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麻醉管理期间患者监护建议的目的是为了增加患者的安全性。专业机构提出这些建议的目的是为了提供安全麻醉操作指南。我们可能会预想全世界的建议是一致的，因为患者安全是所有麻醉专业人员共同面对的问题。但是，全世界范围内专业协会倡导的患者监护方法存在重要差异。

我们比较了六个不同组织机构（按字母顺序列出）制定的监护标准：

1. “基础麻醉监护标准”（美国麻醉医师协会，ASA）¹
2. “麻醉和复苏期间监护标准的建议”（英国和爱尔兰麻醉医师协会，AAGBI）²
3. “麻醉和复苏期间最低程度监护的建议”（欧洲麻醉医学委员会，EBA）³
4. “关于麻醉监护的指南”（香港麻醉医师学会，HKCA）⁴
5. “伦理、操作标准、监护以及教育准则”（国际麻醉护师协会，IFNA）⁵
6. “国际麻醉安全操作标准”（世界卫生组织和世界麻醉师协会联合会，WHO-WFSA）。⁶

选择这些组织作为一个队列，可代表全世界不同区域内的标准。这些组织机构之间的比较说明了存在的差异以及标准调和的可能性。全世界其他的专业组织机构，如美国麻醉护师协会 (AANA)、澳大利亚和新西兰麻醉医师协会 (ANZCA) 等，发布了监护标准，该标准为其各成员单位提供了重要的患者安全指南，且应当包含在任何标准协调工作中。^7,8

“标准” — 这个名称中包含什么内容？

ASA（表 1）、IFNA、WHO-WFSA 和 AAGBI 在其标题中均包含了“标准”这个词，而 EBA 则使用了“建议”，HKCA 则使用了“指南”。进一步评估这些文件会发现这些对执业医师非常重要的字句存在细微差异。尤其是，有必要了解什么被视为每种麻醉方式的绝对监护要求，相对有用但非重要的监护模式，以及如何确定这些区别。协调多种方法将需要就使用的术语含义达成一致。

表 1：有关操作规范参数定义的 ASA 政策声明⁹

基于证据的 标准	提供规则或最低要求 被视为普遍接受的患者管理准则 只有在异常情况下才可修改 受到来自多个临床试验的结果荟萃分析支持 所有或几乎所有专家顾问和调查的 ASA 成员均认可	最严格的建议 未按照某项标准行事将构成违背操作规范，这不仅会使患者处于危险之中，而且还会使医护人员担责，如发生不良事件，他们会无法辩护。
基于证据的操作规范指南	提供描述基本管理策略（受到多个临床试验的荟萃分析结果支持的）的建议 绝大多数专家顾问和调查的 ASA 成员均认可	无意将其作为标准或最低要求
基于证据的操作规范建议	提供声明，以帮助在没有足够数量充分对照的研究来进行荟萃分析的患者护理领域内做出决策。	无意将其作为标准或最低要求
ASA 标准和操作规范参数委员是指导创建新的和修正的操作规范参数的一个委员会。

EBA 文件定义了监护的“核心标准”，因为这些标准要在“患者麻醉时使用”。³ WHO-WFSA 使用了分级规定的方法。“强烈建议的”标准被认为是强制性的，如果未满足该标准，则其意味着为择期手术提供麻醉是不安全和不可接受的。“推荐的”和“建议的”标准应当在“资源允许，且如果适合于提供的医疗护理”时执行。⁶

不一致的监护要求

请注意上一段中暗指的“语义修饰符”，我们提供了来自这些不同组织机构的“标准”中包含的建议简要总结。所有协会均要求，每名麻醉患者均有合格的麻醉专业人员在场监护，并有临床监护要求。所有标准均要求有被激活且能被听见的警报，且有适当应用的限度。但是，个别参数的建议存在差异。出于本讨论的目的，将使用术语“标准”来显示某个绝对要求。

氧饱和度

通过脉搏血氧仪监测血氧饱和度是所有组织机构的通用标准。监测吸入的 O₂ 浓度（并伴随使用低阈值警报）是所有组织机构的一项标准，但 WHO-WFSA 文件除外，其中的该项标准是“建议的”。监测皮肤颜色是所有组织机构的一项标准，但 AAGBI 和 EBA 除外，这两个组织提出：“该项标准可以作为一项恰当的临床观察”。^2,3

通气

调查的所有组织机构均要求在插管或声门上气道装置放置后，监测呼气末 CO₂ 浓度，同时，除 WHO-WFSA 以外的所有组织机构均要求在其后监测呼气末 CO₂ 浓度。WHO-WFSA 以成本和缺乏耐久性作为仅“建议”持续进行 CO₂ 浓度监测的原因。⁶ 定性评价通气效果（胸部和呼吸囊的动度、听诊）被 WHO-WFSA、IFNA、EBA 视为标准，而 ASA、AAGBI、HKCA 则未将其视为标准。监测吸入的 CO₂ 浓度和气道装置的气囊内压力被 HKCA 视为一项标准。机械式通气过程中监测标准的差异在于：ASA “强烈鼓励” 和 WHO-WFSA “建议”测定呼气量^1,6； 除 ASA、IFNA 和 WHO-WFSA 以外，所有组织机构均将气道压力监测视为一项标准；所有组织机构均将带警报的脱连接检测器视为一项标准，但 WHO-WFSA 除外，该组织机构“建议”执行。

循环

心电图（ECG）、间歇性血压测量以及心率监测是一致的标准，但 WHO-WFSA 除外，该组织机构仅“建议”执行 ECG 来监测心脏节律。在 AAGBI 和 EBA 指导意见中，心率监测暗含在 ECG 和脉搏血氧仪监测要求中。所有指导意见均要求以至少一种形式确认脉搏（即导致心脏搏出的机械活动）：脉搏触诊、心音听诊、动脉压的持续监测、外周脉搏超声监测或脉搏容积描记法或血氧测定法。AAGBI 和 HKCA 标准要求有一个“可以使用”的听诊器。

体温

任何组织机构均未倡导将体温作为整个手术过程中必需的一项标准。建议并不一致，其范围从“应有测量体温的方式”到“推荐”至“建议”到“对于时间 > 30 min 的手术有必要”，到“当打算、预期或怀疑体温有重大变化时”。

肾功能

监测排尿量未提及，或“建议在合适病例中执行”(WHO-WFSA、AAGBI)。

给予肌肉松弛剂后的神经肌肉阻滞监测

建议并不相同，从作为一项标准 (AAGBI) 到未提及 (ASA)，再到彼此之间有变化。例如，WHO-WFSA “建议”执行，EBA 提出，应有神经刺激仪可用，而 HKCA 则提出：“在使用了非去极化神经肌肉阻滞以后，在麻醉医生在考虑拔管的任何时候，均应使用”。^3,4,6 IFNA 提出，专业人员应“在使用神经肌肉阻滞剂时，通过神经肌肉功能监测仪（如有），对神经肌肉功能进行测量、评价和评分”。⁵

吸入麻醉剂的浓度

监测吸入麻醉剂的呼气末浓度是 AAGBI、EBA 和 HKCA（后者还要求进行自动药物检测）要求的一项标准。WHO-WFSO “建议”测量吸入和呼出的浓度。⁶ IFNA 建议，“如可能”，同时测量挥发性药物的吸入和呼出浓度。⁵ ASA 标准并未提及吸入麻醉剂浓度监测。

药物对于中枢神经系统/非自主性的影响指标

根据 HKCA，“应当使用设备来监测麻醉剂对于大脑的影响，尤其是对于意识高危患者，例如，接受全静脉麻醉 + 肌肉松弛剂的患者”。⁴ IFNA 提出，应当“考虑”使用电子设备来测量脑功能，尤其是对于全麻状态下的术中知晓高危病例。⁵ WHO-WFSA 提出，其“建议使用……尽管不是普遍建议或使用，尤其是对于全麻状态下的术中知晓高危病例或术后谵妄高危病例”。⁶ AAGBI 建议“使用麻醉深度监测仪，例如，经处理的 EEG 监护……当使用全静脉药物和神经肌肉阻断剂对患者进行麻醉时，以减少全麻期间偶然术中知晓的风险。但是，没有有力的证据证明，当谨慎监测呼气末药物浓度并设置了低药物浓度警报时，将麻醉深度监测用于以挥发性麻醉药为主的全身麻醉可减少偶然术中知晓的发生率”。² 根据 EBA，“其常规使用尚未完全被视为我们的最低监护标准的一部分”。³ ASA 在其基础麻醉监护标准中并未考虑 EEG 或来源于 EEG 的指标。

该简要总结已发现全世界不同地区专业机构提出的麻醉监护建议之间存在很多不一致的情况。总体而言，描述心肺系统的参数监护标准在多数情况下是一致的。对于其他生理系统或麻醉状态的其他方面（如不能移动或意识消失），则不完全是这样。

如果安全性是普遍性问题，为何建议又不相同？

已公布的建议是通过每个机构内部的共识制定的，因此，全世界范围内的结果并不相同，这一点不足为奇。对于发展中国家，专业机构对于资源限制很敏感，并不愿意强加这些难以遵守的要求。不过，患者安全的重要性并不因为地理区域的不同而改变。WHO-WFSA 已作出了巨大努力来协调不同协会提出的指导意见，并制定了世界任何地方都可遵循的实用建议。在发达国家，建议中的差异更难以理解，这是因为资源限制不太明显。

哪些重要建议可能值得协调？

尽管每个机构关于呼气末药物监测和麻醉深度监测的建议是不同的，但其可作为评价麻醉效果的重要工具，因此，在考虑统一多种建议时，应予以考虑。在全麻手术的施行过程中，患者期望意识消失，且不会感受疼痛。¹⁰ 通常可应用吸入麻醉药物和静脉麻醉药物来达成该目标。当使用吸入麻醉药物时，呼气末药物监测可确保给予了吸入麻醉药和合适的剂量。但是，正如上面指出的，仅有三个组织机构综合考虑后将呼气末药物浓度监测视为一项标准。WHO-WFSA “建议”使用该指标，而 ASA 监护标准则根本未提及吸入麻醉药物监测。当使用静脉麻醉药物时，我们无法定量评价血清浓度，因此，留给我们的是药效指标，如经处理的 EEG 等。尽管经处理的 EEG 监护存在技术上的不足，但不止一个组织机构（不是所有）提倡使用该方法，尤其是对于术中知晓高危患者。

麻醉专业人员的主要职责是保证患者安全。在确定任何特定患者的监护需求中，资源、责任问题、患者需求，以及临床环境均应纳入考虑。标准对于患者安全很重要，不管患者生活在何地，我们都应当寻求相关标准来确保其为所有患者提供同等的保护措施。

总结

在全球范围内，描述心肺系统的参数监护标准多数情况下是一致的。对于其他生理系统或麻醉状态的其他方面（如不能移动或意识消失），则不完全是这样。在本期的相关文章中，Jin、Gan 和 Feldman 总结了基于 EEG 的麻醉深度监测的能力和缺点，以评估该技术变为一项标准的可能性。

 

和 Hendrickx 博士考虑是否应将吸入麻醉药物监测视为一项标准。

Hendrickx 博士是 OLV 医院（比利时，Aais）的一名麻醉医师。

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信息披露：Hendrickx 博士接受了 AbbVie、Acertys、Air Liquide、Allied Healthcare、Armstrong Medical、Baxter、Dräger、GE、Getinge、Hospithera、Heinen & Lowenstein、Intersurgical、Maquet、MDMS、MEDEC、Micropore、Molecular、NWS、Philips、Piramal、Quantium Medical 公司提供的演讲支持、差旅补助、设备贷款、咨询费以及会议组织支持。

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参考文献

1. 基础麻醉监护标准。委员会的起源：标准和操作规范参数。1986 年 10 月 21 日经 ASA 代表大会批准，2010 年 10 月 20 日进行了最后一次修改， 2015 年10 月 28 日被最后确认。
2. Checketts MR, Alladi R, Ferguson K, et al.麻醉和苏醒期间的监护标准建议 2015：大不列颠与爱尔兰麻醉协会。大不列颠与爱尔兰麻醉协会。Anaesthesia.2016;71:85–93.
3. 麻醉和复苏期间最低程度监护的建议”（欧洲麻醉医学委员会，EBA）欧洲医学会联盟麻醉学部，欧洲麻醉学理事会 (EBA) 。http://www.eba-uems.eu/resources/PDFS/safety-guidelines/EBA-Minimal-monitor.pdf 访问日期： 2019 年 5 月 7 日。
4. 关于麻醉监护的指南。第4版，2017 年 5 月。文件编号 HKCA—P1—v5。由学会指导方针委员会起草。由 HKCA 委员会签署。下次审查日期：2022 年。https://www.hkca.edu.hk/ANS/standard_publications/guidep01.pdf 访问日期： 2019 年 5 月 7 日。
5. 伦理、操作标准、监护以及教育准则。教育、操作规范和监护标准。
   https://www.apsf.org/article/handoff-communication-an-apsf-safety-initiative-and-perioperative-provider-concern/ Accessed August 2, 2019
6. Gelb AW, Morriss WW, Johnson W, et al.世界卫生组织 – 世界麻醉医师协会联合会 (WHO-WFSA) 有关麻醉安全操作规范的国际标准。国际麻醉安全操作标准。Can J Anaesth.2018;65:698–708.
7. 美国麻醉护理师协会 (AANA)。护士麻醉操作规范标准。https://www.aana.com/docs/default-source/practice-aana-com-web-documents-(all)/standards-for-nurse-anesthesia-practice.pdf?sfvrsn=e00049b1_2 访问日期： 2019 年 6 月 10 日。
8. 澳大利亚和新西兰麻醉医师学会 (ANZCA) 。有关麻醉期间的监护建议。PS 18, 2013.http://www.anzca.edu.au/documents/ps18-2013-recommendations-on-monitoring-during-ana 访问日期： 2019 年 7 月 2 日。
9. 美国麻醉医师协会 (ASA)。有关操作规范参数的政策声明。2007 年 10 月 17 日被 ASA 代表批准， 2018 年 1 月 17 日被重新确认。https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/policy-statement-on-practice-parameters 访问日期： 2019 年 6 月 10 日。
10. Tononi G. 意识、睡眠和麻醉。John W. Severinghaus 演讲，ASA 年会， 2011。ASA https://player.vimeo.com/video/184392252 访问日期： 2019 年 5 月 24 日。