Volume 2, No. 2 • October 2019   Issue PDF

专题利弊辩论：将硬脊膜外分娩镇痛用于剖腹产 – 正方：硬脊膜外分娩镇痛导管给药用于手术麻醉

Michael Block（医学博士）

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反方：拔出硬脊膜外导管，实施蛛网膜下腔麻醉

硬膜外需要进行剖腹产 (CD) 的临产患者在阵痛和分娩 (L&D) 时被推送到麻醉专业人员面前可能会带有硬膜留置导管。通过硬膜外分娩镇痛时留置导管给药以取得手术麻醉效果应被视为一线方法。有效的手术麻醉和术后镇痛可使用原有的硬膜外导管来完成，但同时应承认，可能会出现不完全的或一侧水平的麻醉。1

使用硬膜外留置导管可快速可控地进行麻醉剂量滴定，以取得手术麻醉效果。例如，给予局麻药（例如，利多卡因 2% + 肾上腺素 + 碳酸氢钠，或 3% 2-氯普鲁卡因）+ 一种亲脂性阿片样药物（例如，芬太尼、二氢吗啡酮）典型情况下可提供快速起效的手术麻醉。2 在那些必须避免出现过快交感神经阻滞的临床情况下（例如，容量状态减少、有限的心脏储备），使用硬膜外导管来逐渐滴定麻醉剂量是一个关键性优点（相比于单独的脊髓麻醉）。

如果剖腹产手术（CD） 的持续时间超过了初始硬膜外剂量的作用时间，则可进一步使用通过硬膜外导管给予的局麻药物来维持或延长麻醉水平。这些实例可能包括由于粘连、病态肥胖或胎盘病理性改变而导致剖腹产手术时间延长。3 对于出现意外并发症（如需要返回手术室重新进行探查或子宫切除的产后出血等），维持硬膜外插管便于执行硬膜外麻醉的二次给药，因此可排除全麻及其固有风险。4 术后维持硬膜外插管的一项附加收益是通过患者控制的硬膜外镇痛（使用局麻药物和阿片药物的稀释溶液）来提供合适的镇痛。

对剖腹产手术可能无法提供充分麻醉是硬膜外留置导管的一个已知挑战。5 但是，在硬膜外导管放置过程中应采取措施，可最大限度提高将硬膜外分娩镇痛成功转化为手术麻醉的可能性。例如，使用脊髓硬膜外联合给药和/或硬膜穿刺硬膜外麻醉可增加硬膜外导管插入的可靠性，并提高通过硬膜外导管给予药物的有效性。6

硬膜外分娩镇痛的有效管理依赖于产房内麻醉和产科专业人员之间的有效沟通和医疗照护协调。硬膜外导管在没有麻醉医生继续在场的情况下，仍会留置很长一段时间，因此，不充分镇痛有必要立即引起麻醉专业人员注意，以便采取必要的干预措施（导管单次负荷给药、调整或替换）。7,8 确保分娩期间的有效硬膜外导管可减少再次硬膜外穿刺操作或转化为全麻的需求，尤其是在紧急 剖腹产 有时间压力时。

最后，对于已经通过硬膜外导管给药的产妇，由于在硬膜外腔给予麻醉药物的剂量难以确定，其在接受剖腹产时如果给予蛛网膜下腔麻醉，可能会带来高位或全脊髓麻醉风险。1 而这类产妇在改全麻以代替硬膜外留置导管给药时，除去全麻那些固有风险（如气道管理和母体与胎儿麻醉药物暴露风险）之外，还有可能增加额外风险。

当正在接受硬膜外镇痛的分娩患者需要进行剖腹产手术 时，麻醉组专业人员应该利用硬膜外导管来进行手术麻醉，而不是放弃使用硬膜外导管，转而实施蛛网膜下腔麻醉或全身麻醉。以上描述了促进有效使用硬膜外麻醉的方法，如联合的脊髓硬膜外麻醉或硬膜穿刺脊髓硬膜外麻醉等。当临床上用作一线方法时，可避免对剖腹产手术 或其他分娩期手术实施蛛网膜下腔麻醉或全麻产生的附加风险。

 

Block 博士是产科麻醉主任，同时也是哈肯萨克市大学医学中心 (Hackensack University Medical Center)（纽约州哈肯萨克市）麻醉科的住院医师项目主任。

作者没有利益冲突需要披露。

参考文献

  1. Carvalho B. Failed epidural top-up for cesarean delivery for failure to progress in labor: the case against single-shot spinal anesthesia. Int J Obstet Anesth. 2012; 21:357–359.
  2. Aiono-Le Tagaloa L, Butwick AJ, Carvalho B. A survey of perioperative and postoperative anesthetic practices for cesarean delivery. Anesthesiol Res Pract. 2009; 2009: 510642.
  3. Hillyard SG, Bate TE, Corcoran TB, et al. Extending epidural analgesia for emergency caesarean section: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2011;107:668–678.
  4. Butwick AJ, Carvalho B, Danial C, Riley E. Retrospective analysis of anesthetic interventions for obese patients undergoing elective cesarean delivery. J Clin Anesth. 2010; 22:519–526.
  5. Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, et al. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 1979-2002. Obstet Gynecol. 2011; 117:69–74.
  6. Cappiello E, O’Rourke N, Segal S, Tsen LC. A randomized trial of dural puncture epidural technique compared with the standard epidural technique for labor analgesia. Anesth Analg. 2008;107:1646–1651.
  7. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Conversion of epidural labour analgesia to anaesthesia for caesarean section: a prospective study of the incidence and determinants of failure. Br J Anaesth. 2008;102:240–243.
  8. The Joint Commission: Preventing infant death and injury during delivery. Sentinel Event Alert, Issue 30, Jul. 21, 2004. https://www.jointcommission.org/sentinel_event_alert_issue_30_preventing_infant_death_and_injury_during_delivery/ Accessed March 25, 2019.