Volume 2, No. 2 • October 2019   Issue PDF

賛否討論:帝王切開分娩に硬膜外麻酔を使用することについて – 賛成派:手術麻酔として硬膜外麻酔を使用する

Michael Block, MD

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反対派:硬膜外麻酔用カテーテルを抜去し、脊髄くも膜下麻酔を行う

硬膜外分娩時帝王切開（CD）を必要とする分娩患者は、硬膜外カテーテルを留置された状態で分娩（L&D）にあたって麻酔専門家のもとに来院する場合がある。留置されたカテーテルからの硬膜外投与によって手術のための麻酔を得ることは、第一選択のアプローチとして考慮されるべきである。不完全な麻酔または片側の麻酔が発生する可能性があることを注意すれば、その 硬膜外カテーテルを使用することで効果的な手術麻酔および術後鎮痛を達成することができるであろう。1

硬膜外留置カテーテルの使用により、手術を行うための麻酔薬の滴定が滞りなく行える。例えば、脂溶性オピオイド（例えば、フェンタニル、ヒドロモルフォン）と組み合わせた局所麻酔薬（例えば、エピネフリンと炭酸水素ナトリウムを含む2%リドカイン、または 3% 2-クロロプロカイン）の投与により、迅速に手術に必要な麻酔効果を得られる。 2 急激な交感神経遮断を避けたい臨床状況（例えば、血管内容量減少状態、心臓予備力の制限）では、硬膜外カテーテルを使用した麻酔の段階的な滴定は脊髄くも膜下麻酔に勝る重要な利点である。

CD が最初の硬膜外投与量の持続時間を超える場合、硬膜外カテーテル経由で局所麻酔薬を追加投与して麻酔レベルを維持または延長することができる。例としては、癒着、病的肥満、または胎盤異常により手術時間が延長される CD が含まれる場合がある。3 予期しない合併症、例えば再度の開腹や子宮摘出のために手術室に戻る必要がある分娩後出血などでは、カテーテル留置を維持することで、硬膜外麻酔の再投与が可能になるため、全身麻酔とその固有のリスクを排除できる可能性がある。4 術後に硬膜外カテーテルを維持することの追加の利点としては、局所麻酔薬とオピオイドの希釈溶液を使用して、硬膜外自己調節鎮痛法で適切な鎮痛を提供できることである。

CD において硬膜外カテーテルに依存する上での課題は、適切な麻酔を得られない場合があることである。5 しかし、硬膜外留置中に措置を講じることで、硬膜外無痛分娩から手術麻酔への移行の成功率を最大限に高めるであろう。例えば、脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔または硬膜穿刺硬膜外麻酔の使用は、硬膜外カテーテル挿入の信頼性を高め、硬膜外から投与される薬物の有効性を高めることができる。6

硬膜外無痛分娩の効果的な管理は、L&D における麻酔と産科の両専門家間の効果的なコミュニケーションとケアの調整にかかっている。 無痛分娩用硬膜外カテーテルは、麻酔専門家が継続的にその場で処置することなく長期間留置されるため、麻酔専門家は不適切な鎮痛を直ちに注意喚起し、必要な介入（カテーテルからのボーラス投与、カテーテルの調整や交換）が行われるようにすることが重要である。 7,8 分娩中に硬膜外カテーテルを使用できる状態を維持することにより、特に緊急 CD の時間的制約がある状況で、神経幹麻酔を繰り返すことや全身麻酔への移行の必要性を減らすことができる。

最後に、硬膜外カテーテルからの薬剤注入後、分娩中 CDとなった患者に対する脊髄くも膜下麻酔の投与は、神経幹腔内に投与された薬物の量が不確実であることを考えると、高位あるいは全脊髄くも膜下麻酔のリスクが高くなる。1 さらに硬膜外留置カテーテルへの薬剤投与の代わりに全身麻酔を行うと、母体気道確保および麻酔薬に対する母体および新生児の曝露に関連するさらなるリスクが生じる。

硬膜外鎮痛法を受けている陣痛患者が CD のために来院した場合、麻酔専門家は、硬膜外麻酔の使用を中止して脊髄くも膜下麻酔または全身麻酔を進めるのではなく、手術麻酔として硬膜外カテーテルを利用する必要がある。硬膜外麻酔の効果的な使用を促進するためのアプローチ、例えば脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔や硬膜穿刺硬膜外麻酔は、上記で説明されている。硬膜外麻酔が最初のアプローチとして臨床的に適用される場合、CD や卵管結紮などの追加の分娩後処置のために脊髄くも膜下麻酔または全身麻酔を実施するというリスクが追加されることを回避することができる。

 

Dr. Block は、ニュージャージー州ハッケンサックの Hackensack University Medical Center の産科麻酔部長であり、麻酔科レジデンシープログラムディレクターである。

著者は、この記事に関する利益相反はない。

参考文献

  1. Carvalho B. Failed epidural top-up for cesarean delivery for failure to progress in labor: the case against single-shot spinal anesthesia. Int J Obstet Anesth. 2012; 21:357–359.
  2. Aiono-Le Tagaloa L, Butwick AJ, Carvalho B. A survey of perioperative and postoperative anesthetic practices for cesarean delivery. Anesthesiol Res Pract. 2009; 2009: 510642.
  3. Hillyard SG, Bate TE, Corcoran TB, et al. Extending epidural analgesia for emergency caesarean section: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2011;107:668–678.
  4. Butwick AJ, Carvalho B, Danial C, Riley E. Retrospective analysis of anesthetic interventions for obese patients undergoing elective cesarean delivery. J Clin Anesth. 2010; 22:519–526.
  5. Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, et al. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 1979-2002. Obstet Gynecol. 2011; 117:69–74.
  6. Cappiello E, O’Rourke N, Segal S, Tsen LC. A randomized trial of dural puncture epidural technique compared with the standard epidural technique for labor analgesia. Anesth Analg. 2008;107:1646–1651.
  7. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Conversion of epidural labour analgesia to anaesthesia for caesarean section: a prospective study of the incidence and determinants of failure. Br J Anaesth. 2008;102:240–243.
  8. The Joint Commission: Preventing infant death and injury during delivery. Sentinel Event Alert, Issue 30, Jul. 21, 2004. https://www.jointcommission.org/sentinel_event_alert_issue_30_preventing_infant_death_and_injury_during_delivery/ Accessed March 25, 2019.