Después de la cirugía, la depresión respiratoria puede ocurrir por diversos motivos y resulta en complicaciones potencialmente catastróficas ¹. Una de las causas recurrentes de la depresión respiratoria en el período postoperatorio es el uso perioperatorio de opioides ². Por eso, instituciones y sociedades profesionales, incluyendo la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia (APSF), han desarrollado recomendaciones sobre el monitoreo de los pacientes ^3,4 y han publicado artículos que defienden que las decisiones sobre el nivel adecuado de monitoreo posoperatorio se guíen por la evaluación preoperatoria de los factores de riesgo específicos del paciente ⁵. Al igual que con los adultos, las complicaciones respiratorias perioperatorias ocurren en pacientes pediátricos y constituyen una causa común de eventos adversos posoperatorios ⁶. Sin embargo, los niños no son “pequeños adultos”. Por lo tanto, la extrapolación de directrices y estudios publicados anteriormente debe hacerse con cautela.

FACTORES DE RIESGO PEDIÁTRICOS PARA LA DEPRESIÓN RESPIRATORIA INDUCIDA POR OPIOIDES

Hay escasa literatura disponible en la que se traten los factores de riesgo de la depresión respiratoria inducida por opioides (OIRD) en niños. Aunque las comorbilidades, como la diabetes mellitus y las enfermedades cardíacas, son factores de riesgo importantes para los eventos respiratorios críticos en adultos después del tratamiento con opioides parenterales^7,8, por su baja incidencia en los niños, es poco probable que sean los principales factores en el entorno pediátrico. En cambio, la evidencia de las auditorías de pacientes y el seguimiento de datos de la administración de naloxone, un indicador sustituto de la OIRD, ha ayudado a identificar factores de riesgo (Figura 1). Por ejemplo, se han identificado enfermedades respiratorias subyacentes y retrasos en el desarrollo como comorbilidades que podrían cumplir una función en el aumento del riesgo de la OIRD pediátrica^9-11.

Otro factor de riesgo de la OIRD en la población pediátrica es la edad temprana. En una revisión retrospectiva de pacientes pediátricos que necesitaron naloxone por eventos respiratorios críticos, el aumento de la incidencia se relacionó con una edad más temprana y con la prematuridad¹⁰. El mayor riesgo podría atribuirse a diferencias fisiológicas con respecto al metabolismo y la excreción de opioides entre infantes jóvenes, niños mayores y adultos. Por ejemplo, la vida media de la morfina es prolongada y su eliminación es menor en los recién nacidos. Por lo tanto, dependiendo de la dosis, los infantes menores de un mes de edd podrían alcanzar niveles séricos más altos que disminuyen más lentamente comparado con niveles en niños mayores y adultos, lo que los pone en riesgo elevado¹².

El mayor riesgo de depresión respiratoria posoperatoria con apnea obstructiva del sueño (OSA)¹³ también se informó en niños. Después de una amigdalectomía, los niños con OSA grave son más sensibles a la depresión respiratoria inducida por morfina y necesitan menos morfina que los que tienen apnea del sueño leve¹⁴. La OSA es relativamente frecuente en pediatría y ocurre en 1 a 5% de los niños¹⁵. Sin embargo, la detección preoperatoria puede ser algo desafiante. La polisomnografía es el estándar de oro en el diagnóstico, pero no está disponible para la mayoría de los pacientes pediátricos. No existe un cuestionario validado de evaluación de riesgos que se aplique a niños de todas las edades; sin embargo, se han informado de factores de riesgo y síntomas pediátricos específicos de la OSA¹⁶.

La obesidad infantil también es un factor de riesgo para la administración de naloxona¹⁰. Esto podría atribuirse a la fuerte relación entre obesidad y OSA o podría reflejar una dosificación inexacta relacionada con la obesidad. A diferencia de los adultos, la dosificación basada en el peso es una práctica habitual para muchos medicamentos pediátricos, pero la dosis de opiáceos según el peso total puede causar una depresión respiratoria peligrosa. Por lo tanto, la dosis debe basarse en la masa corporal ideal o magra¹⁷. Curiosamente, en los niños, el bajo peso también es un factor de riesgo de tener episodios respiratorios¹⁰.

La sedación excesiva se ha observado antes de la morbilidad relacionada con los opioides en la mayoría de los niños⁴. Aunque los efectos sedantes de los opioides en pacientes que nunca tomaron opioides son muy conocidos, la depresión del sistema nervioso central (SNC) podría agravarse por la administración conjunta de ansiolíticos, relajantes musculares, anticonvulsivos y otros medicamentos sedantes. Estas combinaciones pueden causar eventos respiratorios potencialmente mortales y un mayor riesgo de intervenciones con naloxona¹⁰. Esto es particularmente importante ya que se ha informado de que la administración conjunta de opioides y otros depresores del SNC es habitual en la práctica pediátrica con más del 40% de los encuestados permitiendo la administración conjunta de estos medicamentos según una encuesta del 2010 sobre la práctica del manejo del dolor pediátrico ¹⁸. Aunque la práctica podría haber cambiado en la década transcurrida por el reciente enfoque en el ahorro de opioides con regímenes analgésicos multimodales, es poco probable que esta polifarmacia haya disminuido dramáticamente.

Después de la cirugía, el mayor riesgo de depresión respiratoria ocurre dentro del primer día postoperatorio. De hecho, el 75% de los episodios en niños que recibieron naloxone por eventos respiratorios críticos se observaron en las primeras 24 horas después de la cirugía. Los eventos ocurrieron en pacientes que recibieron opioides por vía intravenosa, oral y neuroaxial, lo que sugiere que ningún método de administración está intrínsecamente exento de riesgos¹⁰.

RECOMENDACIONES ACTUALES PARA EL MONITOREO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS

Los expertos sugieren un monitoreo continuo de la oxigenación y ventilación por lo menos 24 horas posoperatorias en pacientes pediátricos que reciben opioides

Para minimizar el riesgo de depresión respiratoria, la APSF ha defendido por mucho tiempo el uso del monitoreo electrónico continuo de la oxigenación y ventilación, cuando se proporciona oxígeno suplementario, debe ser usado para identificar de forma preventiva y potencialmente prevenir la OIRD³. Aunque no hay estudios que diferencien específicamente los requisitos de monitoreo de los pacientes pediátricos, una declaración de consenso de la Society for Pediatric Anesthesia respalda una vigilancia adicional en la atención de pacientes selectos, incluyendo recién nacidos, niños con OSA y los que tienen enfermedades neuromusculares subyacentes o deterioro cognitivo que pueda afectar a la función de los músculos respiratorios o impedir la evaluación del nivel de dolor o conciencia del paciente. Además, los pacientes pediátricos que inician un tratamiento con opioides sobre todo en el período postoperatorio inicial, aquellos que reciben dosis crecientes de opioides parenterales y aquellos que reciben opioides junto con otros depresores del SNC, merecen una mayor supervisión⁴.

La opinión de los expertos respalda el monitoreo de los pacientes pediátricos que reciben dosis iniciales de opioides parenterales u opioides mediante analgesia controlada por el paciente (PCA), PCA en modo proxy y/o infusión continua, recomendando específicamente el monitoreo continuo de la frecuencia respiratoria y la oximetría de pulso en las primeras 24 horas a menos que el paciente esté despierto y siendo observado activamente^4,12. Investigaciones anteriores respaldan la utilización de un monitoreo continuo más frecuente en niños. En una encuesta del 2010 sobre la práctica del manejo del dolor pediátrico, los encuestados informaron de que el monitoreo continuo de la oximetría de pulso era habitual cuando se administraba opioide por PCA¹⁸. Sin embargo, el monitoreo continuo de la frecuencia respiratoria se usó de manera menos consistentemente (Figura 2).

Las recomendaciones adicionales de la Society for Pediatric Anesthesia para el uso de opioides perioperatorios en niños incluye la evaluación periódica del nivel de sedación mediante una puntuación de sedación validada que evalúe el nivel de alerta del paciente en lugar de una escala diseñada para monitorear la sedación durante el procedimiento. La escala de sedación con opioides de Pasero es una de esas opciones¹⁹. Se recomienda el ingreso a un entorno altamente monitoreado, como una unidad de cuidados intermedio, PACU o UCI cuando se inicie la analgesia con opioides en infantes menores de tres meses de edad. También se recomienda que el monitoreo continuo de la frecuencia respiratoria y electrocardiograma sean considerados en pacientes pediátricos con oxigenoterapia ya que el oxígeno suplementario podría afectar a la sensibilidad y el tiempo de respuesta de la oximetría de pulso así como el monitor de apnea/hipopnea⁴.

MONITOREO RESPIRATORIO PEDIÁTRICO Y DESAFÍOS RELACIONADOS

La desaturación puede ser una señal tardía de alerta de insuficiencia respiratoria cuando los pacientes reciben oxígeno

Al igual que con los adultos, el monitoreo respiratorio en niños debe identificar de forma preventiva la OIRD a tiempo para intervenir y prevenir la aparición de eventos críticos. Idealmente, el monitoreo respiratorio debería medir de forma continua y precisa la oxigenación, la frecuencia respiratoria, la tensión del dióxido de carbono (CO₂) y el flujo de aire. Actualmente existen monitores para hacer un seguimiento de cada parámetro; sin embargo, cada uno tiene limitaciones como predictor de falla respiratoria inminente (Tabla 1).

Tabla 1: Resumen de las modalidades de monitoreo respiratorio para la detección de OIRD^{2,4,6,7,20-23}

Los métodos de monitoreo más habituales en la práctica pediátrica son la oximetría de pulso continua y la pletismografía de impedancia transtorácica. Desde su introducción en la práctica pediátrica en la década de 1980, la oximetría de pulso ha proporcionado información fundamental sobre la adecuación de la oxigenación en bebés y niños. El monitoreo por oximetría de pulso suele estar disponible en las unidades pediátricas y la monitorización en sí es bien tolerada por pacientes de todas las edades. Sin embargo, la desaturación puede ser una señal de advertencia tardía de insuficiencia respiratoria, particularmente cuando los pacientes reciben oxígeno suplementario⁴. Lamentablemente, por la complejidad quirúrgica, las comorbilidades del paciente o la administración de analgésicos, los estudios informan de una necesidad frecuente de oxígeno suplementario para mantener una oxigenación adecuada postoperatoria^11,18. Esta necesidad pone a los niños en mayor riesgo de hipoventilación no reconocida porque aumenta el tiempo entre la apnea/hipopnea y la desaturación.

El monitoreo de la frecuencia respiratoria mediante pletismografía de impedancia transtorácica, una técnica que puede identificar el apnea y la hipopnea, características distintivas de los efectos de los opioides en los centros respiratorios del tronco encefálico, también está disponible con frecuencia y se tolera bien. Sin embargo, se debe tener cuidado de usar parámetros respiratorios apropiados para la edad. Lamentablemente, el monitoreo de la frecuencia respiratoria usando esta técnica podría ser inexacta por una colocación subóptima de los electrodos del ECG, artefactos de movimiento y eventos fisiológicos que causan el movimiento de la pared torácica como la tos y el llanto. Además, es posible que no pueda identificar la insuficiencia respiratoria en una obstrucción de las vías aéreas no diagnosticada.

La medición de la PaCO arterial₂ da una evaluación bien validada de la ventilación, pero necesita acceso arterial y no da información continua. Las medidas sustitutas no invasivas de la PaCO₂ que sí dan datos continuos incluyen el monitoreo transcutáneo y la PCO al final de la espiración₂ (etCO₂). El monitoreo transcutáneo de gases dejó de usarse en la década de 1980, en parte por las dificultades técnicas, incluyendo el riesgo de quemaduras en la piel cuando se usa en recién nacidos. Sin embargo, como resultado de los avances tecnológicos, el monitoreo transcutáneo de la PCO₂ ahora es clínicamente factible y seguro. Estos monitores han sido evaluados en poblaciones pediátricas²⁰, pero han sido estudiados en infantes y niños que reciben medicamentos opioides en el contexto postoperatorio. Aunque la correlación es buena con la PaCO en estado estacionario₂, el tiempo de respuesta impide la identificación rápida de cambios agudos en la ventilación, limitando su uso como monitor de alerta temprana.

La capnografía debe usarse cuando los pacientes posoperatorios que reciben opiáceos reciben oxígeno suplementario

Alternativamente, el monitoreo de CO al final de la espiración₂ (etCO₂) ofrece alertas tempranas y fiables de insuficiencia ventilatoria cuando se usa para monitorear pacientes intubados, anestesiados o profundamente sedados. La capnografía con toma de muestras nasales y orales se ha estudiado en adultos no intubados que reciben PCA^2,7 y es un indicador más sensible del compromiso respiratorio que el monitoreo de la saturación, lo que respalda el uso potencial de la capnografía como monitor de alerta temprana de insuficiencia respiratoria inminente. En vista de estos hallazgos, la APSF ha recomendado que se use la capnografía para monitorear la ventilación cuando se administre oxígeno suplementario a pacientes posoperatorios que reciban opioides. Sin embargo, el uso adecuado requiere la cooperación del paciente para llevar la cánula de capnografía especialmente diseñada por períodos prolongados para detectar volúmenes tidales bajos exhalados tanto por la boca como por la nariz. Estas cánulas pueden resultar incómodas o interferir con actividades como comer o hablar, lo que afecta al cumplimiento del paciente. Y cuando se estudió en pacientes pediátricos posoperatorios no intubados y no sedados, la capnografía fue, de hecho, a menudo mal tolerada por estas mismas razones, limitando la implementación en los paradigmas de monitoreo pediátrico²¹.

Es esencial una comprensión clara de la información proporcionada por el monitoreo capnográfico. Mientras que la capnografía facilita una medida precisa de la frecuencia respiratoria, el significado de los valores de etCO₂ puede diferir sustancialmente entre pacientes con una vía aérea natural o artificial. Como se observó en el ensayo PRODIGY, más del 60% de los pacientes monitoreados tenían episodios de etCO₂ < 15 mm Hg (> 50% tenían etCO baja₂ y frecuencia respiratoria baja), pero ningún paciente tenía una etCO₂ > 60 mm Hg⁷. Estos resultados sugieren que en muchos casos los valores de etCO₂ no reflejaban la PaCO₂, sino que eran un indicador indirecto de un flujo aéreo deficiente debido a una obstrucción no reconocida.

Las tecnologías más nuevas, como el monitoreo del volumen respiratorio no invasivo, pueden dar una evaluación más sensible del flujo aéreo, concretamente del volumen corriente y ventilación por minuto. Los monitores han sido validados tanto en adultos como en infantes intubados y ventilados mecánicamente y en niños bajo anestesia general^6,22. Sin embargo, en adultos que respiran espontáneamente la tendencia del volumen corriente y la frecuencia respiratoria fue buena, pero la precisión de las mediciones de la ventilación minuto fue limitada en comparación con el estándar de oro, la espirometría²³. No obstante, el monitoreo de tendencias que pueden ofrecer estos dispositivos puede apoyar su incorporación a futuras estrategias de monitoreo. Los datos preliminares de un estudio piloto en adolescentes que reciben opioides por PCA después de una cirugía de fusión espinal posterior (Figura 3) sugieren que los monitores son tolerados en adolescentes (comunicación personal de C. Monitto), lo que implica que su uso en paradigmas de monitoreo pediátrico es factible. Dicho esto, aún no se han definido claramente en los niños los valores umbrales ventilatorios críticos que podrían usarse para predecir un compromiso respiratorio inminente o detectar uno presente no reconocido.

En conclusión, actualmente no existen modelos diseñados para predecir el riesgo de descompensación respiratoria inducida por opiáceos en niños. Cuando se estratifican riesgos, se deben incluir los factores particulares de cada paciente, propios de los niños, en lugar de extrapolar los resultados de estudios en adultos. Se reporta que el monitoreo respiratorio electrónico continuo de los niños se utiliza con más frecuencia que en la atención a adultos, pero ninguna tecnología aporta por sí sola una solución integral para monitorear a los que tienen una vía aérea natural. En el futuro, el uso de monitores múltiples y complementarios junto con paradigmas diseñados para incluir parámetros de alarma de umbral específicos para pediatría puede permitir una identificación más temprana de los episodios de insuficiencia respiratoria en esta población vulnerable.

 

Tricia Vecchione, MD, MPH, es profesora asistente de anestesiología en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD.

Constance L. Monitto, MD, es profesora asociada de anestesiología en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD.

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Los autores no tienen conflictos de intereses.

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