剖腹产过程中的疼痛 (Pain during cesarean delivery, PDCD) 长期以来一直是产科麻醉照护中被忽视且治疗不足的问题，它对女性的分娩体验带来了负面影响。尽管数十年的医学研究一直致力于确定最佳椎管内麻醉技术、理想药物组合、腰麻失败的风险因素，以及分娩硬膜外镇痛转为手术麻醉失败的风险，但我们却忽视了剖腹产过程中镇痛不足本身即是一项患者安全问题，且会带来真实存在、有时甚至是毁灭性的后果。现有研究现表明，分娩创伤（包括 PDCD）可能导致真实存在的心理短期和长期心理损害。产后创伤后应激障碍 (PTSD) 可能在身体或情感上遭受创伤性分娩后发生其他长期后果包括产后抑郁、母婴依恋不良、母乳喂养困难、伴侣关系满意度下降，以及新手妈妈对分娩的整体负面感受。^1-3唯有通过倾听患者、从她们的经历中学习，并鼓励临床医生之间的交流，我们才能开始着手解决这一问题。我们才能开始着手解决这个问题。

问题的范围

剖腹产手术麻醉不足这一概念并非新近出现。在现有文献中，蛛网膜下腔、硬膜外或椎管内麻醉失败的发生率因定义该术语所使用的变量不同而存在很大差异。例如，部分研究通过测量术中转为全身麻醉的比率或需要重新实施椎管内麻醉的发生率来记录椎管内麻醉失败的发生率，而其他研究则采用更宽泛的标准，包括静脉镇痛药物的使用。根据所使用的定义不同，椎管内麻醉的失败率从 1% 到 24% 不等，其中硬膜外麻醉（尤其是分娩镇痛导管的转换）的失败率高于蛛网膜下腔麻醉或腰硬联合麻醉。^4-6 然而，这些研究可能低估了 PDCD 的发生率，因为它们依赖于疼痛的替代指标。我们未记录到那些未被麻醉医师识别或治疗不足的剖宫产分娩疼痛 (PDCD)。

目前关于患者报告的 PDCD的已发表数据很少。近期发表的一项系统综述筛选出 34 篇包含患者报告疼痛的文献进行荟萃分析。⁷ 尽管各研究收集患者疼痛评估结果的方式存在显著差异，但 PDCD 的总体合并发生率为 17%（蛛网膜下腔麻醉为 14%，分娩硬膜外导管转换为 33%）。这些结果表明，每3-7名接受椎管内麻醉的剖宫产产妇中，就有 1 人会经历疼痛。。这使得 PDCD 成为剖腹产患者最常见的麻醉并发症。

“回溯”——从患者身上汲取教训以提升安全

2025 年 7 月，《纽约时报》与 Serial Productions 推出了由 Susan Burton 主持的播客节目《回溯》第二季。本季完全聚焦于剖腹产分娩疼痛问题及其对患者的影响，通过讲述两位患者 Clara 和 Susanna 因PDCD 治疗不足而带来的深远影响。此外，该播客还分享了麻醉医师的经历，并就 PDCD 发生的原因进行了坦诚的探讨。⁸ 这档节目让剖宫产患者的亲身经历以及麻醉专业人员面对这一棘手难题时的挫败感都得以发声。

患者与临床医生的故事交织在一起，揭示了为何 PDCD 长期被视为一种”可接受”的结果，以及偏见、文化、恐惧和沟通不畅如何助长了这一问题。以下是我们可以从这些患者的经历以及这一重要患者安全问题的最新文献中可以汲取的一些安全教训。

偏见

疼痛治疗中的性别差异在医疗保健领域普遍存在，研究显示，女性的疼痛比男性更不容易得到治疗，且更可能被归因于焦虑或情绪困扰。^9,10 这种偏见最终可能导致疼痛治疗不足、以及对患者痛苦的漠视。

这可能是一个常见现象。近期两项研究强调，麻醉科和产科医生可能将产妇对疼痛的反应误认为是焦虑的表现。^11,12 这些研究表明，临床医生仅凭观察无法可靠地识别患者的疼痛体验，这导致疼痛患者未能获得镇痛药物，反而过度使用了抗焦虑药物。

在产科麻醉学中，我们还必须正视另一种偏见：临床医生往往过于自信，认为椎管内阻滞一定能在剖宫产期间提供充分的镇痛。在播客第 2 集中，Susanna 讲述了她的麻醉医师正是存在这种失误，以及这对她造成的影响：“我仰卧着，抬头看着一张确信阻滞已经起效的面孔。他是专家，是权威人士。”这是报告术中疼痛的女性常会提及的话题。对 PDCD 相关诉讼索赔的分析明确显示，在 33% 的索赔案件中，原告指出其麻醉医师不承认或不相信她们的疼痛，拒绝接受阻滞效果不足的事实，或未能及时提供全身麻醉。¹³

文化

安全文化强调通过团队协作优化患者结局。然而，在许多医疗环境中，医疗保健仍然是一个等级森严的体系。在手术室中，麻醉医师负责患者的麻醉管理，团队通常会遵从其专业判断。然而，患者安全是每个人的责任，安全的体系可鼓励所有临床医护人员放心、礼貌地对临床决策提出质疑、表达担忧。^14,15

文化还可能体现在科室的共同预期或语言中。麻醉医师经常使用“压迫感”一词描述患者在剖腹产期间可能感受到的感觉。然而，该词的误用或过度使用可能对患者造成极大伤害，因为它可能无意中将患者感受到的疼痛重新命名为更无害的感觉。该词展示了接受患者疼痛并将其重新命名为“压迫感”的文化是如何形成的。

对并发症的恐惧

长期以来，产科的教学理念都认为，椎管内麻醉比全身麻醉更安全、更理想。这种对并发症的恐惧有着相关历史背景，包括担心产妇发生误吸、困难气道导致缺氧损伤、术中知晓、产后出血增加、胎儿预后不良以及术后疼痛控制不佳等。^16,17 因此，产科和麻醉专业人士对全身麻醉心存顾虑并不令人意外。然而，鉴于当前的临床实践，这些并发症已极为罕见，需要与极为常见的PDCD 并发症及其心理健康后遗症进行权衡。^17,18 我们需要以现有数据来审视这一传统观念，以便做出更好的临床决策。

沟通

在《回溯》播客中，Susanna 反复提到，她在分娩期间和产后与麻醉专业人员的沟通给她带来了负面影响。她提到的第一个沟通问题发生在蛛网膜下腔阻滞测试阶段。她回忆称，自己不确定如何回答某些问题，但却被施压，必须给出正确的回答。剖腹产期间，她提到自己因需要要求暂停手术而感到难堪，并且认为自己感受到的疼痛超出了预期。在她疼痛难忍时，她记得麻醉医师有向她提供全身麻醉的选项，但 Susanna 指出，当时的沟通方式并没有让她觉得全身麻醉是一个合适的选择，反而让她觉得“自己应该忍过去”。产后恢复期间，Susanna 试图表达这段经历给她带来的情绪困扰，但临床医生只是强调“宝宝健康才是真正重要的”，以此打消她的顾虑。Susanna 的经历深刻提醒我们，语言真的很重要。我们如何为患者呈现选择、如何肯定他们的感受，会影响患者获得的心理支持，并可能影响共同决策。

共同决策的概念是一项伦理原则，承认患者的个人优先事项和价值观能够且应当影响其医疗护理。仅关注胎儿结局的沟通方式可能对共同决策造成负面影响，并限制治疗方案的充分、客观呈现。如果临床医生错误地假设患者愿意在剖腹产期间保持清醒、会拒绝可能影响宝宝或记忆的辅助药物，或会选择优先考虑胎儿而非自身的情绪健康，那么真正的共同决策就可能会受到阻碍。带有隐性偏见的沟通无法实现信息的坦诚交流或个人自主权的表达。

解决方案

目前，关于如何识别或妥善处理剖腹产术中疼痛，尚无循证或明确的指南。包括美国麻醉医师协会 (ASA) 和产科麻醉医师协会 (OAA) 在内的多个组织已发表相关声明和指南，以帮助麻醉医师应对剖腹产期间的疼痛问题。^19,20 另有若干出版物提供了系统性的方法来减少 PDCD 及患者的心理伤害。^21-23

现在是时候寻找更好的方式来倾听患者，直接了解医疗专业人员的偏见和沟通失误如何给患者带来长期的心理健康影响。我们需要更坦诚地讨论这个话题，从经验中学习，并将产妇的心理健康与身体健康置于同等优先地位。对并发症的恐惧确实会影响临床决策，而误解和归因偏差导致剖腹产期间的疼痛在医疗文化中被广泛“正常化”，以及医疗文化对患者经历缺乏充分认可的现状。

知识就是力量。通过这些对话和声音在更广泛受众中的传播，可以增进对 PDCD 相关问题的理解，并为解决问题增添紧迫感。我们可能无法阻止所有疼痛的发生，但展望未来，我们可以改变对疼痛的认知、体验和治疗方法，从而改善数百万患者的分娩体验。

我们能从患者和临床医生的声音中学到什么？

• 照护产科患者的临床医生必须正视阻碍术中疼痛识别和处理的个人偏见及系统性偏见。
• 需要建立工具以促进患者与麻醉医师之间的沟通，内容包括 PDCD 的高风险、可用的治疗方案以及相关治疗风险。
• 应建立可靠的技术，在手术开始前测试椎管内阻滞效果。
• 通过客观标准（如术中疼痛评分）识别 PDCD，并通过共同决策升级护理。
• 当识别到患者疼痛时，整个分娩团队应优先处理，包括暂停手术（如可能）、优化椎管内麻醉、使用辅助药物、给予治疗起效时间，还可根据临床情况和患者偏好转为全身麻醉。
• 应建立在剖腹产期间安全实施全身麻醉的体系，包括配备可视喉镜、声门上气道设备，以及能够协助麻醉医师气管插管的训练有素的人员。应配备训练有素的新生儿复苏团队。应建立循证方案，以尽量减少产妇并发症，如产后出血和术中知晓。
• 应鼓励患者主动表达她们的担忧、疑问、恐惧和过往经历。麻醉医师应鼓励这类沟通。

Heather C. Nixon, MD 是伊利诺伊大学芝加哥分校（伊利诺伊州芝加哥）的麻醉学教授。

Rachel Waldinger, MD, MPH 是伊利诺伊大学芝加哥分校（伊利诺伊州芝加哥）的麻醉学助理教授。

Nakia Hunter, MD 是伊利诺伊大学芝加哥分校（伊利诺伊州芝加哥）的麻醉学副教授。

作者没有利益冲突。

参考文献

1. Froeliger A, Deneux-Tharaux C, Loussert L, et al. Prevalence and risk factors for postpartum depression 2 months after cesarean delivery: a prospective multicenter study.Am J Obstet Gynecol.2025;232:491.e1–491.e11.PMID:39481774
2. Garthus-Niegel S, Horsch A, Handtke E, et al. The impact of postpartum posttraumatic stress and depression symptoms on couples’ relationship satisfaction: a population-based prospective study.Front Psychol.2018;9:1728.PMID:30283380
3. Statement on providing psychological support for obstetric patients.2024. https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-providing-psychological-
   support-for-obstetric-patients Accessed December 4, 2025.
4. Girard T, Savoldelli GL.Failed spinal anesthesia for cesarean delivery: prevention, identification and management.Curr Opin Anaesthesiol.2024;37:207–212.PMID:38362822
5. Kinsella SM.A prospective audit of regional anaesthesia failure in 5080 caesarean sections.Anaesthesia.2008;63:822–832.PMID:18547291
6. Patel R, Kua J, Sharawi N, et al. Inadequate neuraxial anaesthesia in patients undergoing elective caesarean section: a systematic review.Anaesthesia.2022;77:598–604.PMID:35064923
7. Charles EA, Carter H, Stanford S, et al. Intraoperative pain during cesarean delivery under neuraxial anesthesia: a systematic review and meta-analysis.Anesthesiology.2025;143:156–167.PMID:40184602
8. Burton S. The Retrievals Season 2:The C-section. https://www.nytimes.com/article/serial-the-retrievals.html Accessed December 4, 2025.
9. Guzikevits M, Gordon-Hecker T, Rekhtman D, et al. Sex bias in pain management decisions.Proc Natl Acad Sci U S A. 2024;121:e2401331121.PMID:39102546
10. Samulowitz A, Gremyr I, Eriksson E, Hensing G.“Brave men” and “emotional women”: a theory-guided literature review on gender bias in health care and gendered norms towards patients with chronic pain.Pain Res Manag.2018;2018:6358624.PMID:29682130
11. Orbach-Zinger S, Olliges E, Garren A, et al. Patient/anesthesiologist intersubjective experiences and intravenous supplementation during elective cesarean delivery: a prospective patient-reported outcome study.J Clin Anesth.2025;100:111689.PMID:39608097
12. Keltz A, Heesen P, Katz D, et al. Intraoperative pain during caesarean delivery:Incidence, risk factors and physician perception.Eur J Pain.2022;26:219–226.PMID:34448323
13. McCombe K, Bogod DG.Learning from the law. a review of 21 years of litigation for pain during caesarean section.Anaesthesia.2018;73:223–230.PMID:29090735
14. Okuyama A, Wagner C, Bijnen B. Speaking up for patient safety by hospital-based health care professionals: a literature review. BMC Health Serv Res.2014;14:61.PMID:24507747
15. Rudolph JW, Pian-Smith MCM, Minehart RD.Setting the stage for speaking up: psychological safety and directing care in acute care collaboration.Br J Anaesth.2022;128:3–7.PMID:34776122
16. Pandit JJ, Andrade J, Bogod DG, et al. 5th National Audit Project (NAP5) on accidental awareness during general anaesthesia: summary of main findings and risk factors.Br J Anaesth.2014;113:549–559.PMID:25204697
17. Reale SC, Bauer ME, Klumpner TT, et al. Frequency and risk factors for difficult intubation in women undergoing general anesthesia for cesarean delivery: a multicenter retrospective cohort analysis.Anesthesiology.2022;136:697–708.PMID:35188971
18. Langer S, Lim G, Qiu Y, et al. Neonatal outcomes with regional versus general anesthesia for cesarean delivery: a meta-analysis of randomized controlled trials.Anesthesiology.2025.Epub ahead of print.PMID:41051355.
19. Plaat F, Stanford SER, Lucas DN, et al. Prevention and management of intra-operative pain during caesarean section under neuraxial anaesthesia: a technical and interpersonal approach.Anaesthesia.2022;77:588–597.PMID:35325933
20. Statement on the use of adjuvant medications and management of intraoperative pain during cesarean delivery.2024. https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-the-use-of-adjuvant-
    medications-and-management-of-intraoperative-pain-during-cesarean-delivery Accessed December 4, 2025.
21. Orbach-Zinger S, Binyamin Y. Prevention and management of intraoperative pain during caesarean section.BJA Educ.2025;25:50–56.PMID:39897426
22. Sharpe EE, Landau R. Pain during cesarean delivery: risk factors, mitigation, and current approaches.Curr Opin Anaesthesiol.2025;38:169–178.PMID:40162544
23. Landau R, Sultan P. Neuraxial anesthesia and pain management for cesarean delivery.Am J Obstet Gynecol.2025; PMID:40888444