发生了与眼部神经阻滞相关的并发症。因此，我们确信，有必要实施一个包括临床和专业技能、人际和跨专业交流、实践管理、政策、模拟培训、标准、指南和法规的正式培训项目。在 MEEI，我们已成功实施了这个培训课程，并编写了正式的眼科手术 MEEI 手册，作为“口袋书”资源与课程一起提供。为了在全球范围内共享我们的项目，随着 MEEI 手册 在 2022 年发布，我们希望能提供线下的和线上的的 MEEI/HMS 继续医学教育 (CME) 机会。

 

Andres Macias（医学博士、美国麻醉医师协会会员）是哈佛大学医学院马萨诸塞州眼耳医院（马萨诸塞州，波士顿）麻醉科负责人，助理教授。

Fred E. Shapiro（整形外科博士、美国麻醉医师协会会员）是哈佛大学医学院马萨诸塞州眼耳医院（马萨诸塞州，波士顿）麻醉科的助理教授。

---

作者没有利益冲突。

---

参考文献

1. Altman AJ, Albert DM, Fournier GA. Cocaine’s use in ophthalmology:our 100-year heritage. Surv Ophthalmol. 1985;29:300-306. doi: 10.1016/0039-6257(85)90154-7.
2. Polania Gutierrez JJ, Riveros Perez E. Retrobulbar block. [Updated 2021 Apr 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021. Accessed July 7 2021. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557448/
3. Davis DB, Mandel MR. Posterior peribulbar anesthesia: an alternative to retrobulbar anesthesia. J Cataract Refract Surg. 1986;12:182–184.
4. Macias, AA, Bayes J, McGoldrick, KE. Anesthesia for elective eye surgery. UpToDate. 2021. Accessed June 25 2021. Available at: https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-elective-eye-surgery.
5. Rüschen H, Aravinth K, Bunce C, Bokre D. Use of hyaluronidase as an adjunct to local anaesthetic eye blocks to reduce intraoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 3:CD010368.
6. DeBroff BM, Hamilton RC, Loken RG, et al. Retrobulbar anesthesia with 7.5 vs. 0.75 IU/mL of hyaluronidase. Can J Ophthalmol. 1995;30:262.
7. Benzimra JD, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset electronic multicentre audit of 55,567 operations: antiplatelet and anticoagulant medications. Eye. (Lond). 2009;23:10–16.
8. Macias A, et al. Evaluating the outcomes and safety of peribulbar anesthesia for patients taking direct oral anticoagulants. EC Ophthalmology 10.2 (2019):120–124.
9. Seaberg RR, Freeman WR, Goldbaum MH, Manecke GR Jr. Permanent postoperative vision loss associated with expansion of intraocular gas in the presence of a nitrous oxide-containing anesthetic. Anesthesiology. 2002;97:1309–1310.
10. Macias AA, Bayes J, McGoldrick KE. Anesthesia for elective eye surgery. UpToDate. 2020 Mar. Accessed July 8, 2021. Available at: https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-elective-eye-surgery#H115132139.
11. Huebert I, Heinicke N, Kook D, et al. Dual platelet inhibition in cases of severe retrobulbar hemorrhage following retrobulbar and peribulbar anesthesia. J Cataract Refract Surg. 2015;41:2092–2101.
12. Takaschima A, Marchioro P, Sakae TM, et al. Risk of hemorrhage during needle-based ophthalmic regional anesthesia in patients taking antithrombotics: a systematic review. PLoS One. 2016;11:e0147227.
13. Edge R, Navon S. Scleral perforation during retrobulbar and peribulbar anesthesia: risk factors and outcome in 50,000 consecutive injections. J Cataract Refract Surg. 1999; 25:1237–1244.
14. Kostadinov I, Hostnik A, Cvenkel B, Potočnik I. Brainstem anaesthesia after retrobulbar block. Open Med. 2019;14:287–291.
15. Rajalakshmi AR, Kumar MA. Hyaluronidase hypersensitivity: A rare complication of peribulbar block. Indian J Ophthalmol. 2016;64:160–162.
16. Moon YE. Venous air embolism during vitrectomy: rare but potentially fatal complication. Korean J Anesthesiol. 2014;67:297–298.
17. Hussain N, McCartney CJL, Neal JM, Chippor J, Banfield L, Abdallah FW. Local anaesthetic-induced myotoxicity in regional anaesthesia: a systematic review and empirical analysis. Br J Anaesth. 2018;121:822–841.
18. Macias AA, Bayes J, McGoldrick KE. Anesthesia for elective eye surgery. https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-elective-eye-surgery. Accessed September 1, 2021.
19. Young S, Osman BM, Urman RD, Shapiro FE. Patients, procedures, and PPE: safe office-based anesthesia recommendations in the COVID-19 era. Best Prac Research Clin Anaesthesiol. 2020 Nov. https://doi.org/10.1016/j.bpa.2020.11.006
20. Wong JKW, Kwok JSWJ, Chan JCH, et al. Aerosolization and fluid spillage during phacoemulsification in human subjects. Clin Ophthalmol. 2021;15:307–313.
21. Noureddin GS, Iovieno A, Eslami M, et al. Quantification of aerosol generation during cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2020 Nov 30. doi: 10.1097/j.jcrs.0000000000000530. Epub ahead of print.
22. COVID-19 (coronavirus): Long-term effects. Mayo Clinic. Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER). 2021. Accessed July 6 2021. Available at: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/coronavirus/in-depth/coronavirus-long-term-effects/art-20490351.