Volume 5, No. 2 • June 2022   Issue PDF

关注多样性、公平性和包容性对于提高围手术期患者服务质量和加强患者安全管理至关重要

Paloma Toledo, MD, MPH; Jerome Adams, MD, MPH

多样性在《跨越质量的鸿沟》 (Crossing the Quality Chasm) 一书中，美国医学研究所定义了改善医疗照护系统的六大领域。医疗照护应当安全有效、及时高效、平等合理且以患者为中心。1 长期以来，麻醉专业人士都被视为是患者安全的领导者，2他们长期致力于实现四大目标，即改善患者治疗结局、提高患者满意度、降低临床医师的工作倦怠感和降低成本。³ 尽管在过去的一个世纪里，医学和麻醉学的安全性已有明显改善，⁴但我们在公平照护（即照护质量不会因为患者个体特征而变化，比如性别、族群、地理位置或社会经济地位等）方面却没有看到同等的进步。1

美国疾病控制与预防中心将这些差异定义为社会弱势人群所经历的疾病、伤害、暴力方面，或在达到最佳健康状态方面经历的可预防差异。5 有很大一部分负面健康结果发生在我们治疗的一小部分患者中。6 在很多时候，不管是婴儿或产妇死亡、心血管疾病及其并发症，还是未治疗的急慢性疼痛，这部分人群都不成比例地包含了来自不同背景的人。6 而且，已经确认在麻醉学领域内也存在种族差异。

已有几项研究主要考察了外科手术或生产和分娩过程中疼痛管理在种族和族裔方面的差异。7-10 椎管内生产麻醉是管理生产疼痛的最有效治疗方式。7 由于椎管内麻醉对于产妇及其新生儿有效且安全，因此，美国妇产科医师学会和美国麻醉医师协会均倡导使用这种麻醉方式。8

不过，尽管在美国有 60% 的产妇使用椎管内分娩镇痛来控制疼痛，9 但与非西班牙裔白人产妇相比，黑人和西班牙裔产妇在生产过程中使用椎管内分娩镇痛来控制疼痛的可能性较低（分别为 62%、48% 和 69%）。10-12 在西班牙裔产妇中，在椎管内分娩镇痛的使用方面还存在另外一种差异——就主要使用的语言而言，与讲英语的西班牙裔产妇相比，主要讲西班牙语的产妇在预期（调整后的优势比为 0.70 [97.5% CI: 0.53-0.92]）和使用（调整后的优势比为 0.88 [97.5% CI: 0.78-0.99]）椎管内分娩镇痛方面的可能性较低。13 在椎管内分娩镇痛使用方面存在的这些差异可能会对剖腹产的安全性造成影响。与全身麻醉相比，椎管内麻醉可给产妇和新生儿带来多种好处，因此，椎管内麻醉是剖腹产的首选麻醉方式。14-16 然而，在剖腹产患者中实施椎管内麻醉的比率方面存在种族差异，7,8 黑人产妇使用全身麻醉的比率几乎是非西班牙裔白人产妇的两倍（11.3% VS 5.2%）。7,8 尚不清楚为何存在这种差异（例如，由于人种/族群导致的全身麻醉风险因素差异等），因为多数关于剖腹产麻醉方式的种族差异研究均是群体研究。这些只是众多研究中的几个例子，这些研究记录了医疗照护中存在的种族差异。

多样性分析树了解导致这些差异的根本原因是建立有效干预措施的基础。这些差异可产生在患者、医护人员或医疗照护系统层面上。17 在患者层面，某些考量因素（如健康素养、患者对于其疾病状况和治疗选择的了解程度，以及所讲的母语等）都会导致产生这些差异。在医护人员层面，治疗方案以及医护人员偏见也可能会导致这些差异的产生。在医疗照护系统层面，可能有基于医院资源的差异。

考虑到差异产生的原因来自多个层面，有必要衡量因为人种/族群而产生的差异，并追踪干预后的变化情况。黄金标准是让患者自己识别其种族和族裔。其它的某些策略（如工作人员识别或使用患者的姓氏等）都被证实是不准确的。18,19 在一项研究中比较了医院工作人员对患者种族和族裔识别的准确性，与患者自己报告的种族（因不同目的而采集的）相比，各种族和族裔的一致性范围都不尽如人意。18 医院工作人员可能会从六种类别中选择种族（西班牙裔美国人、美洲印第安人、黑人 / 非洲裔美国人、亚裔、白人和不详/缺失）。白人患者的符合率最高 (76%)，但其它种族的符合率则会降低，黑人/非洲裔美国人的符合率为 68%，西班牙裔美国人的符合率为 57%，亚裔的符合率为 33%，美洲印第安人的符合率为 1%。18 确保获得准确的人种/族群和语言数据是评价当地照护差异的重要基础。尽管麻醉专业人士可能不会直接收集这种信息，但当务之急是，他们要与医院领导一起来确保准确采集该数据。

临床医师也应当接受关于如何使用共同决策 (SDM) 的培训。共同决策可使患者与医护人员之间进行积极讨论。在 SDM 中，医护人员将与患者分享相关的风险、益处，以及替代性的治疗措施。此外，患者还可以分享其个人信息和信仰，这或多或少会使治疗取得满意效果。20,21 鉴于麻醉专业人士通常很难预先与患者建立起某种关系，因此，这可能是获得患者信任和理解患者产生任何恐惧或误解的一种方式。一些族群对医疗机构的不信任感由来已久。在臭名昭著的塔斯基吉 (Tuskegee) 研究中，美国政府和临床医生联合欺骗黑人男性受试者，并拒绝对其进行梅毒治疗。22 因此，许多黑人患者来到医疗系统就诊时，心中充满怀疑。所以，在“同等”的时间和参与度下，医生（尤其是不同种族背景的医生）可能不会在患者间获得同等程度的信任。采用策略来提高患者及其医护人员之间的信任和沟通是实现公平的重要一环。在术前寻找机会与患者建立友好关系并讨论治疗方案（如通过术前门诊）可能是在手术前一天开始建立信任和接触患者的一种方法。

还可以在患者、医护人员和医疗照护系统层面找到减少差异的其他解决方案。除使用共同决策以外，医护人员还有必要使用患者偏好的语言为患者提供咨询，并使用专业口译员来与英语不太熟练的患者进行交流。23 同时，确保患者教育材料既可阅读又能满足患者的健康认知需求，这有助于改善患者与医护人员之间的沟通效果。24,25 在医护人员层面，通过教育、科室调查、需求评估和创建开放对话论坛，可以逐渐了解这些差异，并创建公平文化。26 而且，麻醉科将员工多元化实践模式纳入日常工作中，并参与诸如医生返校计划等导师项目，27这将有助于医学预科生和医学生接触我们这一领域。此外，“护理麻醉多样性项目”还侧重于培训、鼓励和指导所获服务不足的群体了解相关信息，以发展麻醉事业。28 本清单并不全面，其目的仅是为了明确展现麻醉专业人士可以采取几种切实可行的方式来减少差异。

麻醉专业人士是通过找出问题和潜在解决方案、测试问题和扩展有效干预措施来改善患者安全的引领者。我们的工作领域已从手术室扩展到了术前和术后环境。解决这些差异应该是我们专业的下一个方向。无论我们的患者是否存在语言障碍，身体是否健全，还是自在医疗照护系统内长期遭受歧视的群体，已有充分的证据表明，关注多样性、公平性和包容性有助于加强患者安全管理、提升医疗质量以及促进患者预后转归 。

 

Paloma Toledo（MD、公共卫生硕士）是美国西北大学麻醉学系的助理教授。

Jerome Adams（MD、公共卫生硕士）是普渡大学麻醉学系的教授，同时也是普渡大学医疗公平性倡议的执行总监。

作者没有利益冲突。

参考文献

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