Índice Caros editores da resposta RÁPIDA: Substituição do absorvente de CO2 durante a cirurgia: o risco de hipoventilação continua Nota do editor: Substituição intraprocedimento de recipientes absorventes de CO2 Estações de trabalho de anestesia da Dräger e troca intraoperatória de recipiente de CO2 Troca intraoperatória do recipiente de CO2 ao usar os sistemas de anestesia da GE HealthCare

CAROS EDITORES DA RESPOSTA RÁPIDA:

Em 2013, meus colegas e eu relatamos um caso de hipoventilação no Boletim da APSF devido a um vazamento volumoso de um recipiente absorvente descartável Drägersorb (DLIC®) defeituoso (Drägerwerk AG & Co. KGaA, Lübeck, Alemanha), que foi substituído durante a cirurgia enquanto usávamos a estação de trabalho de anestesia Fabius GS premium (Drägerwerk AG & Co, Lübeck, Alemanha).¹ Desde que nosso relatório foi publicado no Boletim da APSF, casos semelhantes foram relatados em outras máquinas de anestesia da Dräger, como o Perseus A500² e o Primus.³ Apesar desses relatórios, não houve ações específicas para evitar ocorrências futuras, portanto, o risco de hipoventilação após a substituição de um absorvedor de CO₂ durante a cirurgia continua. Além disso, esse risco não é exclusivo das máquinas de anestesia da Dräger, embora as consequências de um vazamento no recipiente sejam diferentes dependendo do design da máquina. Neste relatório, nossa experiência anterior é resumida e o impacto de um recipiente com vazamento na ventilação é descrito para diferentes designs de máquinas. Para informar os profissionais de anestesia sobre esse risco, uma “ADVERTÊNCIA” deve ser adicionada às Instruções de Uso (IFU, Instructions for Use) de todas as máquinas de anestesia que oferecem a opção de trocar o recipiente absorvente durante um procedimento.

Quando as máquinas Fabius GS foram introduzidas em nosso departamento, foi a primeira vez que pudemos substituir o recipiente absorvente durante um procedimento. Essa prática foi adotada para utilizar o absorvente de forma mais completa. No caso que relatamos no Boletim da APSF anterior, o recipiente foi trocado durante o procedimento sem problemas aparentes. No final do procedimento, ao mudar para a ventilação manual, a bolsa de respiração entrou em colapso e não foi possível inflá-la, apesar de maximizar o fluxo de gás fresco (FGF) ou pressionar repetidamente a válvula de descarga de oxigênio. O tubo endotraqueal do paciente foi desconectado da máquina de anestesia e a ventilação continuou com um circuito Jackson-Rees e um tanque de oxigênio externo. O paciente voltou a respirar espontaneamente e foi extubado sem intercorrências. A investigação revelou um grande orifício no recipiente absorvente como o motivo da incapacidade de criar pressão no circuito. O design exclusivo da máquina Fabius, que incorpora uma válvula de desacoplamento de gás fresco, permitiu a ventilação mecânica adequada, mas a falha total da ventilação no modo manual.

As estações de trabalho de anestesia atuais com ventiladores de pistão, fabricadas pela Drägerwerk AG & Co., têm um design exclusivo que usa uma válvula de desacoplamento de gás fresco (FGD, fresh gas decoupling) no sistema respiratório para evitar que o gás fresco entre no circuito durante a inspiração. O adaptador CLIC possibilita a substituição de um recipiente absorvente durante a cirurgia. A válvula FGD está localizada entre o ventilador do tipo pistão e a entrada de gás fresco, e um absorvedor de CO₂ está localizado entre a entrada de gás fresco e a bolsa de respiração (Figura 1). A válvula FGD garante que a pressão inspiratória seja mantida durante a ventilação mecânica, mesmo que um recipiente absorvente com vazamento esteja corretamente conectado ao adaptador CLIC. Durante a fase expiratória da ventilação mecânica, à medida que o pistão se retrai, o ar ambiente pode ser aspirado pelo defeito no absorvedor para o circuito de anestesia. As concentrações de gás no circuito são alteradas pelo ar ambiente transportado, mas dependendo do tamanho do vazamento, as alterações de concentração podem não ser imediatamente aparentes. No entanto, com a ventilação manual, a pressão positiva é criada pela bolsa do reservatório e um defeito no recipiente pode impossibilitar a ventilação com uma bolsa de respiração em colapso e causar possíveis lesões ao paciente.

As estações de trabalho de anestesia com ventiladores do tipo turbina (Dräger Perseus e Zeus) não têm uma válvula FGD, mas a bolsa de respiração se enche de gás fresco e funciona como um reservatório para o ventilador (Figura 2).⁴ Durante a ventilação mecânica, o gás inspirado é retirado do FGF e da bolsa do reservatório. Quando há um vazamento no recipiente absorvente,² durante a ventilação mecânica, o volume corrente não é alterado, mas as concentrações de gás no circuito são alteradas, pois o ar ambiente pode entrar no circuito através do recipiente. O impacto nas concentrações de gás depende do tamanho do vazamento e do FGF total, com um impacto maior para vazamentos maiores e FGF menor. Como o circuito respiratório tem fluxo unidirecional, o gás fresco deve continuar a encher a bolsa do reservatório durante a expiração mecânica. A ventilação manual pode ser difícil ou impossível, dependendo do tamanho do vazamento.

A Dräger não é o único fabricante a oferecer substituição de absorventes durante a cirurgia. A GE Healthcare (Madison, WI), a Mindray North America (Mahwah, NJ) e a Getinge USA (Mahwah, NJ) oferecem o mesmo recurso, e o design da máquina determinará o impacto no circuito respiratório da colocação de um recipiente com um vazamento não detectado. Há um relato de vazamento em uma máquina de anestesia da GE após a substituição de um recipiente descartável danificado.⁵ As máquinas de anestesia da GE e da Mindray têm um ventilador de fole ascendente e nenhuma válvula FGD. Durante a ventilação mecânica, a bolsa do reservatório é excluída do circuito. Se houver um vazamento no recipiente, o fole entrará em colapso durante a inspiração e impossibilitará a ventilação mecânica (Figura 3).⁶ Durante a ventilação manual, o fole é excluído, mas a bolsa do reservatório entrará em colapso, impossibilitando a ventilação. O tamanho do vazamento determinará a rapidez com que o fole ou a bolsa do reservatório entrarão em colapso, mas se ocorrer um ou outro, haverá um vazamento até que se prove o contrário e o recipiente poderá ser a fonte se tiver sido trocado recentemente.

Outro tipo de design de circuito de máquina de anestesia é o refletor de volume, que está incluído nas máquinas de anestesia Getinge e Mindray A9. Embora não haja relatórios publicados de um recipiente com vazamento com o design do refletor de volume, as consequências podem ser entendidas com a inspeção do design do circuito (Figura 4).⁷ Nesse circuito, um ventilador e uma bolsa de respiração estão localizados antes do absorvedor. Assim como o design do fole, durante a ventilação mecânica, a bolsa do reservatório é excluída do circuito e, durante a ventilação manual, o ventilador é excluído. O ventilador do refletor de volume fornece um suprimento contínuo de oxigênio a 100% como gás de acionamento. Em condições normais, o gás de acionamento empurra o gás para o paciente, mas não entra no circuito do paciente. No caso de um vazamento no recipiente, o gás de acionamento pode fornecer alguma ventilação ao paciente, dependendo do tamanho do vazamento, mas diluirá o anestésico no circuito e alterará a concentração de oxigênio. A ventilação manual pode não ser possível se houver um grande vazamento, e a bolsa entrará em colapso.

As práticas atuais destinadas a reduzir o impacto ambiental ao usar um sistema de anestesia circular incluem a redução do FGF e o uso do absorvente de CO₂ até o fim. Para atingir a meta de absorção, é necessário aguardar a troca do absorvente até que o CO₂ inspirado esteja presente,⁸ que é a justificativa para permitir uma troca durante o procedimento. Embora esse recurso seja vantajoso, nossa experiência e outros relatórios destacam os riscos de um vazamento não detectado no recipiente. Embora um recipiente com vazamento seja detectado pelo teste de vazamento pré-operatório, ele só é aparente pela falha de ventilação e/ou alterações nas concentrações de gás quando substituído durante um procedimento.

Portanto, meus colegas e eu estamos relutantes em seguir a prática de substituir o absorvedor durante a cirurgia devido ao risco de a equipe não reconhecer o problema e não reagir em tempo hábil, o que pode causar danos ao paciente. Em vez disso, continuamos a nos basear na mudança de cor do absorvente para determinar quando substituir o recipiente. Normalmente, o recipiente é substituído antes do início da anestesia e um teste de vazamento é feito após a substituição. Portanto, os vazamentos no recipiente serão detectados antes do atendimento ao paciente. Quando um procedimento longo é planejado, substituímos o recipiente com antecedência para reduzir a possibilidade de substituição durante a cirurgia. Infelizmente, não conseguimos tirar o máximo proveito do adaptador CLIC na máquina de anestesia da Dräger.

O problema da incapacidade de detectar um recipiente com vazamento até que ele resulte em dificuldade de ventilação é inerente ao design das máquinas de anestesia modernas. Os ventiladores de pistão da Dräger com uma válvula FGD e os ventiladores de turbina sem uma válvula FGD continuarão a ventilação mecânica e o problema pode não ser aparente até que se mude para a ventilação manual. Outros designs de ventiladores (fole e refletor de volume) devem demonstrar uma falha na ventilação logo após a substituição do recipiente. Os fabricantes que oferecem a possibilidade de trocar o absorvente durante um procedimento devem informar os usuários sobre o risco de um vazamento não detectado no recipiente e os problemas que podem ocorrer dependendo do design do circuito. Sugerimos que todos os fabricantes acrescentem uma “ADVERTÊNCIA” apropriada às instruções de uso de suas estações de trabalho de anestesia. No caso dos ventiladores de pistão da Dräger, propomos o seguinte exemplo:

ADVERTÊNCIA

A substituição de um recipiente absorvente de CO₂ descartável CLIC durante um procedimento tem o risco de impossibilitar a ventilação manual se o substituto tiver um vazamento não detectado. Devido à válvula FGD, a ventilação mecânica não será alterada significativamente se houver um vazamento no recipiente. A inspeção visual do recipiente é essencial para detectar qualquer defeito no recipiente descartável antes da substituição. Após a substituição do recipiente durante o procedimento, o volume corrente e a pressão inspiratória, bem como as concentrações de gás no circuito, devem ser cuidadosamente monitorados quanto a quaisquer alterações. Um dispositivo de ressuscitação manual, um suprimento auxiliar de oxigênio e anestésicos intravenosos devem estar sempre disponíveis para evitar lesões no paciente em caso de falha da máquina de anestesia.

RECONHECIMENTOS

Agradeço ao professor Tomoko Yorozu, MD, PhD (Departamento de Anestesiologia, Kyorin University School of Medicine) pelas sugestões construtivas.

Gostaria de agradecer a Jeffrey Feldman, MD, MSE, por sua valiosa orientação.

Também gostaria de agradecer a Steven Greenberg, MD, FCCP, FCCM, por incentivar esta apresentação.

 

Yuki Kuruma, MD, é anestesiologista no Saiseikai Matsusaka General Hospital, Mie, Japão.

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O autor não apresenta conflitos de interesse.

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REFERÊNCIAS

1. Kuruma Y, Kita Y, Fujii S. Exchanging a CLIC absorber in the middle of the surgery. APSF Newsletter. 2013;27:64–65. https://www.apsf.org/article/exchanging-a-clic-absorber-in-the-middle-of-the-surgery/ Accessed August 13, 2024.
2. Watanabe H, Moriyama K, Tokumine J, et al. Massive leak in carbon dioxide absorber of Perseus A500 did not inhibit mechanical ventilation but manual bag ventilation: a case report with experimental reproduction. A A Pract. 2021;15:e01425. PMID: 33740784
3. Rey A, Malezieux O, Potie A. The fresh gas flow decoupling valve and the potential for leaks in the anaesthetic circle breathing system. Anaesth Rep. 2021;9,e12141. PMID: 34881364
4. Instructions for use. Perseus A500 SW 1.1n ( https://www.draeger.com/Content/Documents/Content/IfU_Perseus_A500_SW_1.1n_EN_9054101.pdf. Accessed August 9, 2024)
5. Sano H, Suzuki T, Kaneda Y. Gas leak due to a damaged GE disposable multi absorber canister used with an EZchange module following its reinstallation during anesthesia. Can J Anesth. 2015;62:96–97. PMID: 25326266
6. Kaminoh Y. LiSA. 2015;22:984–990. (in Japanese)
7. Lucangelo U, Ajcevic M, Accardo A, et al. FLOW-I ventilator performance in the presence of a circle system leak. J Clin Monit Comput. 2017;31:273–280. PMID: 27062381
8. Feldman JM, Hendrickx J, Kennedy RR. Carbon dioxide absorption during inhalation anesthesia: a modern practice. Anesth Analg. 2021;132:993–1002. PMID: 32947290

 

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Nota do editor: Substituição intraprocedimento de recipientes absorventes de CO₂

por Jeffrey Feldman, MD, MSE

O sistema de anestesia circular foi projetado especificamente para reduzir o desperdício de agentes inalatórios e a poluição por gases de efeito estufa, permitindo que o profissional de anestesia reduza o fluxo de gás fresco, causando a reinalação dos anestésicos exalados. A absorção de dióxido de carbono é necessária para reduzir com segurança e eficácia o fluxo de gás fresco. Os absorventes de dióxido de carbono também contribuem para o fluxo de resíduos e anulam as vantagens obtidas com a redução do fluxo de gás fresco, embora o benefício líquido favoreça a redução do fluxo de gás fresco.¹ A troca do absorvente com base apenas na aparência do indicador aumenta o desperdício de absorventes, pois o absorvente não utilizado é descartado. Para minimizar o desperdício de absorventes, é útil utilizar o absorvente até que ele se torne ineficaz, o que é indicado quando o CO₂ inspirado começa a aparecer no capnograma.² Essa prática só é viável quando se usa uma máquina de anestesia projetada para permitir a substituição do recipiente do absorvente sem interromper a ventilação com pressão positiva ou a administração do anestésico. Todos os principais fabricantes de máquinas de anestesia oferecem opções que permitem a substituição dos recipientes absorventes durante o procedimento.

Nesta edição do Boletim, Yuki Kuruma, MD, revisita seu relatório publicado anteriormente sobre falha na ventilação manual devido à substituição do recipiente absorvente durante um procedimento por um que apresenta vazamento devido a uma rachadura ou orifício na estrutura.³ No artigo atual, Kuruma enfatiza que o risco de falha na ventilação devido à substituição de um recipiente defeituoso no intraoperatório não mudou desde o relatório original em 2013. De fato, todos os designs de máquinas existentes têm esse risco, e Kuruma analisa como o impacto de um recipiente defeituoso pode se manifestar dependendo do design da máquina. Além disso, os fabricantes que oferecem uma opção para substituir o absorvente durante um procedimento não forneceram avisos específicos sobre os riscos de fazer isso se o recipiente tiver um vazamento nem qualquer prática recomendada para mitigar o risco.

Os recipientes absorventes de CO₂ são normalmente invólucros de plástico que contêm material absorvente com adaptadores projetados exclusivos para cada fabricante de máquina de anestesia. Durante o transporte e o estoque, é bem possível que esses recipientes sejam danificados de forma a causar vazamento quando colocados no circuito respiratório. A verificação antes do uso, seja ela automatizada ou manual, deve detectar qualquer vazamento no recipiente absorvente. No entanto, quando o recipiente é trocado durante o procedimento, não é prático realizar um teste de vazamento, pois seria necessário um método alternativo de administração de anestésico e ventilação. Como resultado, o médico deve confiar na inspeção do recipiente para identificar possíveis vazamentos, bem como na vigilância quando o recipiente é trocado para detectar qualquer impacto negativo. O problema é que pode ser difícil identificar todas as fontes de vazamentos somente por meio de inspeção.

Dependendo do design da máquina, a colocação de um recipiente com vazamento no circuito durante um procedimento causará alterações nas concentrações de gás ou anestésico e/ou falha na ventilação manual, mecânica ou ambas. Além disso, mesmo que não haja nenhum problema com o novo recipiente, quando ele for colocado pela primeira vez, conterá apenas ar ambiente e alterará as concentrações no circuito à medida que o volume de gás no recipiente atingir o equilíbrio com o restante do circuito. Essa alteração na concentração é especialmente perceptível quando se usa um baixo fluxo de gás fresco.

A sugestão de Kuruma de fornecer um aviso nas instruções de uso, embora desejável, provavelmente não evitará problemas, pois as instruções de uso não são lidas de forma confiável. Existem algumas opções adicionais para as práticas que podem ajudar a identificar um recipiente com vazamento e reduzir o risco do paciente se um recipiente com vazamento for colocado no intraoperatório.

• Antes de substituir o recipiente, inspecione o novo recipiente para verificar se há sinais de danos ou rachaduras. Se houver, selecione outro do inventário.
• Depois de substituir o recipiente, reduza o fluxo de gás fresco e faça várias respirações manuais apertando a bolsa do reservatório e observando os valores monitorados da pressão inspiratória e do volume corrente fornecido. Se for difícil criar a pressão desejada ou fornecer o volume corrente pretendido, deve-se suspeitar de um vazamento no recipiente. Esse procedimento deve ser útil para todos os designs de máquinas de anestesia, pois a ventilação manual é afetada de forma semelhante em todos as máquinas.
• Aumente o fluxo de gás fresco por alguns minutos após a confirmação da integridade do recipiente e monitore as concentrações de gás no circuito para promover a mistura das concentrações de gás desejadas dentro do novo recipiente.

Embora essas práticas devam ajudar a identificar um recipiente com vazamento e evitar danos ao paciente, existem algumas possibilidades adicionais para garantir que o recipiente esteja intacto antes da substituição intraoperatória.

• Realize um teste de vazamento em um suprimento de recipientes absorventes usando uma máquina de anestesia e armazene esses recipientes testados em uma caixa protegida para que estejam disponíveis para substituição.
• Desenvolva um dispositivo que possa ser usado para testar a pressão de um recipiente antes que ele seja colocado em funcionamento. Como os adaptadores de troca intraoperatória são padronizados para cada fabricante, as empresas estão bem posicionadas para projetar um dispositivo de teste de pressão que poderia ficar em uma sala de suprimentos para testar uma substituição antes de ser usada.

A prática de trocar os recipientes absorventes no intraoperatório com base em um limiar de CO₂ inspirado é um método desejável para minimizar a quantidade de absorvente não utilizado que é descartado, reduzindo, assim, o desperdício de absorventes. As informações fornecidas aqui não têm a intenção de desencorajar a prática de substituição do absorvente durante o procedimento, mas de garantir que os profissionais estejam cientes do impacto de um vazamento no recipiente. São fornecidas orientações para ajudar a reduzir o risco para os pacientes. Os fabricantes de recipientes projetados para substituição intraoperatória são incentivados a fornecer um aviso apropriado e a considerar a recomendação das melhores práticas para a detecção de vazamentos ou o desenvolvimento de métodos para testar os recipientes quanto a vazamentos antes de serem colocados em funcionamento.

 

Jeffrey Feldman, MD, MSE, é professor adjunto de anestesiologia clínica na Perelman School of Medicine, Philadelphia, PA. Ele também é o presidente do Comitê de Tecnologia da APSF.

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Ele é consultor da GE Healthcare, Becton-Dickinson e Micropore, Inc.

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REFERÊNCIAS

1. Feldman JM, Lo C, Hendrickx J. Estimating the impact of carbon dioxide absorbent performance differences on absorbent cost during low-flow anesthesia. Anesth Analg. 2020;130:374–381. PMID: 30925559
2. Feldman JM, Hendrickx J, Kennedy RR. Carbon dioxide absorption during inhalation anesthesia: a modern practice. Anesth Analg. 2021;132:993–1002. PMID: 32947290
3. Kuruma Y, Kita Y, Fujii S. Exchanging a CLIC absorber in the middle of the surgery. APSF Newsletter. 2013;27:64–65. https://www.apsf.org/article/exchanging-a-clic-absorber-in-the-middle-of-the-surgery/ Accessed August 13, 2024.

 

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Estações de trabalho de anestesia da Dräger e troca intraoperatória de recipiente de CO₂

por David Karchner, MBA; Hans Ulrich Schuler, MSEE, MBA; e Bjoern Goldbeck, MSEE

PREZADO EDITOR,

Gostaríamos de agradecer a Yuki Kuruma, MD, por seu artigo nesta edição do Boletim da APSF, no qual ela analisa o risco de introdução de um vazamento no circuito respiratório após a substituição intraprocedimento do recipiente absorvente de CO₂. Também agradecemos à APSF pela oportunidade de responder ao relato da Dra. Kuruma.

Práticas sustentáveis que reduzem o desperdício são importantes. Na prática da anestesia, o descarte de recipientes absorventes de CO₂ representa uma oportunidade para minimizar o desperdício. Para isso, muitos fornecedores, como a Dräger, implementaram opções que são compatíveis com a substituição do recipiente de CO₂ durante um procedimento, permitindo que os usuários utilizem uma porcentagem maior do potencial de absorção de CO₂ de cada recipiente, em vez de substituir o recipiente no início do procedimento, quando o absorvente de CO₂ não é totalmente utilizado.

Cada uma das máquinas de anestesia da Dräger oferece a oportunidade de escolher entre o absorvente tradicional de CO₂ “loose fill”, que é sempre reabastecido quando a máquina de anestesia não está em uso, e o recipiente “CLIC”, que oferece a oportunidade de substituir o recipiente durante um procedimento com base na evidência de que o absorvente é quase completamente utilizado como o CO₂ inspirado elevado. A abordagem “loose fill” inevitavelmente descarta o material absorvente útil, enquanto o recipiente CLIC minimiza o desperdício do absorvente útil. Independentemente da estratégia, é importante que os médicos entendam que o recipiente absorvente de CO₂ faz parte do sistema respiratório, e a introdução de um recipiente com vazamento pode afetar negativamente a capacidade de ventilar o paciente.

Conforme indicado na apresentação de Kuruma, a opção de substituição do recipiente intraprocedimento não é exclusiva da Dräger, e haverá respostas diferentes de cada design de máquina de anestesia quando/se um vazamento for introduzido com um recipiente absorvente de CO₂ danificado. Embora as concentrações de gás possam mudar com um vazamento, também pode ocorrer a incapacidade de ventilação mecânica, manual ou ambas. Kuruma observou que era possível continuar a ventilação mecânica, mas não a manual, ao instalar um recipiente de CO₂ com um vazamento que não pode ser solucionado com o aumento do fluxo de gás fresco, em uma máquina com ventiladores de pistão ou turbovent. A autora solicita que os fabricantes de máquinas de anestesia forneçam um aviso em suas Instruções de Uso (IFU, Instructions for Use) descrevendo esse risco. Em resposta ao relatório apresentado à APSF em 2013 por Kuruma et. al., vários avisos explícitos e informações adicionais foram incluídos nas diferentes instruções de uso das estações de trabalho de anestesia da Dräger e nas instruções de uso do próprio absorvedor CLIC (Figuras 1-3).

Avisos semelhantes são apresentados nas instruções de uso do Perseus A500 e do Atlan A350.

Além desses avisos, as estações de trabalho de anestesia da Dräger são equipadas com dispositivos de monitoramento e alarmes associados para ajudar a identificar problemas relacionados à colocação intraoperatória de um recipiente absorvente com vazamento. O monitoramento da concentração de gás é essencial para a prática segura da anestesia e alterações indesejadas no oxigênio, e as concentrações anestésicas são facilmente detectadas quando se usam limites de alarme adequadamente definidos. Os alarmes de pressão e volume do circuito respiratório também são importantes para identificar vazamentos no circuito.

Agradecemos novamente a Yuki Kuruma, MD, por chamar a atenção da comunidade de anestesia e a nossa atenção como fabricante para o risco de troca de recipiente intraprocedimento. Com essas informações, nós, como fabricantes, podemos melhorar e atualizar continuamente nossas instruções de uso dos dispositivos médicos relevantes e ajudar os usuários a se prepararem melhor para evitar danos aos pacientes.

 

David Karchner, MBA, é diretor sênior de marketing da Dräger Inc. na América do Norte, Telford, PA.

Hans Ulrich Schüler, MSEE, MBA, é gerente global de desenvolvimento de negócios, atendimento perioperatório, na Drägerwerk AG & Co KGaA, Luebeck, Alemanha.

Bjoern Goldbeck, MSEE, é gerente de risco, atendimento perioperatório, at Drägerwerk AG & Co KGaA, Luebeck, Alemanha.

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Todos os três autores são funcionários da Dräger.

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Troca intraoperatória do recipiente de CO₂ ao usar os sistemas de anestesia da GE HealthCare

por John Beard, MD, e Robert Meyers, BS

Os sistemas de anestesia da GE HealthCare podem ser compatíveis com a troca intraoperatória de recipientes de dióxido de carbono (CO₂). Os sistemas de anestesia da GE HealthCare usam um design de fole (diagrama conceitual, Kuruma, Figura 3) com o Sistema Respiratório Compacto (CBS, Compact Breathing System) ou o Sistema Respiratório Avançado (ABS, Advanced Breathing System), dependendo da família da máquina de anestesia. O CBS (Figura 1) é compatível com a troca intraoperatória de um recipiente de CO₂ como configuração padrão, enquanto o ABS (Figura 2) exige a adição do Módulo de Recipiente de Troca EZ (EZ Change Canister Module) opcional.

O CBS foi projetado com um mecanismo de elevação em estilo de came que levanta a bandeja inferior (ninho) e alinha o recipiente absorvente com as portas do sistema respiratório. O conjunto de elevação foi projetado para vedar o recipientes no sistema respiratório e evitar o travamento se houver qualquer desalinhamento. Quando equipado com o módulo opcional “EZ Change Canister Module”, o ABS usa um mecanismo giratório para guiar os conectores do recipiente absorvente para as portas de encaixe e também é projetado para evitar o travamento se as portas do recipiente absorvente não estiverem alinhadas. Quando o recipiente absorvente não estiver travado, os dois sistemas exibirão a mensagem informativa “CO₂ Absorber Out of Circuit” (Absorvedor de CO2 fora de circuito) na área de forma de onda.

Além disso, os recipientes descartáveis (AMSORB Plus, Coleraine, Irlanda) vendidos e distribuídos pela GE HealthCare são testados no fabricante quanto à pressão antes do envio para garantir que o vazamento não exceda 10 mL/min a 30 cmH₂O.

No raro cenário em que uma troca intraoperatória de um recipiente de CO₂ está associada a um vazamento no sistema respiratório, o design baseado em foles do ABS e do CBS atenua o impacto do vazamento durante a ventilação mecânica e manual pelos seguintes motivos:

• Em cenários em que o fluxo de gás fresco é maior do que o vazamento do sistema respiratório, não haverá nenhum impacto na ventilação ou na concentração de gás do paciente. Os sistemas respiratórios em um design baseado em fole são de pressão positiva em operação. Isso significa que o ar ambiente não será transportado por um vazamento no recipiente e, portanto, o gás do paciente não será diluído pelo ar ambiente.
• Em cenários em que o vazamento é maior do que o fluxo de gás fresco, ainda pode ser possível fornecer alguma ventilação com pressão positiva por meio da bolsa ou do ventilador. Dependendo do tamanho do vazamento, parte ou todo o volume corrente pretendido pode não chegar ao paciente, e a bolsa ou o fole acabará entrando em colapso. Os alarmes serão acionados conforme descrito abaixo.
• O fole é uma barreira física entre o gás do paciente e o gás de acionamento do ventilador. Em caso de vazamento no recipiente, o gás de acionamento não entrará no sistema respiratório e alterará a concentração do gás do paciente.

Os sistemas de anestesia da GE HealthCare também podem ajudar o médico a reconhecer o vazamento pelos seguintes motivos:

• O fole e a bolsa fornecem indicadores visuais de um vazamento.
  • O fole está sempre visível para o médico. Quando um vazamento for maior do que o fluxo de gás fresco, o fole entrará em colapso, fornecendo uma indicação visual aos usuários.
  • Quando a bolsa for selecionada, ela entrará em colapso quando houver tentativa de ventilação com pressão positiva.
• Conforme descrito na seção “Alarmes e solução de problemas” do Manual de referência do usuário da máquina de anestesia,^3,4 os sistemas ABS e CBS também fornecem várias mensagens de alarme para ajudar os médicos a detectar com sucesso um vazamento.
  • Alarme“Vazamento do sistema?”: Esse alarme ocorre quando o fluxo de gás de acionamento do ventilador é maior do que o fluxo medido pelo sensor de fluxo inspiratório (em cerca de 30%) e ajuda a detectar uma diminuição no volume corrente fornecido. O recipiente de CO₂ fica entre o gás de acionamento e o sensor de fluxo inspiratório, o que faz com que esse seja o alarme principal para detectar essa falha antes do colapso do fole.
  • Alarme “TV não alcançada”: Esse alarme ocorre quando o volume medido pelo sensor de fluxo inspiratório é menor que o volume corrente definido em cerca de 10% durante seis respirações mecânicas consecutivas. Esse alarme ocorrerá em um modo de ventilação com volume direcionado quando o fole entrar em colapso o suficiente para afetar a ventilação.
  • Alarme “Incapaz de acionar o fole”: Esse alarme ocorre quando o sistema detecta que a pressão de acionamento do ventilador não resulta em um aumento equivalente na pressão das vias aéreas. Assim como o alarme “TV não alcançada”, esse alarme ocorrerá quando o fole entrar em colapso o suficiente para afetar a ventilação.
  • Alarme “TVexp baixo”: Esse alarme ocorre quando o volume corrente medido é menor do que o nível de alarme definido pelo usuário. Esse alarme ocorrerá quando o fole entrar em colapso o suficiente para afetar a ventilação.

Quando um médico identifica um vazamento em um recipiente absorvente de CO₂, há várias soluções.

• Se o vazamento não for muito grande, a solução mais rápida é tentar aumentar o fluxo de gás fresco acima do nível do vazamento. Se der certo, o fole (ou bolsa) será insuflado novamente e permitirá que a ventilação continue até que o problema seja resolvido.
• Se o vazamento for muito grande para ser compensado pelo aumento do fluxo de gás fresco, um método alternativo de ventilação (por exemplo, circuito de Mapleson) deverá ser empregado e a anestesia intravenosa deverá ser considerada.
• Uma vez garantida a ventilação segura, o vazamento no sistema respiratório pode ser resolvido com a troca do recipiente defeituoso.

Concluindo, os sistemas de anestesia da GE HealthCare podem ser compatíveis com a troca intraoperatória de recipientes de CO₂. No raro cenário em que uma troca intraoperatória do recipiente de CO₂ está associada a um vazamento do sistema respiratório, os sistemas são projetados para atenuar o impacto do vazamento e também fornecem indicadores visuais e alarmes para ajudar os médicos a reconhecer e solucionar o vazamento.

 

John Beard, MD, é diretor médico na GE HealthCare – Patient Care Solutions.

Robert Meyers é engenheiro principal na GE HealthCare – Patient Care Solutions.

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Ambos os autores são funcionários da GE Healthcare.

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REFERÊNCIAS

1. GE HealthCare Compact Breathing System Cleaning, Disinfection and Sterilization User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc.; 2014.
2. GE HealthCare Advanced Breathing System Cleaning, Disinfection and Sterilization User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc.; 2012.
3. GE HealthCare Aisys CS2 User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc.; 2013.
4. GE HealthCare Carestation 750/750c User’s Reference Manual. Datex-Ohmeda, Inc.; 2017.

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