La mascarilla laríngea: ampliación del uso más allá de la ventilación espontánea de rutina para cirugías

Shauna Schwartz, DO; Yong G. Peng, MD, PhD, FASE, FASA
Summary: 

En el artículo, se examinan los avances de la mascarilla laríngea (LMA) y sus usos rutinarios y no rutinarios. Se analiza el riesgo de aspiración con la LMA en comparación con el tubo endotraqueal. También se evalúa si la ventilación mecánica es segura con la nueva generación de LMA.

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Introducción

La mascarilla laríngea (LMA) fue inventada en 1983 por Archie Brain, MD, y es un dispositivo para la vía aérea alternativo a la mascarilla y al tubo endotraqueal (ETT).1 Desde la creación de la LMA clásica, este dispositivo ha tenido varias mejoras y modificaciones (Tabla 1). La LMA puede dar una mejor calidad de ventilación comparado a una mascarilla, convencional y con menor instrumentación en la vía aérea que la intubación traqueal.2 Las ventajas de la LMA incluyen la facilidad de uso y un daño menor a los tejidos que los TET, aunque se pueden producir traumatismos por el uso forzado de las LMA.3-6 Con la LMA, hay menos trastornos hemodinámicos y complicaciones posoperatorias que con un ETT.2 La LMA se ha usado mucho en cirugías que requerían anestesia general y como dispositivo de rescate para vías respiratorias complicadas.7 En el algoritmo actualizado para la vía aérea difícil, creado por la ASA, la LMA es un dispositivo prioritario para el acceso no invasivo de emergencia.7 Muchas investigaciones clínicas y estudios han demostrado que la LMA es un dispositivo seguro y fiable para la vía aérea.2,6,8,9 Sin embargo, continúa el debate sobre el uso no estandarizado de la LMA en entornos clínicos, incluyendo el uso con ventilación con presión positiva (PPV) y relajantes musculares, en la cirugía laparoscópica y con pacientes obesos (Tabla 2). Las preocupaciones sobre la LMA se pueden clasificar de la siguiente manera: (1) sellado inadecuado de la LMA por colocación incorrecta; (2) lesiones en las vías respiratorias que van desde molestias en la garganta hasta daños permanentes al tejido; (3) riesgo de aspiración; (4) seguridad de la ventilación mecánica en contraposición a la ventilación espontánea; y (5) seguridad en pacientes obesos. Los usos no rutinarios de la LMA y los posibles problemas de seguridad se tratarán en este análisis.

Tabla 1: Evolución de la mascarilla laríngea (LMA)1, 6 *

Tabla 1: Evolución de la mascarilla laríngea (LMA)<sup>1, 6,</sup> *<br /><br /> * Hay más dispositivos supraglóticos y los fabrican diversas compañías. En esta tabla, se incluyen los dispositivos de primera y segunda generación analizados en la revisión.<br /> † OSP: presión de sellado orofaríngeo. Una OSP más baja aumenta la insuflación gástrica y el riesgo de aspiración.<sup>1</sup><br /> Imágenes cortesía de Teleflex Incorporated y reproducidas y modificadas con autorización. © 2020 Teleflex Incorporated. Todos los derechos reservados.

* Hay más dispositivos supraglóticos y los fabrican diversas compañías. En esta tabla, se incluyen los dispositivos de primera y segunda generación analizados en la revisión.

† OSP: presión de sellado orofaríngeo. Una OSP más baja aumenta la insuflación gástrica y el riesgo de aspiración.1

Imágenes cortesía de Teleflex Incorporated y reproducidas y modificadas con autorización. © 2020 Teleflex Incorporated. Todos los derechos reservados.

Tabla 2. Resumen de los usos no estándar de la mascarilla laríngea (LMA)

Tabla 2. Resumen de los usos no estándar de la mascarilla laríngea (LMA)

Colocación y elección del tamaño de la LMA

La LMA se puede poner fácilmente después de la administración de anestesia general, con o sin un relajante muscular.10 En un estudio de Hemmerling et al., la tasa de éxito del primer intento de inserción fue del 92 % con el uso de un relajante muscular, frente al 89 % sin relajante muscular.10 Si el tamaño de la LMA elegido es demasiado pequeño, puede que no se logre un sellado adecuado, lo que provocaría una fuga que podría dar lugar a una ventilación insuficiente.11 Si el dispositivo es demasiado grande, puede provocar menos adaptabilidad, lo que también daría lugar a un mal sellado o a una fuga. También puede provocar lesiones en los tejidos blandos, en el nervio lingual o incluso en la faringe si se pone a la fuerza. Las LMA de tamaños 4 y 5 son adecuadas para la mayoría de las mujeres y los hombres adultos promedio, respectivamente. En un estudio de Asai et al., las fugas se redujeron con la colocación de las LMA más grandes en hombres y en mujeres.11 Se usaron volúmenes de inflado mínimos para crear un sellado adecuado, por lo que se midió una menor presión en la faringe.11 Brimacombe et al. investigaron las molestias faringolaríngeas en 300 pacientes comparando el uso de la LMA con volúmenes de manguito bajos y la LMA con volúmenes de manguito altos, y encontraron una mayor incidencia de dolor de garganta y disfagia en este último grupo.3 En un estudio prospectivo de 5264 pacientes, Higgins et al. observaron que la incidencia de dolor de garganta con un ETT frente a una LMA era del 45,4 % y 17,5 % de pacientes, respectivamente.4 Aunque la incidencia de dolor de garganta puede ser mayor con un ETT que con las LMA, el tamaño inadecuado de la LMA y las presiones elevadas del manguito también pueden contribuir a que haya complicaciones faringolaríngeas importantes; por lo tanto, no se debe quitar importancia al volumen del manguito.4-6,11 En una revisión de Cochrane, Mathew et al. agruparon 15 ensayos controlados aleatorizados con 2242 pacientes para evaluar si era mejor quitar la LMA con anestesia profunda o cuando los pacientes están despiertos. La revisión concluyó que no había suficientes pruebas de alta calidad para determinar si un método era superior al otro.12

Riesgo de aspiración con la LMA

Una preocupación frecuente en relación con el uso de la LMA es el riesgo de aspiración, especialmente cuando se aplica PPV. Las contraindicaciones más frecuentes para la colocación de la LMA son los pacientes con riesgo de aspiración, como personas embarazadas, con traumatismos, con gastroparesia preexistente o con obstrucción intestinal, o quienes deben someterse a una cirugía de urgencia sin estar en ayunas. En la Tabla 3, hay un resumen de las contraindicaciones absolutas y relativas de la LMA. En relación con pacientes que hicieron un ayuno adecuado, varios estudios han identificado que el riesgo de aspiración con una LMA es extremadamente bajo.8,9 Brimacombe et al. informaron de que la incidencia de aspiración pulmonar con una LMA era de 2 cada 10 000, en comparación con 1,7 cada 10 000 en los casos de ETT y mascarilla, en una cohorte de pacientes similar.9 En un estudio que hicieron Bernardini y Natalini con 65 712 procedimientos quirúrgicos, incluyendo 2517 cirugías laparoscópicas y cirugías abdominales importantes, no hubo diferencias significativas en la tasa de aspiración para la LMA clásica en comparación con un ETT mientras se usaba PPV.8 En un metaanálisis, Park et al. compararon las LMA de segunda generación con los ETT en 1433 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica y no observaron diferencias en la presión de fuga orofaríngea, la insuflación gástrica ni la aspiración.6 La falta de diferencia en la presión de fuga orofaríngea indica un grado de protección de las vías respiratorias y una ventilación mecánica suficiente incluso con un abdomen insuflado.6 Las LMA han tenido éxito en los procedimientos laparoscópicos, pero se debe tener precaución con su uso. Los dispositivos de segunda generación pueden ser más adecuados para la cirugía laparoscópica con mayor presión de sellado orofaríngeo y puerto de aspiración gástrico.6

Tabla 3. Contraindicaciones absolutas y relativas de la LMA8,9,13,14

Tabla 3. Contraindicaciones absolutas y relativas de la LMA<sup>8,9,13,14</sup><br /><br />BMI = índice de masa corporal; LMA = mascarilla laríngea; PIP = presión inspiratoria máxima

BMI = índice de masa corporal; LMA = mascarilla laríngea; PIP = presión inspiratoria máxima

Algunas LMA de segunda generación tienen un canal gástrico para poner una sonda orogástrica para evitar la aspiración (Tabla 1). En un amplio estudio de observación, 700 pacientes que hicieron ayuno correctamente fueron sometidos a anestesia general para una cesárea con la LMA Supreme™.15 No se registraron casos de aspiración con la LMA Supreme™ y la colocación de una sonda orogástrica a través del puerto gástrico.15

Se indicó que una presión inspiratoria positiva superior a 15 cm H2O provoca la incompetencia del esfínter esofágico inferior y la insuflación de aire en el estómago con la posibilidad de aspiración.16 Devitt et al. calcularon las fracciones de fuga, restando el volumen espiratorio al volumen inspiratorio, dividido por el volumen inspiratorio, y la insuflación gástrica, comparando las LMA clásicas con la intubación endotraqueal estándar a varias presiones inspiratorias. La fracción de fuga aumentó con el aumento de la presión positiva suministrada mediante la LMA y se mantuvo baja y sin cambios con los ETT. A una presión inspirada de 15 cm H2O, la insuflación gástrica con el uso de la LMA fue del 2,1 %, mientras que con una presión de 30 cm H2O fue del 35,4 %.17 En una revisión de Cochrane que comparaba la LMA ProSeal™, una LMA de segunda generación con un puerto de aspiración gástrica y un manguito posterior para un mejor sellado, con la LMA clásica con PPV, Qamarul Hoda et al. llegaron a la conclusión de que no había diferencias significativas en las tasas de regurgitación.18 Las generaciones más antiguas y las más nuevas de la LMA se han usado con éxito sin señales clínicas de aspiración si las presiones inspiratorias se limitan a 15 cm H2O o menos.17,18

Ventilación espontánea frente a ventilación mecánica

Uno de los beneficios del uso de la LMA es que es menos estimulante para el paciente que un ETT; por lo tanto, a menudo se necesita menor profundidad de la anestesia.19 Por la creciente comodidad con su uso y el desarrollo de una nueva generación de dispositivos, las LMA se usan de forma rutinaria y segura con la ventilación mecánica.18,20-24 Radke et al. evaluaron la redistribución de la ventilación mediante una tomografía de impedancia eléctrica en pacientes sometidos a anestesia general con una LMA.22 Observaron que no había redistribución de la ventilación en los pacientes que respiraban espontáneamente y descubrieron una redistribución ventral con la ventilación controlada por presión (PCV) y con la ventilación con soporte de presión (PSV).22 Las consecuencias de la distribución ventral de la ventilación incluyen aumento del espacio muerto y atelectasia.21,24 El uso de la ventilación con control de volumen (VCV) con una LMA produce una menor distensibilidad y presiones inspiratorias máximas más altas comparado con la PCV. La PCV, un modo alternativo de ventilación, limita la presión inspirada para mantener un volumen corriente determinado.22 El dióxido de carbono espiratorio final era mayor, los volúmenes corrientes eran menores y la saturación de oxígeno era menor en los pacientes sometidos a respiración espontánea (SB) en comparación con los modos de PCV, VCV y PSV.21,23 Brimacombe y Keller hallaron una mejor oxigenación y ventilación con la LMA usando la PSV en comparación con la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP).21

No hubo diferencias en cuanto a la insuflación gástrica, las complicaciones cardiovasculares o de vía aérea o los problemas para ventilar a los pacientes en un estudio de Keller et al. en el que se comparó la ventilación espontánea con la PPV.24,25 En una revisión de Cochrane, se comparó la LMA clásica con la LMA ProSeal™ sometida a PPV.18 La LMA ProSeal™ tenía un mejor sellado, lo que señaló que puede ser más adecuada para la PPV; sin embargo, la calidad de las pruebas era baja en general.18 En un ensayo controlado aleatorizado, Capdevila et al. examinaron varios modos de ventilación, VCV, PSV y SB, en el tiempo de emergencia y la ventilación intraoperatoria.23 El tiempo hasta quitar la LMA clásica fue mayor en los pacientes sometidos a VCV que en los sometidos a PSV o SB.23

La obesidad y la LMA

Otra cuestión controversial es el uso de la LMA en pacientes obesos. Los cambios fisiológicos que se observan en los pacientes obesos los convierten en una población difícil, incluyendo un patrón pulmonar restrictivo porque el contenido abdominal limita el movimiento del diafragma y produce una menor distensibilidad respiratoria.20 La insuflación en los procedimientos laparoscópicos puede perjudicar aún más la distensibilidad pulmonar y dificultar la ventilación.20 Cheong et al. descubrieron que, en pacientes con un índice de masa corporal (BMI) superior a 30, el riesgo de tener problemas de ventilación era 2,5 veces mayor.26 Zoremba et al. evaluaron la función pulmonar y las saturaciones postoperatorias en pacientes obesos (BMI de 30 a 35) sometidos a cirugía periférica menor con una LMA ProSeal™ frente a un ETT27 y descubrieron que la ventilación era adecuada en ambos grupos, mientras que las complicaciones pulmonares postoperatorias eran menos en el grupo de la LMA.27 Keller et al. mostraron que la LMA ProSeal™ era temporalmente eficaz para ventilar a pacientes obesos con un BMI de >35 antes de la intubación.28 Aunque las LMA de segunda generación se han usado en pacientes obesos, deben hacerse más estudios para investigar la seguridad del uso de la LMA en estos pacientes.

Resumen

El diseño de la LMA ha evolucionado, y su uso clínico se ha ampliado considerablemente en las últimas décadas. Las pruebas indican que el uso de la LMA es seguro con ventilación mecánica en pacientes que ayunaron correctamente y que minimiza las presiones inspiratorias aplicadas. Los dispositivos de segunda generación pueden minimizar las fugas y limitar la insuflación gástrica comparados con las LMA de primera generación. Se puede considerar el uso de un relajante muscular, y se mostró que este facilita la inserción de la LMA y la ventilación mecánica. El uso de la LMA en pacientes obesos sigue siendo controversial. Los estudios han demostrado el éxito de la ventilación de pacientes obesos con un BMI inferior a 30. Sin embargo, en pacientes con un BMI más alto, la ventilación puede verse afectada por los cambios fisiológicos de la obesidad. La LMA debe considerarse siempre como un dispositivo de rescate ante una ventilación o una intubación complicadas, independientemente del tamaño del paciente. Las indicaciones apropiadas para la LMA siguen siendo objeto de debate. Es importante reconocer las posibles complicaciones y las contraindicaciones relativas de la LMA y establecer un algoritmo clínico que optimice su uso en el manejo de las vías respiratorias.

 

Shauna Schwartz, DO es Fellow de Anestesia Cardiotorácica en el Departamento de Anestesiología de University of Florida College of Medicine, Gainesville, FL.

Yong G. Peng, MD, PhD es Profesor de Anestesiología, jefe de la División de Anestesia Cardiotorácica en el Departamento de Anestesiología y profesor asociado de Cirugía en University of Florida College of Medicine, Gainesville, FL.


Los autores no tienen conflictos de intereses.


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