Volume 7, No. 2 • Junio de 2024   Issue PDF

Sociedad de Anestesia y Medicina del Sueño: Seguridad de los pacientes con apnea obstructiva del sueño en el período perioperatorio

Mandeep Singh, MBBS, MD, MSc, FRCPC; Jennifer E. Dominguez, MD, MHS; Melanie Lyons, PhD, ACNP; Satya Krishna Ramachandran, MD, MBA; Bhargavi Gali, MD, MHA

INTRODUCCIÓN

La Sociedad de Anestesia y Medicina del Sueño (SASM) se fundó en 2010 como una colaboración entre profesionales de la anestesia y profesionales del sueño centrada en la seguridad perioperatoria de los pacientes con trastornos del sueño. La apnea obstructiva del sueño (OSA) es uno de los trastornos del sueño que se ha reconocido como factor de riesgo para complicaciones perioperatorias1,2. SASM ha estado involucrada en investigación y educación en el manejo de pacientes con OSA y en alto riesgo de OSA no diagnosticada en el período perioperatorio, incluyendo el desarrollo de directrices para tratar la prestación de atención segura3-5. Otros trastornos del sueño pueden afectar la prestación de atención óptima en el período perioperatorio y SASM continúa trabajando para identificar y tratar las lagunas de conocimiento de los proveedores para ayudar a optimizar los resultados de los pacientes3-7.

SASM continúa trabajando para identificar las necesidades continuas de educación e investigación, además de usar la experiencia de especialistas en sueño y profesionales de la anestesia para dar orientación en la prevención y detección de eventos adversos en el período perioperatorio (Figura 1).

Figura 1: Atendiendo a la convocatoria “No mires hacia arriba” — Liderazgo de la Sociedad de Anestesia y Medicina del Sueño, y Enfoque Colaborativo para la Investigación e Innovación en la Salud del Sueño Perioperatoria.<br />Sociedad de Anestesia Ambulatoria; SASM: Sociedad de Anestesia y Medicina del Sueño; SOAP: Sociedad de Anestesia Obstétrica y Perinatología; SOCCA: Sociedad de Anestesiólogos de Cuidados Críticos.

Figura 1: Atendiendo a la convocatoria “No mires hacia arriba” — Liderazgo de la Sociedad de Anestesia y Medicina del Sueño, y Enfoque Colaborativo para la Investigación e Innovación en la Salud del Sueño Perioperatoria.

Sociedad de Anestesia Ambulatoria; SASM: Sociedad de Anestesia y Medicina del Sueño; SOAP: Sociedad de Anestesia Obstétrica y Perinatología; SOCCA: Sociedad de Anestesiólogos de Cuidados Críticos.

MANEJO POSOPERATORIO Y DIRECTRICES CLÍNICAS

SASM creando directrices para el manejo posoperatorio de pacientes con OSA

La apnea obstructiva del sueño (OSA), un trastorno prevalente de la respiración relacionado con el sueño en entornos perioperatorios, se caracteriza por colapsos repetidos de las vías aéreas superiores que pueden provocar una reducción de la saturación de oxígeno durante el sueño y un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares crónicas8. La población quirúrgica presenta una frecuencia más alta de OSA en comparación con la población general9. En un estudio retrospectivo de cohortes anidadas, 819 pacientes quirúrgicos se sometieron a polisomnografía (PSG) de laboratorio o portátil. El diagnóstico clínico de OSA se determinó mediante revisiones de historias clínicas hechas por cirujanos y profesionales de la anestesia que desconocían los resultados de la PSG. Entre los 267 pacientes identificados con OSA moderada a grave antes de la cirugía, el 92 % (n = 245) no había sido diagnosticado por cirujanos y el 60 % (n = 159) permanecía sin diagnosticar por profesionales de la anestesia10. Esta condición está relacionada con un aumento de las complicaciones perioperatorias2 y, en consecuencia, con un mayor uso hospitalario y de recursos11-14.

Aunque se han difundido directrices para la detección preoperatoria3 y el manejo intraoperatorio4 de pacientes con OSA, sigue existiendo una brecha en las directrices basadas en pruebas para el cuidado posoperatorio. El desarrollo de un sistema basado en pruebas para la clasificación de pacientes con OSA confirmada o sospechada es fundamental cuando son admitidos después de la cirugía para garantizar la asignación prudente de recursos para el manejo y mejora de la OSA. Además, la consejería posterior al alta para los pacientes carece de claridad, lo que hace necesarias directrices basadas en pruebas establecidas en colaboración con defensores de los pacientes. Estas directrices son cruciales para quienes se someten a una cirugía ambulatoria, que regresan a casa el mismo día de la cirugía, a menudo bajo analgesia opioide. Además, una parte significativa de los pacientes hospitalizados, que inicialmente están bajo observación cercana en la Unidad de Cuidados Posanestésicos (PACU) y en la Unidad de Cuidados Intensivos (ICU), luego son trasladados a pisos de atención general donde el monitoreo podría no ser suficiente para la detección temprana de cambios ventilatorios vitales15.

Para cerrar estas brechas de conocimiento, la Sociedad de Anestesia y Medicina del Sueño (SASM) ha emprendido una empresa conjunta con la Sociedad de Anestesia Ambulatoria (SAMBA) y la Sociedad de Anestesiólogos de Cuidados Críticos (SOCCA), para establecer directrices basadas en pruebas para el manejo posoperatorio de pacientes con OSA. Esta iniciativa tiene como objetivo complementar las recomendaciones informadas por pruebas de la SASM para el manejo preoperatorio3 e intraoperatorio4 de la OSA, junto con el consenso de la SAMBA para el manejo ambulatorio de dichos pacientes16. El grupo de trabajo colaborativo de directrices está trabajando en recomendaciones para la estratificación del riesgo y la identificación de la OSA, régimen de analgesia posoperatoria, opciones de tratamiento de la OSA posoperatoria, normas de monitoreo y consideraciones de alta posoperatoria, incluyendo la consejería al paciente.

En consonancia con nuestra misión de fomentar el cuidado perioperatorio colaborativa y basada en pruebas, la SASM ofrece recomendaciones basadas en opiniones de expertos para el manejo de pacientes con OSA que dan un continuo de estrategias desde el cribado preoperatorio hasta el seguimiento posoperatorio17 (Tabla 1).

Tabla 1: Estrategias de manejo perioperatorio para pacientes con apnea obstructiva del sueño17

Estrategias de manejo perioperatorio para pacientes con apnea obstructiva del sueño <sup>17</sup>

CONOCIMIENTO DEL PROVEEDOR SOBRE EL MANEJO DE LA OSA

Para evaluar la conciencia y las prácticas relacionadas con la OSA entre los profesionales de atención médica, la SASM, con el apoyo de la Fundación de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM), hizo una encuesta multisitio. Este estudio extenso encuestó a nueve instituciones académicas prominentes e incluyó a médicos en formación y a profesionales de práctica avanzada (APP) en los campos de la anestesiología, la medicina interna, la medicina familiar, la cirugía y la obstetricia y la ginecología (OB/GYN), lo que aportó información muy valiosa sobre el tratamiento perioperatorio de la OSA18. Tanto los médicos en formación como los APP informaron de que no consideraban adecuada su formación con respecto a la OSA. Solo el 51 % en general, con un 82 % en anestesiología, un 34 % en cirugía y un 12 % en Ob/Gyn, informaron de que se sentían adecuadamente capacitados. En todas las especialidades, el 77 % quería recibir formación adicional. Cuando se les preguntó sobre la formación para evaluar la OSA en el período perioperatorio, solo el 38 % de todos los participantes informaron de sentir que habían sido adecuadamente capacitados. Esto incluyó al 84 % en anestesiología, al 33 % en cirugía y al 15 % en OB/Gyn. Esta oportunidad de mejorar la práctica clínica se reflejó en la percepción de los participantes sobre su formación.

DIRECTRICES CLÍNICAS PARA EL MANEJO DE PACIENTES OBSTÉTRICAS CON OSA

La morbilidad materna está asociada con la OSA

Estudios recientes han destacado la morbilidad materna asociada con la OSA; ha estado particularmente asociada con trastornos hipertensivos del embarazo y diabetes mellitus gestacional19-23. Sin embargo, la correlación de la OSA materna con resultados neonatales como el parto prematuro, los puntajes de Apgar y el bajo peso al nacer, sigue siendo controvertida24-27. El embarazo es un estado dinámico durante el cual los cambios fisiológicos y el aumento de peso, junto con los cambios fisiopatológicos relacionados con condiciones como la preeclampsia, presentan desafíos especiales para los profesionales clínicos en la detección, diagnóstico y manejo de la OSA que no se habían abordado en la literatura disponible. Por lo tanto, la SASM y la Sociedad de Anestesia Obstétrica y Perinatología (SOAP) reunieron un grupo de trabajo de expertos para revisar las pruebas disponibles y generar recomendaciones sobre la detección, diagnóstico y tratamiento de pacientes con OSA durante el embarazo, incluyendo la opinión de expertos donde faltaban pruebas. El comité multidisciplinario estuvo compuesto por profesionales de la anestesia, especialistas en Medicina del Sueño e investigadores científicos, especialistas en Medicina Fetal-Materna y un bibliotecario de investigación. Estas recomendaciones fueron publicadas en Obstetrics and Gynecology en agosto de 2023 (https://journals.lww.com/greenjournal/abstract/2023/08000/society_of_anesthesia_and_sleep_medicine_and_the.22.aspx)28.

Las directrices no recomiendan la detección de OSA en todas las personas embarazadas, pero sí sugieren la detección en aquellas con factores de riesgo preexistentes de OSA, incluyendo un IMC > 30 kg/m2, trastornos hipertensivos del embarazo o diabetes gestacional en el embarazo actual o anterior. El momento recomendado para la detección es entre las 6 y 29 semanas de gestación. El comité de directrices revisó varias herramientas de detección de OSA que se habían estudiado en poblaciones embarazadas y sugiere que las herramientas de detección validadas en cohortes de embarazadas son las más prometedoras para predecir la OSA en esta población. Las recomendaciones sobre el diagnóstico de OSA en parturientas se centran en considerar pruebas de sueño en casa cuando sea apropiado, así como en considerar pruebas posparto repetidas debido a los cambios dinámicos de las vías aéreas que ocurren durante y después del embarazo. La orientación sobre el tratamiento enfatiza la falta de pruebas de que el tratamiento de la OSA modifique cualquier resultado específico del embarazo, pero que el tratamiento de la OSA sigue siendo indicado en el embarazo para tratar los síntomas, modificar las medidas objetivas de la OSA y mejorar la calidad de vida. Estas son las primeras directrices que tratan consideraciones específicas para el manejo de la OSA en embarazadas.

CONCLUSIÓN

La integración del enfoque integral de la SASM a lo largo del continuo del manejo de la OSA, desde la evaluación preoperatoria hasta la atención posoperatoria y de largo plazo, subraya la necesidad de una estrategia multifacética. El artículo ha facilitado una narrativa coherente que se alinea con el objetivo general de la sociedad de mejorar la seguridad y los resultados de los pacientes en la anestesia y la medicina del sueño.

 

Mandeep Singh, MD, es profesor asociado de Anestesiología en la Universidad de Toronto, Toronto, Canadá.

Jennifer Domínguez, MD, es profesora asociada de Anestesiología en la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte.

Melanie Lyons, PhD, ACNP, es profesora asistente adjunta en la Escuela de Enfermería de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, PA.

Satya Krishna Ramachandran, MD, MBA, es profesor asociado de Anestesiología en el Beth Israel Deaconess Medical Center, Universidad de Harvard, Boston, MA.

Bhargavi Gali, MD, MHA, es profesora asociada de Anestesiología y Medicina Perioperatoria en la Clínica Mayo, Rochester, MN.

Mandeep Singh, MD, Jennifer Domínguez, MD, y Melanie Lyons, PhD, ACNP, no tienen conflictos de interés. Satya Krishna Ramachandran, MD, MBA, ha recibido honorarios y financiamiento para investigación de Fresenius Kabi USA. Bhargavi Gali, MD, MBA, es miembro del comité de monitoreo de datos de Takeda.

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