La sécurité cérébrale : la prochaine frontière de notre spécialité ?

Nirav Kamdar, MD, MPP, MBA; Phillip E. Vlisides, MD; Daniel J. Cole, MD

Voir l’article initial en ligne à : https://www.apsf.org/article/perioperative-brain-health-its-not-all-positive-attitude-exercise-and-superfoods/

Introduction

Trente-cinq ans après la création de l’Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF), nous nous rappelons l’adage de Macintosh selon lequel aucun patient ne doit être blessé par une anesthésie.1 Développé il y a plus de 60 ans, ce concept est devenu le fondement de l’APSF, qui a codifié notre appel à la sécurité, à la vigilance et notre poursuite incessante de résultats sûrs. À l’époque, l’objectif était clair : trouver des solutions à des évènements mesurables tels que l’arrêt cardiaque, l’hypoxie et l’erreur humaine. Bien que ces points soient d’une importance critique, l’avenir de la sécurité des patients est un sujet beaucoup plus large. Commençons par une définition de la sécurité des patients, que nous avons modifiée selon Gaba et Weinger :*

La sécurité est la manière d’administrer les soins de façon à empêcher un préjudice causé par les processus de soins et les comportements humains intégrés au système de soins. La sécurité est une propriété émergente du système qui survient lorsque nous nous efforçons activement de l’atteindre.*

*David Gaba et Matthew Weinger ont fait une présentation lors d’une réunion du conseil d’administration de l’APSF ; permission d’adaptation et de citation accordée par communication personnelle.

David Gaba, MD, et Jeffrey Cooper, PhD, expliquent que le fondement de notre réussite passée a découlé de la confiance que nous avons accordée aux normes et aux directives, aux solutions technologiques, aux facteurs humains et à l’institutionnalisation de la sécurité.2,3 Nous affirmons que notre spécialité est à la pointe des soins des patients, prenant en charge ce qui importe le plus pour nos patients : leur « longévité en bonne santé ». Nous travaillons en équipe pendant toute la durée des soins périopératoires et au-delà, afin que les patients rentrent chez eux en meilleure santé fonctionnelle, psychologique et cognitive.

Les efforts pour combattre le delirium postopératoire (POD), un mal des plus sournois, sont incertains et moins bien définis. Il s’agit pourtant d’un ennemi formidable des initiatives de notre spécialité en faveur de la sécurité. Certes, nous devons combler des lacunes pour comprendre parfaitement la pathophysiologie du POD, son diagnostic et son traitement, ainsi que les outils permettant de faire progresser la surveillance et le traitement. Nous avons besoin de ressources pour la recherche et d’une stratégie de mise en œuvre afin d’améliorer les résultats neurocognitifs après la chirurgie.

En tant que praticiens de médecine périopératoire, nous ne pouvons pas négliger l’ampleur du POD. Les statistiques du vieillissement de la population aux États-Unis prévoient que plus d’un tiers de nos patients auront plus de 65 ans. Chez ces patients, le POD a une incidence estimée comprise entre 5 et 50 %, contribuant aux 150 milliards de dollars de dépenses en soins de santé associées au delirium aux États-Unis.4 Enfin, on estime qu’un grand nombre de ces cas pourraient être évités grâce des parcours des soins et de bonnes pratiques.4

Normes, préconisations et technologie

Figure 1 : Hypothèses pathophysiologiques du delirium postopératoire. Déséquilibre Neurotransmetteurs.

Figure 1 : Hypothèses pathophysiologiques du delirium postopératoire. Déséquilibre Neurotransmetteurs.

Comme l’indiquent Gaba et Cooper, l’histoire du succès de l’anesthésie pour atteindre un niveau de sécurité Six Sigma chez les patients ASA1 est en grande partie imputable au respect des préconisations et des procédures opératoires standard par notre spécialité.3 Deux consensus récents guident notre compréhension actuelle du POD. Le rapport du Sommet de 2018 sur le Programme de santé cérébrale périopératoire5 a identifié notre compréhension actuelle des facteurs de prédisposition, notamment le déclin cognitif de référence ou la démence, le déclin de la vision, le déclin de l’audition, des maladies graves et une infection sous-jacente. Bien que la pathophysiologie du POD ne soit pas bien définie et qu’il n’existe actuellement aucun biomarqueur concluant, des mécanismes interdépendants, tels que le déséquilibre des neurotransmetteurs, une inflammation, la réaction au stress, le métabolisme cellulaire, une susceptibilité neurologique préexistante et les modifications de la neurobiologie des réseaux (Figure 1), pourraient expliquer la raison pour laquelle l’épisode chirurgical des soins peut contribuer à son incidence et à la gravité des résultats.6

Le Programme de santé cérébrale périopératoire de l’American Society of Anesthesiologists ainsi que les Directives de l’American Geriatrics Society de 20157 recommandent des tests de dépistage cognitif comme mesure préchirurgicale et mesure du risque avant et après la chirurgie. Avant une opération, de nombreux experts préconisent l’utilisation de l’Examen de l’état mental ou une version abrégée de cet outil d’évaluation (MMSE ou mini questionnaire cognitif de la Figure 2). Il existe divers outils de diagnostic du POD, chacun étant associé à des compromis en termes de fonction d’efficacité du récepteur, notamment la Méthode d’évaluation de la confusion (CAM), la Méthode d’évaluation de la confusion en unité de soins intensifs (CAM-ICU), l’Échelle de dépistage du delirium par les infirmiers ou l’Entretien d’évaluation des symptômes confusionnels.8 Pourtant, une formation abrégée se traduit souvent par des taux de diagnostic imprécis pour un trouble dont on sait que la sévérité s’intensifie et se résorbe dans le cadre d’une seule admission chirurgicale. Bien qu’il n’existe pas de convergence sur l’utilisation d’un seul et unique outil, les deux groupes recommandent un complément de formation et d’expérience dans les outils de diagnostic du POD pour le personnel de première ligne.

Figure 2 : Le test Mini-Cog Le test Mini-Cog® comporte deux éléments qui comprennent une évaluation de la précision du « dessin d’une horloge » et le « rappel de trois mots », permettant d’obtenir un score cumulé qui peut permettre de détecter une augmentation des troubles cognitifs. Le score total du test peut aller jusqu’à cinq points, avec trois points possibles pour le rappel des trois mots et deux points pour une horloge normale. Un score total de trois ou plus indique une probabilité plus faible de troubles cognitifs. Droits d’auteur Mini-Cog®, Dr. Soo Borson (utilisé avec l’autorisation de l’auteur). Voir mini-cog.com pour un complément d’information.

Figure 2 : Le test Mini-Cog Le test Mini-Cog® comporte deux éléments qui comprennent une évaluation de la précision du « dessin d’une horloge » et le « rappel de trois mots », permettant d’obtenir un score cumulé qui peut permettre de détecter une augmentation des troubles cognitifs. Le score total du test peut aller jusqu’à cinq points, avec trois points possibles pour le rappel des trois mots et deux points pour une horloge normale. Un score total de trois ou plus indique une probabilité plus faible de troubles cognitifs. Droits d’auteur Mini-Cog®, Dr. Soo Borson (utilisé avec l’autorisation de l’auteur). Voir mini-cog.com pour un complément d’information.

Les stratégies actuelles pour la prévention du POD consistent à utiliser un minimum de médicaments à haut risque, comme les benzodiazépines, les agents anticholinergiques, les corticoïdes à fortes doses, la mépéridine et la polypharmacie en général. La littérature actuelle préconise en premier lieu des mesures de traitement non pharmacologique, mais exhorte à la modération en matière d’agents antipsychotiques, sauf si le patient présente un potentiel d’actes nuisibles à l’égard de lui-même ou d’autrui.

L’anesthésiologie a réussi à atteindre de nombreux objectifs en termes de sécurité, grâce aux facteurs techniques et humains dans la conception des instruments et du monitorage. Forts de ce passé, nous avons continué à explorer les solutions technologiques visant à réduire le POD. Notre spécialité a développé un monitorage spécialisé du débit sanguin cérébral et un monitorage à partir de l’EEG, afin de tenter de réduire la profondeur de l’anesthésie générale. Bien que les premières données suggèrent qu’une profondeur d’anesthésie excessive puisse prédisposer à un POD,9 les conclusions de la récente étude ENGAGES10 ne corroborent pas cette hypothèse et militent contre les préconisations récentes.7

Les lacunes dans notre recherche – le rôle de l’APSF

Le cerveau est l’organe ciblé par une anesthésie générale. La récupération neurocognitive après une chirurgie n’est pas toujours un processus simple, qui n’est pas non plus très bien compris. Cependant, les services chirurgicaux se poursuivront et notre engagement dans les bonnes pratiques périopératoires pour la santé neurocognitive est critique. Par conséquent, nous devrions assumer un rôle de leader dans l’optimisation de la santé cérébrale des patients chirurgicaux.

Heureusement, notre domaine est bien placé sur le plan scientifique et clinique pour combler les lacunes de connaissance en matière de santé cérébrale. Nous avons la capacité de localiser les signatures neuroinflammatoires du delirium chez les participants humains grâce à des modèles scientifiques simples.11 Les méthodes de la neuroscience des réseaux permettent l’étude des transitions cerveau-état relatives aux niveaux de conscience et à son contenu. Traduites en milieux cliniques, les analyses préliminaires ont identifié des signatures neurophysiologiques associées au delirium.12 Ainsi, les possibilités d’élargir la neuroscience relative aux états pathologiques du cerveau à l’ensemble du spectre clinique, pouvant aussi contribuer à la compréhension fondamentale des dysfonctionnements cognitifs, permettent de valoriser son utilité au-delà du cadre périopératoire. Enfin, avec l’évolution de la neuroscience périopératoire, le moment est venu de sonder les obstacles à la mobilisation des connaissances visant à optimiser la santé cérébrale périopératoire.13

Que faisons-nous aujourd’hui ? Un rôle pour la mobilisation des connaissances scientifiques et l’amélioration de la qualité

Christian Guay, MD, et Michael Avidan, MD, ont récemment argumenté qu’il ne fallait pas considérer la santé cérébrale et le POD comme étant un seul et unique syndrome et qu’il ne fallait donc pas les traiter en tant que tel.14 Au contraire, il s’agit probablement d’un ensemble de troubles disparates qui partagent des caractéristiques communes. Les interventions les plus convaincantes et les plus reproductibles ciblent les multiples facteurs de risque modifiables. Ces interventions, semblables au Hospital Elder Life Program, atténuent les troubles cognitifs et le déclin fonctionnel chez les patients hospitalisés plus âgés grâce à l’orientation cognitive, au soutien social, aux protocoles de traitement des troubles du sommeil, à la mobilisation et à l’éducation des personnels soignants (Tableau 1). Jusqu’à ce que la recherche scientifique nous enjoigne d’adopter des interventions plus précises, nous devrons appliquer les méthodes traditionnelles d’amélioration de la qualité, de la mobilisation des connaissances scientifiques et de contrôle de la qualité issues de la science de l’ingénierie et incorporer la prévention des facteurs de risque modifiables à nos flux de travail cliniques.

Tableau 1 : Propositions d’interventions pour atténuer le vieillissement cognitif et fonctionnel

Intervention Description
Intervention essentielle
Visiteur quotidien/orientation Tableau d’orientation avec le nom des membres de l’équipe soignante et leur emploi du temps
Activités thérapeutiques Stimulation cognitive trois fois par jour
Mobilisation précoce Déambulation ou exercices de récupération active de l’amplitude du mouvement trois fois par jour
Protocole de vision Aides visuelles et équipement d’adaptation
Protocole d’audition Appareils amplificateurs portatifs et techniques spéciales de communication
Absorption par voie orale Aide et encouragement à manger et boire
Amélioration du sommeil Protocoles de traitement non pharmacologique des troubles du sommeil
Programmes d’intervention
Évaluation gériatrique infirmière Évaluation infirmière et intervention pour troubles cognitifs et fonctionnels
Rondes interdisciplinaires Rondes deux fois par semaine pour discuter des patients et fixer des objectifs
Formation des prestataires Séances didactiques formelles, interactions personnelles
Liens avec la communauté Orientations et communications avec les agences communautaires pour optimiser le retour au domicile
Consultation d’un gériatre Consultation ciblée demandée par le personnel du programme
Consultation interdisciplinaire Consultation si nécessaire sur demande du personnel

Adapté avec l’autorisation d’Inouye SK, Bogardus Jr ST, Baker, DI, et al. The Hospital Elder Life Program : un modèle de soins pour prévenir les troubles cognitifs et le déclin fonctionnel chez les patients hospitalisés plus âgés. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1697-1706.

Premièrement, les cliniciens périopératoires de première ligne doivent s’engager à mesurer la fonction cognitive avant la chirurgie. De simples outils cognitifs tels que le test Mini-Cog (Figure 2) peuvent être utilisés dans le cadre des soins primaires, de l’anesthésie et des cliniques gériatriques avant une chirurgie élective. Non seulement ces outils fournissent des données de traitement, permettant d’établir des mesures de référence pour le patient concerné, mais ils servent également de données démographiques pour les études longitudinales. Dans sa discussion à l’occasion de la conférence sur la santé cérébrale périopératoire pour l’APSF en 2018, Deborah Culley, MD, a montré aux participants la rapidité à laquelle il était possible de déployer le test Mini-Cog sans changer les flux de travail cliniques.

Deuxièmement, malgré l’insuffisance de précision des outils d’évaluation existants du POD, nous devons intégrer l’évaluation du delirium à la pratique régulière des cliniciens de première ligne, en particulier pour les patients gériatriques et d’autres patients à plus haut risque de POD. Des formations régulières et programmées devraient devenir la norme afin que les cliniciens continuent à se familiariser avec ces outils et d’éviter des écarts en matière de respect des protocoles. En codifiant l’acte de recherche et de diagnostic, nous parviendrons à remplacer les outils de première génération par des outils d’évaluation clinique plus robustes.

Troisièmement, sur le plan périopératoire, nous pouvons avoir un effet sur les modifications des facteurs humains, tels que la simplification des médicaments, l’identification des déficits visuels et auditifs dans le parcours postopératoire précoce et la réduction au minimum de la sédation. Aucune de ces propositions de changement n’est associée à d’importantes dépenses en capital ni à un remaniement complexe des pratiques. Ces interventions peuvent être intégrées à nos travaux quotidiens afin d’atteindre des objectifs axés sur les patients pour les personnes âgées.

Enfin, plutôt que de se concentrer sur des mesures hautement spécifiques des résultats qu’exige la recherche scientifique, les interventions de POD devraient employer des mesures de mobilisation des connaissances scientifiques. L’utilisation d’outils d’amélioration des performances pourrait s’avérer bénéfique, comme par exemple des tableaux de contrôle et des mesures des processus afin de mesurer les changements de diagnostic, de surveillance et de thérapie, plutôt que de se fier aux mesures des résultats, jusqu’à ce qu’un biomarqueur de diagnostic fiable et valable du POD ou des thérapeutiques plus spécifiques soient développés.

Conclusion

Il y a trente-cinq ans, l’APSF a développé sa mission selon laquelle « Aucun patient ne doit subir un dommage et garder des séquelles après une anesthésie». Au fil du temps, des progrès majeurs pour la prévention du collapsus cardiovasculaire, de l’hypoxémie, des erreurs de médication et de l’erreur humaine ont émergé de l’organisation qui a permis d’apporter des améliorations à la sécurité de l’anesthésie, constituant un tournant pour le secteur. Ces efforts sont désormais orientés vers une nouvelle frontière de la santé cérébrale périopératoire, afin de prévenir le POD et de permettre aux patients de retrouver leur fonction cognitive de référence ou de l’améliorer. À une époque de révolution en neuroscience, l’APSF a la tâche de résoudre le problème de santé publique lié au POD qui présente de nombreux enjeux. Les coûts sont élevés, les lacunes de la science entourant la pathophysiologie, la prévention et le traitement sont nombreuses et il faut normaliser les flux de travail. Nous sommes impatients que notre spécialité contribue à la découverte de nouvelles connaissances, qui seront le fondement de la mobilisation des connaissances scientifiques, afin de codifier nos actes et de conquérir cette nouvelle frontière.

 

Nirav Kamdar est professeur assistant clinique du Département d’anesthésiologie et médecine périopératoire à UCLA Health, Los Angeles, Californie.

Phillip Vlisides est professeur assistant du Département d’anesthésie et du Center for Consciousness Science à l’école de médecine de l’Université du Michigan, Anne Arbor, Michigan.

Dan Cole est professeur d’anesthésiologie clinique du Département d’anesthésiologie et médecine périopératoire à UCLA Health, Los Angeles, Californie.


Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts en lien avec cet article.


Documents de référence

  1. Macintosh RR. Deaths under anesthetics. Br J Anaesth. 1949; 21:107–36.
  2. Gaba DM. Anaesthesiology as a model for patient safety in health care. BMJ. 2000;320:785–8.
  3. Cooper JB, Gaba D. No myth: anesthesia is a model for addressing patient safety. Anesthesiology. 2002;97:1335–7.
  4. Leslie DL, Marcantonio ER, Zhang Y, et al. One-year health care costs associated with delirium in the elderly population. Arch Intern Med. 2008;168:27–32
  5. Mahanna-Gabrielli E, Schenning KJ, Eriksson LI, et al. State of the clinical science of perioperative brain health: report from the American Society of Anesthesiologists Brain Health Initiative Summit 2018. Br J Anaesth. 2019;123:464–78.
  6. Vlisides P, Avidan M. Recent advances in preventing and managing postoperative delirium. F1000Res. 2019;8.
  7. Postoperative delirium in older adults: best practice statement from the American Geriatrics Society – ScienceDirect at https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1072751514017931?via%3Dihub Last Accessed August 7, 2020.
  8. Greer N, Rossom R, Anderson P. Delirium: Screening, Prevention, and Diagnosis—A Systematic Review of the Evidence. VA-ESP Project #09-009 2011:95.
  9. Chan MTV, Cheng BCP, Lee TMC, et al. BIS-guided anesthesia decreases postoperative delirium and cognitive decline. J Neurosurg Anesthesiol. 2013;25:33–42.
  10. Wildes TS, Mickle AM, Ben Abdallah A, et al. Effect of electroencephalography-guided anesthetic administration on postoperative delirium among older adults undergoing major surgery. JAMA. 2019;321:473–83.
  11. Vasunilashorn SM, Ngo LH, Chan NY, et al. Development of a dynamic multi-protein signature of postoperative delirium. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2019;74:261–268.
  12. Tanabe S, Mohanty R, Lindroth H, et al. Cohort study into the neural correlates of postoperative delirium: the role of connectivity and slow-wave activity. Br J Anaesth. 2020;125:55–66.
  13. Balas MC, Burke WJ, Gannon D, et al. Implementing the ABCDE Bundle into everyday care: opportunities, challenges and lessons learned for implementing the ICU Pain, Agitation and Delirium (PAD) guidelines. Crit Care Med. 2013;41:S116–27.
  14. Guay CS, Avidan MS. No brain Is an island. Anesth Analg. 2020;130:1568–1571.