ВВЕДЕНИЕ

Трахеостомия — распространенная процедура, выполняемая у пациентов, которым требуется продолжительная искусственная вентиляция легких, которые не способны защищать дыхательные пути, или у которых имеются патологии ротоглотки, создающие риск обструкции верхних дыхательных путей. Хотя трахеостомия является относительно безопасной процедурой, осложнения встречаются часто, и крайне важно понимать алгоритм ведения пациента, чтобы обеспечить нормальное функционирование трахеостомы¹.

В исследовании в рамках одного центра, включавшем 100 пациентов, перенесших трахеостомию, частота осложнений составила 47 % в период первоначальной госпитализации. Наиболее часто встречались такие осложнения, как обструкция трахеостомы (19 %), кровотечение (16 %), инфекция (14 %) и случайное извлечение канюли (13 %)². Хотя эти осложнения встречаются нередко, при правильном ведении пациентов уровень смертности, непосредственно связанной с трахеостомией, остается очень низким^3,4.

ЭТАПЫ ВЕДЕНИЯ ПРИ ПОТЕНЦИАЛЬНОМ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ТРАХЕОСТОМЫ

В случае обструкции трахеостомы или ее случайного извлечения при искусственной вентиляции можно ожидать повышения давления в дыхательных путях или снижения дыхательного объема, а также возможного отсутствия регистрации парциального давления углекислого газа в конце спокойного выдоха. Если есть подозрение на одно из этих осложнений, следует выполнить следующие вмешательства, чтобы установить причину потенциального нарушения функционирования трахеостомической трубки.

Прежде всего, анестезиолог должен сдуть манжету трахеостомической трубки, чтобы при возможности обеспечить спонтанное дыхание пациента. Одновременно с этим важно собрать дополнительную информацию о трахеостомии, включая время установки, показания к выполнению процедуры и тип трахеостомии (хирургическая или чрескожная). Также необходимо определить, проходимы ли верхние дыхательные пути, что позволит выполнить вентиляцию с помощью маски и интубацию, а также оценить вероятность возникновения сложностей при оральной интубации, если она потребуется. Если пациент дышит спонтанно при спущенной манжете, анестезиолог должен поместить кислородную маску на рот и трахеостомическую стому пациента, поскольку дыхание может происходить через любой из этих путей. При наличии оборудования рекомендуется использовать капнографию, чтобы определить, через какое отверстие (рот или трахеостому) происходит дыхание⁵.

Чтобы исключить возможность обструкции трахеостомической трубки, анестезиолог должен извлечь внутреннюю канюлю (при ее наличии) (рис. 1). Внутренняя канюля трахеостомической трубки специально разработана так, чтобы ее можно было легко извлечь для очистки от слизи и других веществ, которые могут ее закупорить. Если после извлечения вентиляция остается недостаточной, анестезиолог должен ввести аспирационный катетер через трахеостомическую трубку в дистальный отдел трахеи. Если катетер не проходит за пределы конца трубки, это может свидетельствовать о том, что кончик трахеостомы прижат к стенке трахеи или просвет перекрыт избыточно раздутой манжетой.

Рис. 1. Слева — обтуратор для облегчения введения трахеостомической трубки; посередине — манжетированная трахеостомическая трубка; справа — съемная внутренняя канюля.

Если катетер не проходит за кончик трахеостомической трубки, это может свидетельствовать о том, что трахеостома сместилась из трахеи и теперь расположена в подкожной клетчатке шеи⁶. Чтобы определить причину недостаточной вентиляции, анестезиолог может попытаться осторожно провести вентиляцию с положительным давлением с помощью дыхательного мешка. Если CO₂ в конце спокойного выдоха отсутствует и (или) наблюдается повышенное давление в дыхательных путях, попытки обеспечить вентиляцию с положительным давлением следует немедленно прекратить, так как следует предположить, что трахеостомическая трубка вышла из просвета трахеи. При наличии бронхоскопа его можно провести через трахеостомическую трубку, чтобы убедиться, что она больше не находится в трахее⁷. Попытки обеспечить вентиляцию с положительным давлением при смещенной трахеостоме, расположенной в подкожной клетчатке, могут привести к таким осложнениям, как подкожная эмфизема, пневмоторакс и пневмомедиастинум. Кроме того, под давлением воздух может распространяться в подкожные ткани верхних дыхательных путей, что затрудняет интубацию (Рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки пациента со смещенной трахеостомической трубкой. Пациенту проводилась вентиляция с положительным давлением, что привело к левостороннему пневмотораксу (красная стрелка) и подкожной эмфиземе (оранжевые стрелки) в области шеи.

Если есть подозрение, что трахеостомическая трубка находится в подкожной клетчатке и пациент не получает достаточного количества воздуха, трубку необходимо удалить. После удаления трахеостомической трубки следует оценить вентиляцию легких пациента как через рот, так и через трахеостому; если вентиляция адекватна — дождаться прибытия дополнительной помощи. Если вентиляция остается недостаточной и у пациента наблюдается десатурация, анестезиолог должен провести вентиляцию с помощью маски: либо через рот при закрытой стоме, либо непосредственно через трахеостому⁸. Для вентиляции через стому можно использовать детскую маску.

Если вентиляция с помощью маски неэффективна, пациенту необходимо срочно провести интубацию через рот или через стому трахеостомы. Решение о выборе пути интубации (через рот или через стому) зависит от нескольких факторов: проходимости верхних дыхательных путей, ожидаемой сложности оральной интубации, опыта специалистов и давности наложения трахеостомы. Факторы в пользу проведения интубации через рот включают недостаточный опыт медицинского персонала в замене трахеостомических трубок, наличие в анамнезе неосложненной интубации через рот, отсутствие патологий ротоглотки или наличие «свежей» трахеостомы (хирургическая — менее 4 дней, чрескожная — менее 7–10 дней)⁹. При «свежей» трахеостоме существует риск непреднамеренного продвижения трубки в подкожную клетчатку. Хирургическая трахеостома считается «зрелой» раньше, поскольку при ее формировании часть трахеи подшивается к коже, что снижает риск продвижения трубки в подкожную клетчатку. Факторы, которые могут послужить основанием для интубации через стому трахеостомы, включают уверенность и опыт специалиста в замене трахеостомических трубок, наличие в анамнезе осложненной интубации или известной патологии ротоглотки, затрудняющей интубацию через рот, и наличие «зрелой» трахеостомы с зажившей стомой⁶.

Если стома «зрелая», с умеренным диаметром отверстия и четким доступом к трахее, трахеостомическую трубку можно просто ввести обратно в трахею. Если стома небольшая или ожидаются трудности, рекомендуется использовать эндотрахеальную трубку, поскольку она с меньшей вероятностью продвинется в ложный проход⁵. Сначала через стому можно ввести интубационный буж, используя его для осязательного определения колец трахеи, аналогично оральной интубации. Также бронхоскоп можно сначала ввести в стому для идентификации трахеи, А затем провести эндотрахеальную трубку в трахею с помощью бужа или бронхоскопа¹⁰.

Для повышения безопасности пациентов с трахеостомией рекомендуется иметь на рабочем месте настенные инструкции и алгоритмы, с которыми можно быстро проконсультироваться при ведении таких пациентов (рис. 3 и 4)¹¹.

Рис. 3. Алгоритм проведения экстренной трахеостомии. Использовано с разрешения Брендана Макграта (Brendan McGrath) и Национального проекта по безопасности трахеостомии (National Tracheostomy Safety Project).

Рис. 4. Табличка с информацией о трахеостомии, которую можно разместить возле постели пациента. Использовано с разрешения Брендана Макграта (Brendan McGrath) и Национального проекта по безопасности трахеостомии (National Tracheostomy Safety Project).

ПАЦИЕНТЫ, ПОСТУПАЮЩИЕ В ОПЕРАЦИОННУЮ С УСТАНОВЛЕННОЙ ТРАХЕОСТОМОЙ

При ведении пациентов, поступающих в операционную с установленной трахеостомой, необходимо учитывать ряд факторов¹². Первый приоритет — сбор анамнеза по трахеостоме (включая проходимость верхних дыхательных путей, зрелость трахеостомы и пр.). Далее необходимо оценить потребности пациента в вентиляции во время операции. Наиболее простая ситуация — наличие трахеостомы с манжетой, которая не будет находиться в хирургическом поле и может использоваться без каких-либо модификаций. Если трахеостома без манжеты, ее можно использовать, если пациент будет дышать самостоятельно и проведение вентиляции с положительным давлением не требуется. Решение зависит от необходимости вентиляции с положительным давлением во время операции. Если трубка трахеостомы находится в хирургическом поле, возможно, ее потребуется заменить на эндотрахеальную трубку, которая вводится либо через рот, либо через стому трахеостомы.

Если трахеостомическую трубку необходимо заменить, для принятия решения о способе интубации (через рот или через стому на шее) можно использовать факторы, описанные выше в статье. При оральной интубации манжета эндотрахеальной трубки должна быть расположена сразу за участком стомы, чтобы обеспечить герметичность соединения с трахеей. При использовании стомы можно выбрать армированную эндотрахеальную трубку, чтобы минимизировать риск перегиба. Трахеальная стома обычно располагается между 2-м и 4-м трахеальными кольцами. Расстояние от стомы до карины составляет примерно 6,5 см, поэтому необходимо соблюдать осторожность, чтобы эндотрахеальная трубка не попала в главный бронх¹³. Аускультация двусторонних дыхательных шумов после введения трубки подтверждает ее правильное положение и позволяет при необходимости выполнить корректировку.

Если есть опасения по поводу затрудненного введения эндотрахеальной трубки через стому (например, при свежей стоме), для облегчения замены трахеостомической трубки можно использовать соответствующий катетер¹⁴. Это снижает риск введения трубки в ложный ход в подкожной клетчатке. Некоторые марки катетеров имеют открытый канал, который позволяет подавать кислород во время замены, чтобы минимизировать десатурацию.

ОСОБЫЕ СООБРАЖЕНИЯ: ПАЦИЕНТЫ С ЛАРИНГЭКТОМИЕЙ

Пациенты с тотальной ларингэктомией требуют особого подхода. У таких пациентов гортань хирургически удалена, а трахея подшита к коже передней части шеи. В результате трахея больше не соединяется с ротоглоткой, и таких пациентов нельзя интубировать через рот либо проводить вентиляцию через маску. Это представляет значительный риск для безопасности пациентов в случае возникновения дыхательной недостаточности. Опрос среди отоларингологов показал, что более половины этих специалистов сталкивались с ситуацией, когда медицинские работники пытались провести интубацию через рот или вентиляцию через маску у пациентов с тотальной ларингэктомией. В таких случаях сообщалось о смертности на уровне 26 %¹⁵.

Чтобы минимизировать риск для пациентов с ларингэктомией, их необходимо отличать от пациентов с проходимыми верхними дыхательными путями. Для этого можно использовать специальный настенный указатель возле постели пациента с ларингэктомией (рис. 5) и сделать соответствующую пометку в истории болезни¹⁶. Если у пациента с тотальной ларингэктомией возникает дыхательная недостаточность, кислород следует подавать с помощью маски через стому. Если показана вентиляция через маску, над стомой можно разместить детскую маску для проведения вентиляции. Большинству пациентов с тотальной ларингэктомией не установлена трахеостомическая трубка с манжетой. Если пациенту необходима вентиляция с положительным давлением, трахеостомическую трубку с манжетой можно заменить на неманжетированную или ввести эндотрахеальную трубку подходящего размера через стому на шее. Трубка обычно легко проходит в трахею, так как у таких пациентов, как правило, достаточно широкий диаметр стомы. Следует отметить, что при ларингэктомии трахея подшивается к коже, поэтому врачу сложнее ввести эндотрахеальную трубку в ложный проход — даже после снятия швов¹⁷. Для удобства полезно иметь алгоритмы ведения пациентов с ларингэктомией у постели больного, аналогично пациентам с трахеостомией ¹⁶ (рис. 6).

Рис. 5. Табличка с информацией о ларингэктомии, которую можно разместить возле постели пациента. Использовано с разрешения Брендана Макграта (Brendan McGrath) и Национального проекта по безопасности трахеостомии (National Tracheostomy Safety Project).

Рис. 6. Алгоритм ведения пациентов после ларингэктомии. Использовано с разрешения Брендана Макграта (Brendan McGrath) и Национального проекта по безопасности трахеостомии (National Tracheostomy Safety Project).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты с трахеостомией часто встречаются в клинической практике, и у них могут возникать осложнения. Понимание рекомендуемых этапов ведения таких пациентов позволяет эффективно справляться с осложнениями и избегать нанесения вреда пациентам в связи с использованием искусственного дыхательного пути. Настенные указатели у постели больного могут быть эффективным способом предоставления важной информации о дыхательных путях — это поможет медицинскому персоналу выполнять рекомендуемые действия, если хирургический доступ к дыхательным путям функционирует неправильно.

Джек Бакли (Jack Buckley), дипломированный врач, является адъюнкт-профессором кафедры анестезиологии и периоперационной медицины в Школе медицины им. Дэвида Геффена Калифорнийского университета, г. Лос-Анджелес, штат Калифорния.

Автор заявил об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Mitchell RB, Hussey HM, Setzen G, et al. Clinical consensus statement: tracheostomy care. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148;6–20. PMID: 22990518.
2. Spataro E, Durakovic N, Kallogjeri D, Nussenbaum B. Complications and 30-day hospital readmission rates of patients undergoing tracheostomy: a prospective analysis. Laryngoscope. 2017;127:2746–2753. PMID: 28543108.
3. Shah RK, Lander L, Berry JG, et al. Tracheotomy outcomes and complications: a national perspective. Laryngoscope. 2012;122;25–29. PMID: 22183625.
4. De Leyn P, Bedert L, Delcroix M, et al. Tracheotomy: clinical review and guidelines. Eur J Cardiothorac Surg. 2007; 32;412–421. PMID: 17588767.
5. McGrath BA, Bates L, Atkinson D, Moore JA. Multidisciplinary guidelines for the management of tracheostomy and laryngectomy airway emergencies. Anaesthesia. 2012; 67;1025–1041. PMID: 22731935.
6. Rosero EB, Corbett J, Mau T, Joshi GP. Intraoperative airway management considerations for adult patients presenting with tracheostomy: a narrative review. Anesth Analg. 2021; 132;1003–1011. PMID: 33369928.
7. Bontempo LJ, Manning SL. Tracheostomy emergencies. Emerg Med Clin N Am. 2019;37.1:109–119. PMID: 30454773.
8. Rajendram R, Khan M, Joseph A. Tracheostomy tube displacement: an update on emergency airway management. Indian J Respir Care. 2017; 6:800–806. https://www.ijrc.in/doi/pdf/10.4103/ijrc.ijrc_12_17. Accessed March 30, 2025.
9. Bodenham A, Bell D, Bonner S, et al. Standards for the care of adult patients with a temporary tracheostomy; standards and guidelines. Intensive Care Society. 2014; 29-32. https://www.wyccn.org/uploads/6/5/1/9/65199375/ics_tracheostomy_standards__2014_.pdf. Accessed March 30, 2025.
10. Stamou D, Papakostas K, Turley A. Airway loss after recent tracheostomy: use of digital confirmation. Anaesthesia. 2010;65.2:214–215. PMID: 20402858.
11. National Tracheostomy Safety Project. Green algorithm.Review date 1/1/24. https://tracheostomy.org.uk/storage/files/NTSP_GREEN_Algorithm_Double_sided_2.pdf. Accessed March 30, 2025.
12. Lewith H, Athanassoglou V. Update on management of tracheostomy. BJA Education. 2019;19:370–376. PMID: 33456860.
13. Cinar U, Halezeroglu S, Okur E, et al. Tracheal length in adult human: the results of 100 autopsies. Int J Morphol. 2016;34:232–236. https://www.scielo.cl/pdf/ijmorphol/v34n1/art33.pdf. Accessed March 30, 2025.
14. Patiño MA, Truong DT, Truong A, Cata JP. Do not burn your airway bridge: a technique to safely exchange a tracheostomy tube for a tracheal tube. A&A Practice. 2016;7: 155–157. PMID: 27467904.
15. Brenner MJ, Cramer JD, McGrath BA, et al. Oral intubation attempts in patients with a laryngectomy: a significant safety threat. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021; 164:1040–1043. PMID: 33048019.
16. National Tracheostomy Safety Project. Red algorithm. Review date 1/1/24. https://tracheostomy.org.uk/storage/files/NTSP_RED_Algorithm_Double_sided_2.pdf. Accessed March 30, 2025.
17. Stephens M, Montgomery J, Urquhart CS. Management of elective laryngectomy. BJA Education. 2017;17: 306–311. https://www.semanticscholar.org/paper/Management-of-elective-laryngectomy-Stephens-Montgomery/1271ac04d7272d87201fa71c82f71e70036400f8. Accessed March 30, 2025.