Paro cardiopulmonar precipitado por el acodamiento supraglótico del tubo endotraqueal de polivinilo

Summary: 

Reportamos un caso de un hombre de 55 años que tuvo un paro cardíaco precipitado por el desarrollo de un acodamiento agudo intraoral de un tubo endotraqueal de polivinilo. Se plantea que el mecanismo fisiológico es el aumento rápido y sostenido de las presiones intratorácicas con el consiguiente aumento de la actividad vagal que exacerba el bloqueo bifascular preexistente con la progresión a un bloqueo auriculoventricular completo. Aunque es poco frecuente, la oclusión del tubo endotraqueal de polivinilo causada por un acodamiento puede provocar profundas perturbaciones fisiológicas y, como tal, requiere una rápida identificación seguida del rápido restablecimiento de una vía respiratoria permeable.

Estimados de Respuesta rápida:

Un hombre de 55 años con historia de bloqueo cardiaco bifascicular preexistente fue intubado por vía oral sin incidentes con un tubo endotraqueal (ETT) de polivinilo Shiley de 7,5 milímetros (Covidien LLC, Mansfield, MA) para una cirugía endoscópica de senos paranasales electiva. El ETT se fijó en posición neutral con una brida de tela para tubos y se sostuvo con un soporte de tubo endotraqueal. El mantenimiento de la anestesia se logró con una combinación de sevoflurano inhalado al 0,9 % aunado a una infusión continua de propofol a 100 microgramos por kilogramo por minuto y remifentanilo a 0,15 microgramos por kilogramo por minuto. El paciente fue ventilado con un sistema de administración de anestesia Aisys CS² (GE Healthcare, Chicago, IL) con ajustes del modo de control del volumen de 450 mililitros de volumen corriente, presión positiva al final de la espiración de 5 centímetros de agua (cm H2O), frecuencia respiratoria de 12 y una relación inspiratoria a espiratoria de 1:2 con un límite de presión establecido en 40 cm H2O. Después de 120 minutos del inicio de la cirugía, el paciente tuvo una elevación aguda sostenida de la presión máxima en las vías respiratorias (PEEP) de 33 cm H20 a 62 cm H20. Este aumento de presión fue el predecesor inmediato de un bloqueo auriculoventricular (AV) de tercer grado, que evolucionó en un paro cardíaco. Se hizo reanimación cardiopulmonar y el paciente finalmente se estabilizó con una infusión de epinefrina. La distensibilidad respiratoria posterior al paro siguió siendo deficiente, y fue necesario un aumento en el límite de presión para permitir una PEEP persistentemente superior a 40 cm H20, pese a la reducción del volumen corriente a 4 mililitros por kilogramo, la relajación muscular y la prolongación del tiempo inspiratorio. No se pudo hacer avanzar un broncoscopio por el ETT por una oclusión luminal casi completa, a causa de la distorsión del ETT (panel A), y la posterior laringoscopia asistida por video confirmó la existencia de un pliegue en el ETT en la marca de 19 centímetros (panel B). Después de no poder avanzar un catéter de intercambio de vías respiratorias de calibre 14F (Cook Medical, Bloomington, IN) por la oclusión luminal del ETT, se hizo una extubación seguida de una reintubación emergente con normalización inmediata de la mecánica de ventilación.

Figura A: Evaluación broncoscópica que demuestra la obstrucción supraglótica del tubo endotraqueal de polivinilo cerca de la marca de 19 centímetros.<br /> Figura B: Fotografía del tubo endotraqueal de polivinilo de 7,5 centímetros del paciente después de la extubación con un estrechamiento luminal de ángulo agudo evidente en la marca de 19 centímetros.

Figura A: Evaluación broncoscópica que demuestra la obstrucción supraglótica del tubo endotraqueal de polivinilo cerca de la marca de 19 centímetros.

Figura B: Fotografía del tubo endotraqueal de polivinilo de 7,5 centímetros del paciente después de la extubación con un estrechamiento luminal de ángulo agudo evidente en la marca de 19 centímetros.

La evaluación diagnóstica inicial posterior al paro se caracterizó por una presión parcial elevada de dióxido de carbono de 64 torr, que se normalizó rápidamente después del intercambio del tubo endotraqueal. El electrocardiograma documentó ritmo sinusal con bloqueo bifascicular, mientras que la ecocardiografía transesofágica identificó una hipoquinesia generalizada del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección estimada del 40 % y una función sistólica del ventrículo derecho de leve a moderadamente reducida. La radiografía de tórax fue negativa en cuanto a hallazgos agudos. Las troponinas cardíacas seriadas estaban por debajo del límite institucional para isquemia miocárdica. Los electrolitos estaban dentro de los límites normales con la excepción del calcio ionizado que era bajo, con 3,75 miligramos por decilitro.

Debate

Un aumento agudo de la presión intratorácica puede producir un aumento de la actividad vagal que, a su vez, da lugar a una disminución de la conductancia a través del nódulo auriculoventricular (AV).1, 2 Este proceso es fisiológicamente similar al uso de una maniobra de Valsalva para terminar la taquicardia supraventricular.² El mecanismo postulado en este paciente es la generación de bradicardia mediada por el nervio vago y precipitada por el aumento agudo de la presión intratorácica, que provoca la progresión del bloqueo bifascicular de este paciente a un bloqueo AV de tercer grado. Aunque es plausible que el atrapamiento de aire por una obstrucción aguda del flujo espiratorio fuera la causa, la ausencia de una pausa inspiratoria para confirmar la presencia de una presión intratorácica elevada impide la certeza en el diagnóstico. En consecuencia, la etiología final del paro cardíaco sigue siendo imposible de determinar dada la multitud de otros factores potencialmente contribuyentes, incluyendo la pérdida del gasto cardíaco, la hipercarbia, la hipocalcemia, el estrés quirúrgico, la isquemia coronaria, la arritmia y la administración simultánea de agentes anestésicos volátiles.

El acodamiento del ETT es relativamente poco frecuente y la mayoría de los pliegues se producen fuera de la orofaringe, de modo que se identifican fácilmente.³ Los ETT son resistentes a torcerse a temperatura ambiente. Sin embargo, una vez que se calienta a la temperatura corporal, puede presentarse un acodamiento en los ángulos de reducción aguda.⁴ Se ha observado que la línea de inflado de aire del manguito es un punto de debilidad potencial, y otros reportaron un acodamiento en este lugar con los ETT de Mallinckrodt (Tyco Healthcare)⁴ y Rusch (Teleflex)⁵. El acodamiento se produce con mayor frecuencia cuando se dobla en la dirección de la convexidad del tubo.⁵ El primer signo de un acodamiento del tubo endotraqueal pueden ser los cambios en las presiones máximas de las vías respiratorias o en la forma de onda de la capnografía, que pueden preceder la hipercarbia o hipoxia. La dificultad para pasar un catéter de succión flexible puede generar sospechas de una oclusión. En nuestro caso, el acodamiento se identificó fácilmente mediante broncoscopia. Después de evaluar la dificultad de la reintubación y obtener el equipo de respaldo para las vías respiratorias, incluyendo los suministros para la cirugía de vías respiratorias, se recomienda reemplazar de manera urgente el tubo endotraqueal doblado. Las estrategias preventivas incluyen asegurar la inserción y sujeción no traumáticas del ETT mientras se evita el desplazamiento físico durante el posicionamiento del paciente o la cirugía orofaríngea. Los enfoques para mitigar las perturbaciones fisiológicas clínicamente significativas implican la rápida identificación de la oclusión del ETT para facilitar el intercambio rápido de las vías respiratorias en un entorno controlado antes de que se produzca el colapso respiratorio o cardiovascular. Si la situación quirúrgica requiere la salida del ETT en un ángulo agudo, se debe considerar el reemplazo con un ETT Ring-Adair-Elwyn (RAE) o un ETT con espiral de alambre, aunque este último conlleva el riesgo potencial de oclusión permanente en caso de acodamiento por la naturaleza reforzada de su diseño. Además, en caso de que haya una preocupación o se confirme la existencia de un ETT doblado, se deben usar los mecanismos institucionales establecidos para informar de incidentes y, si es necesario, se debe iniciar la revisión/correspondencia con el fabricante.

 

Troy Seelhammer, MD, es profesor auxiliar de Anestesiología en Mayo Clinic, Rochester, MN.

Robert White, MD, es médico residente en el Departamento de Anestesiología de Mayo Clinic, Rochester, MN.

Roger Hofer, MD, es profesor auxiliar de Anestesiología en Mayo Clinic, Rochester, MN.


Los autores no tienen conflictos de intereses.


Referencias

  1. Alboni P, Holz A, Brignole M. Vagally mediated atrioventricular block: pathophysiology and diagnosis. Heart (British Cardiac Society). 2013;99:904–908.
  2. Wong LF, Taylor DM, Bailey M. Vagal response varies with Valsalva maneuver technique: a repeated-measures clinical trial in healthy subjects. Ann Emerg Med. 2004;43:477–482..
  3. Szekely SM, Webb RK, Williamson JA, Russell WJ. The Australian Incident Monitoring Study. Problems related to the endotracheal tube: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care. 1993;21:611–616.
  4. Hübler M, Petrasch F. Intraoperative kinking of polyvinyl endotracheal tubes. Anesth Analg. 2006;103:1601–1602.
  5. Hariharan U, Garg R, Sood R, Goel S. Intraoperative kinking of the intraoral portion of an endotracheal tube. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011;27:290–291.

 

Respuesta:

Gracias por comunicarse para solicitar la respuesta de Medtronic al informe de los Dres. Seelhammer, White y Hofer llamado “Paro cardiopulmonar precipitado por el acodamiento supraglótico del tubo endotraqueal de polivinilo”, presentado para su publicación en el Boletín de la APSF.

Para evaluar la cuestión planteada en el informe, se reunieron con los autores, altos miembros de los equipos de Diseño, Seguridad, Vigilancia Posventas (PMV) y Marketing de Intervenciones Respiratorias de Medtronic, junto con el representante de la empresa y conmigo. Nuestro objetivo era responder a las preocupaciones planteadas por los autores, profundizar en el conocimiento del evento y establecer si este se produjo por un defecto de diseño del producto. Esta carta es un resumen de nuestro debate con los autores, que les presentamos respetuosamente a usted y a los autores como respuesta.

Antecedentes

Los autores describen un caso de oclusión emergente del tubo endotraqueal (ETT) confirmada por broncoscopia con posterior paro cardíaco durante la anestesia. Los autores también hacen referencia a casos informados con anterioridad en los que el acodamiento se produjo en el punto de entrada de la línea de inflado del manguito (que no es donde se produjo el acodamiento en el caso en cuestión) y plantean la cuestión de si los esfuerzos para prevenir que vuelva a aparecer este evento pueden requerir la mitigación del diseño del ETT. No se devolvió el ETT a Medtronic para su examen, pero recibimos un registro fotográfico (que usted también recibió). Estas fotografías muestran que el acodamiento se produjo abajo (proximal a) y en un punto opuesto a la línea de inflado en su punto de entrada en el tubo (esto se ve en la foto). Los autores no explicaron cómo determinaron que el acodamiento se había producido por un defecto de diseño, ni cómo eliminaron otras posibles causas. Este evento también se presentó mediante una queja formal a Medtronic, y este debate formará parte de la respuesta a esa queja.

Incidentes informados

Nuestro equipo de PMV ha confirmado que entre noviembre de 2018 y octubre de 2020, Medtronic vendió aproximadamente 11,2 millones de tubos endotraqueales Shiley™. La tasa de quejas es de 0,7 quejas por millón de ETT vendidos en ese período.

Debate sobre el diseño

Esta correspondencia surgió en respuesta a los autores que plantearon la posibilidad de que la línea de inflado del manguito fuera un lugar de posible acodamiento. Todos los tubos endotraqueales Shiley™ están diseñados y probados para cumplir los requisitos de la norma internacional ISO-5361, que establece requisitos y una orientación para garantizar que los productos estén diseñados para estar a la vanguardia y cumplir las expectativas de seguridad y rendimiento. La norma incluye requisitos específicos sobre las dimensiones y características de los tubos, y también métodos de prueba funcionales específicos que incluyen una prueba de bola/curva para medir la resistencia de cada tubo al acodamiento o colapso.

Resultados y resumen

Tuvimos un fructífero debate con Troy Seelhammer, MD, sobre los detalles de esta queja, concretamente sobre la condición del tubo antes de la inserción, el posicionamiento quirúrgico y otros posibles eventos intraoperatorios que pueden haber provocado el acodamiento. Basándonos en este debate, en las pruebas pictóricas entregadas y en la queja documentada presentada por los autores, estamos seguros de que el acodamiento no se produjo por un defecto de diseño, y que no es necesaria ninguna mitigación del diseño.

La misión de Medtronic nos guía para esforzarnos sin reservas por conseguir la mayor confiabilidad y calidad posibles en nuestros productos. Para lograr ese resultado, dependemos en gran medida de médicos como los autores de este artículo y de organizaciones como la APSF para garantizar que nos mantengamos fieles a esta declaración. Por lo tanto, aprovechamos esta oportunidad para solicitar que, en caso de que se produzcan eventos adversos con cualquier producto de Medtronic, y siempre que no lo prohíba el COVID-19 u otras directrices, nos devuelvan el producto en cuestión (o un producto del mismo lote). Esto ayudaría enormemente en la investigación de las quejas presentadas.

No dude en comunicarse con nosotros si tiene alguna otra pregunta o preocupación.

Atentamente.

 

Karen A. Phillips, MD, FCA, MBA
Directora médica de Intervenciones Respiratorias
Anestesióloga asesora e intensivista

Medtronic
Respiratory Interventions Operating Unit

2101 Faraday Ave
Carlsbad, CA 92008
United States
www.medtronic.com

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