Volume 8, No. 2 • June 2025   Issue PDF

Послеоперационное апноэ у детей, родившихся недоношенными: Новые данные для улучшения ведения пациентов

by Йинг Эва Лу-Бетчер (Ying Eva Lu-Boettcher), дипломированный врач; Рахул Кока (Rahul Koka), дипломированный врач, магистр общественного здравоохранения; Прити Г. Далал (Priti G. Dalal), дипломированный врач; Чарльз Дж. Коте (Charles J. Coté), дипломированный врач; члены Wake Up Safe / Комитета по качеству и безопасности Общества детской анестезиологии

1 июня, 2025

Медицинский манекен для обучения оказанию помощи младенцамМладенцы, родившиеся на сроке беременности менее 37 недель, относятся к категории недоношенных1. Апноэ недоношенных определяется как остановка дыхания продолжительностью более 15–20 секунд либо более короткие эпизоды остановки дыхания, сопровождающиеся десатурацией кислорода или брадикардией (частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту) у недоношенных младенцев1–3. Частота возникновения апноэ обратно пропорциональна гестационному возрасту. В одном исследовании было показано, что почти у всех младенцев, родившихся на сроке ≤ 28 недель беременности, наблюдались повторные эпизоды апноэ; частота этих случаев снизилась до 85 % у детей, родившихся на 30-й неделе, и до 20 % — у детей, родившихся на 34-й неделе беременности4.

Известно, что недоношенные и родившиеся недоношенными дети имеют повышенный риск послеоперационного апноэ после выхода из наркоза2–3. Однако отсутствие единых определений апноэ, десатурации и брадикардии в предыдущих исследованиях затрудняет определение истинной частоты послеоперационного апноэ, что привело к различиям в протоколах мониторинга в разных учреждениях.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ АПНОЭ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Апноэ недоношенных детей отражает незрелость центров дыхательного контроля. У недоношенных младенцев отмечается недостаточно развитая функция дыхательной системы и хеморецепторов, вследствие чего они хуже адаптируются к изменениям постнатальной среды5. У таких детей наблюдается кислородная недостаточность: первоначальное учащение частоты и объема дыхания в условиях гипоксии переходит в устойчивое снижение спонтанного дыхания. В ответ на гиперкапнию недоношенные младенцы удлиняют фазу выдоха, однако не повышают частоту дыхания и не увеличивают дыхательный объем, что приводит к меньшей минутной вентиляции по сравнению с доношенными детьми1,6.

Апноэ недоношенных детей и послеоперационное апноэ имеют сходную патофизиологию, сочетающую центральные и обструктивные механизмы. Исследования показали, что эпизоды обструктивного апноэ часто начинаются с обструкции верхних дыхательных путей, возникающей одновременно с центральным компонентом смешанного апноэ. Недоношенные младенцы чаще реагируют на обструкцию дыхательных путей развитием апноэ и периодическим дыханием, выраженность которых снижается с увеличением постменструального возраста (определяется как сумма гестационного и постнатального возраста)2–4. Кроме того, общая анестезия снижает тонус верхних дыхательных путей и способствует их обструкции, что в свою очередь увеличивает риск развития апноэ после анестезии. Это явление наблюдается даже у младенцев без предшествующего анамнеза апноэ1–4. К факторам риска послеоперационного апноэ относятся сброс крови, анемия, меньший гестационный возраст, гипотермия, нарушения баланса глюкозы и электролитов, а также открытый артериальный проток1.

Недоношенные младенцы подвержены значительно более высокому риску развития кардиореспираторных осложнений в непосредственном послеоперационном периоде по сравнению с доношенными детьми. В большинстве исследований по анестезиологии используется термин «постконцепционный возраст» (ПКВ)5. Первые проспективные исследования 1990-х годов показали, что послеоперационное апноэ может развиваться у 20–32 % родившихся недоношенными, но в остальном здоровых младенцев с ПКВ менее 60 недель, получавших общую анестезию7–10. В 1995 году Coté et al. объединили данные восьми исследований, включавших ранее недоношенных младенцев, перенесших операцию по поводу паховой грыжи, с целью более точно определить частоту и факторы риска послеоперационного апноэ. Авторы сообщили о совокупной частоте апноэ около 25 %11. Показатели, представленные в отдельных исследованиях, варьировались от 5 % до 49 %, в зависимости от метода диагностики эпизодов апноэ. Большинство случаев апноэ были диагностированы с помощью пневмограммы и наблюдались у младенцев с ПКВ менее 44 недель; при этом анемия была определена как независимый фактор риска. Аналогично апноэ недоношенных, частота послеоперационного апноэ в популяции недоношенных детей была обратно пропорциональна гестационному возрасту и ПКВ младенца на момент проведения анестезии (рис. 1). Вероятность послеоперационного апноэ снижалась до менее 1 % в популяции младенцев с ПКВ 54 недели, родившихся на 35-й неделе беременности, и с ПКВ 56 недель, родившихся на 32-й неделе беременности11.

Рис. 1. Прогнозируемая вероятность апноэ в палате интенсивной терапии и палате послеоперационной реабилитации по неделям ПКВ для всех пациентов каждого исследователя. Отметки в нижней части указывают количество точек данных по сравнению с ПКВ. Кривые исследований Kurth et al. и Welborn et al. практически идентичны в верхнем диапазоне, а исследований Malviya et al. и Warner et al. — в нижнем диапазоне. Наблюдалась значительная вариабельность между учреждениями. Причины остаются неясными, но могут отражать различия в используемых технологиях мониторинга, а также особенности популяций пациентов, поскольку исследования с наибольшей частотой эпизодов апноэ проводились с использованием устройств непрерывной записи.<br /><br /> Рисунок из статьи Postoperative apnea in the former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis.Anesthesiology. 1995;82(4):809–822. PMID: 7717551.<br /> <br /> Разрешение и права на повторное использование рисунка без изменений получены от издательства Wolters Kluwer.

Рис. 1. Прогнозируемая вероятность апноэ в палате интенсивной терапии и палате послеоперационной реабилитации по неделям ПКВ для всех пациентов каждого исследователя. Отметки в нижней части указывают количество точек данных по сравнению с ПКВ. Кривые исследований Kurth et al. и Welborn et al. практически идентичны в верхнем диапазоне, а исследований Malviya et al. и Warner et al. — в нижнем диапазоне. Наблюдалась значительная вариабельность между учреждениями. Причины остаются неясными, но могут отражать различия в используемых технологиях мониторинга, а также особенности популяций пациентов, поскольку исследования с наибольшей частотой эпизодов апноэ проводились с использованием устройств непрерывной записи.

Рисунок из статьи Postoperative apnea in the former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis.Anesthesiology. 1995;82(4):809–822. PMID: 7717551.

Разрешение и права на повторное использование рисунка без изменений получены от издательства Wolters Kluwer.

Эти данные согласуются с другими исследованиями, показавшими, что младенцы с ПКВ менее 45 недель имеют более высокий риск развития послеоперационного апноэ, тогда как у детей более старшего возраста с ПКВ от 46 до 60 недель на предрасположенность к апноэ больше влияют сопутствующие заболевания. Сообщалось о таких сопутствующих заболеваниях, как некротический энтероколит, бронхолегочная дисплазия, эпизоды апноэ в анамнезе, анемия и низкая масса тела при рождении12. Эти данные послужили основанием для исследования, в котором рекомендовалось наблюдать за младенцами с ПКВ от 46 до 60 недель в течение 12 часов после операции, а также проводить мониторинг дыхания, если в анамнезе пациента отмечались эпизоды апноэ, хронические заболевания легких, неврологические патологии или анемия13. Кроме того, было выявлено более высокое количество эпизодов апноэ в первые 30 минут после операции, требующих значительных вмешательств (манипуляций, превышающих тактильную стимуляцию), у младенцев, которым проводилась общая анестезия, тогда как различий в частоте позднего апноэ между детьми, получавшими регионарную или общую анестезию, не наблюдалось14.

ВРЕМЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО АПНОЭ

Предыдущие исследования показали, что у большинства младенцев, перенесших послеоперационное апноэ, первый эпизод происходил в течение первых 2 часов после операции. Тем не менее некоторые авторы сообщали, что первый эпизод апноэ может возникнуть через 12 часов после операции15–18. В исследовании, в рамках которого дети находились под наблюдением в течение 24 часов после операции для регистрации апноэ, ни у одного из 91 обследованного младенца первый эпизод апноэ не возник позже 12 часов.19. На основании этих данных было рекомендовано проводить кардиореспираторный мониторинг (респираторный импеданс и электрокардиографию) у ранее недоношенных младенцев на протяжении не менее 12 часов после операции. В редких случаях сообщалось о повторных эпизодах апноэ у младенцев в течение 72 часов после операции, что свидетельствует о том, что в отдельных случаях может потребоваться еще более длительный период послеоперационного наблюдения12,20.

Большинство центров детской хирургии имеют правила в отношении послеоперационной госпитализации и критериев наблюдения для ранее недоношенных и доношенных младенцев. Из-за вариабельности доступных данных о гестационном возрасте, ПКВ, частоте и времени возникновения эпизодов апноэ, в этих политиках наблюдаются некоторые различия и нюансы (табл. 1)6,12–14,24.

Таблица 1. Рекомендации по послеоперационной госпитализации и наблюдению6,13–15,24

Общие рекомендации на основе доступной на данный момент литературы
Для доношенных или недоношенных / ранее недоношенных младенцев с ПКВ менее 60 недель следует рассматривать возможность послеоперационного мониторинга и наблюдения13–15.
Мониторинг: Рекомендуется проводить мониторинг апноэ и брадикардии, сестринское наблюдение, непрерывную пульсоксиметрию и мониторинг дыхания.
Рекомендации для недоношенных младенцев Рекомендации для доношенных младенцев
  • Ранее недоношенные младенцы с ПКВ менее 55 недель должны быть госпитализированы после операции6.
  • Ранее недоношенные младенцы с ПКВ менее 60 недель, имеющие факторы риска послеоперационного апноэ, должны быть госпитализированы и наблюдаться в течение минимум 12 часов15.
  • Ранее недоношенных младенцев с ПКВ от 55 до 60 недель, без анемии, эпизодов апноэ или других факторов риска, можно наблюдать после операции в течение 6 часов и выписать при отсутствии эпизодов апноэ6.
  • У всех младенцев не должно быть эпизодов апноэ в течение 12 часов перед выпиской.
  • О послеоперационном апноэ у ранее недоношенных младенцев с ПКВ более 60 недель не сообщалось. В данной популяции наиболее консервативным подходом является госпитализация любого недоношенного младенца с ПКВ менее 60 недель6.
  • Доношенные младенцы с ПКВ менее 44 недель должны быть госпитализированы после операции и не иметь эпизодов апноэ в течение 12 часов перед выпиской24
  • Все доношенные младенцы должны находиться под наблюдением в течение не менее 2 часов после анестезии и могут быть выписаны только при отсутствии послеоперационных осложнений.
  • Все пациенты младше 6 месяцев, получающие опиоиды, должны находиться под наблюдением в течение не менее 2 часов и могут требовать госпитализации в зависимости от сложности и продолжительности процедуры.
  • Доношенных младенцев с брадикардией и апноэ в анамнезе, а также тех, у кого брат или сестра имели синдром внезапной детской смерти (СВДС), следует рассматривать для госпитализации6.
  • Доношенные младенцы в возрасте старше 30 дней, но младше 6 месяцев могут быть выписаны по усмотрению анестезиолога, если у них отсутствуют сопутствующие заболевания или послеоперационные осложнения.

Доступная на сегодняшний день литература свидетельствует о том, что, несмотря на различия между исследованиями, 12-часовой период без эпизодов апноэ в настоящее время рассматривается как относительно безопасный критерий для выписки ранее недоношенных младенцев, находящихся в группе риска развития апноэ после любой анестезии. Однако необходим более детальный анализ на основе более крупного массива данных. Важно отметить, что спинальная или каудальная анестезия снижает частоту возникновения раннего апноэ, но не влияет на риск позднего апноэ. Вероятно, это связано с сохраняющимся депрессивным эффектом общих анестетиков.

Хотя большинство детских хирургических центров имеют установленные политики по критериям госпитализации после любой анестезии для младенцев раннего гестационного возраста и ранее недоношенных детей, эти политики различаются между учреждениями. Такая вариабельность частично объясняется небольшими размерами выборок и различной частотой эпизодов послеоперационного апноэ в ранних исследованиях. В настоящее время ведется сбор данных, а результаты метаанализа и микроанализа находятся на стадии подготовки. Мы надеемся, что вскоре будут опубликованы новые рекомендации по послеоперационному ведению этой уязвимой группы пациентов.

 

Йинг Эва Лу-Бетчер (Ying Eva Lu-Boettcher), дипломированный врач, член FASA, является адъюнкт-профессором кафедры анестезиологии Школы медицины и общественного здравоохранения при Университете Висконсина, г. Мэдисон, штат Висконсин.

Рахул Кока (Rahul Koka), дипломированный врач, является адъюнкт-профессором кафедры анестезиологии и реаниматологии в Школе медицины при Университете Джонса Хопкинса, г. Балтимор, штат Мэриленд.

Прити Г. Далал (Priti G. Dalal), дипломированный врач, является профессором в Государственной детской больнице штата Пенсильвания и Медицинском колледже штата Пенсильвания.

Чарльз Дж. Коте (Charles J. Coté), дипломированный врач, является почетным профессором анестезиологии в отделении детской анестезиологии Гарвардской медицинской школы, Массачусетской детской больницы общего профиля.

Благодарности. Выражаем благодарность Меге Канджиа (Megha Kanjia), Рахулу Байджалу (Rahul Baijal) и Шобхе Мальвия (Shobha Malviya) за их ценный вклад в рецензирование рукописи.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Zhao J, Gonzalez F, Mu D. Apnea of prematurity: from cause to treatment. Eur J Pediatr. 2011;170:1097–1105. Epub 2011 Feb 8. PMID: 21301866.
  2. Eichenwald EC; Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Apnea of prematurity. Pediatrics. 2016;137(1). PMID: 26628729.
  3. Erickson G, Dobson NR, Hunt CE. Immature control of breathing and apnea of prematurity: the known and unknown. J Perinatol. 2021;41:2111–2123. PMID: 33712716.
  4. Henderson-Smart DJ. The effect of gestational age on the incidence and duration of recurrent apnoea in newborn babies. Aust Paediatr J. 1981;17:273–276. PMID: 33712716.
  5. Martin RJ, Miller MJ, Carlo WA. Pathogenesis of apnea in preterm infants. J Pediatr. 1986;109:733–741. PMID: 3095518.
  6. Engle WA. Age terminology during the perinatal period. Pediatrics. 2004;114:1362–1364. (In Eng). PMID: 15520122.
  7. Welborn HO, Hannallah RS, Luban NLC, et al. Anemia and postoperative apnea in former preterm infants. Anesthesiology. 1991;74:1003–1006. PMID: 2042754.
  8. Welborn LO, Rice LJ, Hannallah RS, et al. Postoperative apnea in former preterm infants: prospective comparison of spinal and general anesthesia. Anesthesiology. 1990; 72:838–842. PMID: 2187377.
  9. Kurth CD, LeBard SE. Association of postoperative apnea, airway obstruction, and hypoxaemia in former premature infants. Anesthesiology. 1991;75:22–26. PMID: 2064055.
  10. Sims C, Johnson CM. Postoperative apnoea in infants. Anaesth Intensive Care. 1994;22:40–45. PMID: 8160948.
  11. Coté CJ, Zaslavsky A, Downes JJ, et al. Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis. Anesthesiology. 1995;82:809–822. PMID: 7717551.
  12. Ozdemir T, Arıkan A. Postoperative apnea after inguinal hernia repair in formerly premature infants: impacts of gestational age, postconceptional age and comorbidities. Pediatr Surg Int. 2013;29:801–804. PMID: 23780479.
  13. Walther-Larsen S, Rasmussen LS. The former preterm infant and risk of post-operative apnoea: recommendations for management. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:888–893. PMID: 16879474.
  14. Davidson AJ, Morton NS, Arnup SJ, et al. Apnea after awake regional and general anesthesia in infants: the general anesthesia compared to spinal anesthesia study—comparing apnea and neurodevelopmental outcomes, a randomized controlled trial. Anesthesiology. 2015;123:38–54. PMID: 26001033.
  15. Watcha MF, Thach BT, Gunter JB. Postoperative apnea after caudal anesthesia in an ex-premature infant. Anesthesiology. 1989;71:613–615. PMID: 2802223.
  16. Fellmann C, Gerber AC, Weiss M. Apnoea in a former preterm infant after caudal bupivacaine with clonidine for inguinal herniorrhaphy. Paediatr Anaesth. 2002;12:637–640. PMID: 12358663.
  17. Bell C, Dubose R, Seashore J, Touloukian R, et al. Infant apnea detection after herniorrhapy. Anesthesiology. 1991; 75:AI047. PMID: 7669312.
  18. Kurth CD, Spitzer AR, Broennle AM, et al. Postoperative apnea in preterm infants. Anesthesiology. 1987;66:483–488. PMID: 3565813.
  19. Malviya S, Swartz J, Lerman J. Are all preterm infants younger than 60 weeks postconceptual age at risk for postanesthetic apnea? Anesthesiology. 1993;78:1076–1081. PMID: 8512100.
  20. Murphy JJ, Swanson T, Ansermino M, Milner R. The frequency of apneas in premature infants after inguinal hernia repair: Do they need overnight monitoring in the Intensive Care Unit? J Pediatr Surg. 2008;43:865–868. PMID: 18485955.
  21. Taenzer A, Havidich J. The postanesthesia care unit and beyond. In: Cote CJ, Lerman J, Anderson B, eds. A practice of anesthesia for infants and children. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:1101–1102. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/B9780323429740000471. Accessed March 30, 2025.
  22. Ghazal EA, Vadi MG, Mason LJ, et al. Preoperative evaluation, premedication, and induction of anesthesia. In: Cote CJ, Lerman J. and Anderson B. eds. A practice of anesthesia for infants and children. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:64–66. PMID: 22488124.