Las lesiones en los nervios periféricos después del parto pueden ocurrir en aproximadamente entre el 0,3 % y el 2 % de todos los partos. La mayoría de las lesiones en los nervios se atribuyen a parálisis obstétricas intrínsecas causadas por la compresión o el estiramiento de los nervios durante el parto; sin embargo, existe la posibilidad de que la analgesia/anestesia neuroaxial contribuya a que ocurra una lesión. Es importante que los profesionales de la anestesia creen sistemas para identificar a las mujeres que hayan tenido lesiones nerviosas en las extremidades inferiores después del parto y dar recursos a los pacientes.

El parto es el motivo más frecuente para el ingreso al hospital en los EE. UU.¹ Aunque las complicaciones neurológicas en el embarazo y en el parto aún son, por suerte, un evento adverso relativamente infrecuente, pueden tener un impacto significativo cuando ocurren. La mayoría de las lesiones en los nervios durante el parto se atribuían tradicionalmente a parálisis obstétricas intrínsecas, ya sea por la compresión o el estiramiento del nervio. Aunque esto es cierto en la mayoría de los casos, los procedimientos neuroaxiales pueden contribuir a que ocurra una pequeña proporción de estas lesiones. Dada la infrecuencia de estas lesiones, no hay modelos de predicción precisa del riesgo. Por lo tanto, los profesionales de la anestesia deben trabajar con obstetras y enfermeros para desarrollar sistemas que identifiquen a las mujeres que hayan tenido lesiones nerviosas en las extremidades inferiores después del parto y darles los recursos sobre la sintomatología y la seguridad en la movilidad, especialmente si hay un componente motriz en la lesión.

Lesiones frecuentes en los nervios periféricos

La incidencia de las lesiones en los nervios periféricos después del parto varía en la bibliografía del 0,3 % al 2 % de todos los partos.^2-4 En un estudio de más de 6000 parturientas, se halló que las lesiones más frecuentes después del parto eran en el nervio cutáneo femoral lateral y en el nervio femoral. Los nervios menos afectados incluyen el nervio peroneo común, el nervio del plexo lumbosacro, el nervio ciático, el nervio obturador y los nervios radiculares (tabla 1).⁴

Tabla 1: Lesiones frecuentes de nervios periféricos en el posparto y mecanismos de lesión propuestos

Nervio	Déficit observado	Mecanismo y lugar de la lesión propuestos, y factores de riesgo
Nervio cutáneo femoral lateral	Sensibilidad: disminuida en la zona anterolateral del muslo, “meralgia parestésica”	Compresión debajo del ligamento inguinal con flexión prolongada de cadera (debido a una mayor presión en el ligamento inguinal), obesidad
Nervio femoral	Sensibilidad: disminuida en la zona anterior del muslo y la pantorrilla medial Motricidad: flexión débil del muslo (si incluye el nervio ilíaco), extensión débil de la rodilla	Compresión debajo del ligamento inguinal causada por flexión prolongada, abducción y rotación externa de cadera; retracción durante el parto por cesárea; posible disminución del flujo perineural al nervio ilíaco
Plexo lumbosacro y nervio ciático	Sensibilidad: disminuida en la zona posterior del muslo Motricidad: cuádriceps débil, aducción débil de cadera, pie caído, incluye varios niveles	Compresión por la posición fetal, compresión contra el borde pelviano, parto vaginal con uso de fórceps
Nervio obturador	Sensibilidad: disminuida en la zona medial del muslo Motricidad: aducción leve de la cadera, marcha ancha	Compresión por la posición fetal, posicionamiento inadecuado, parto vaginal con uso de fórceps
Nervio peroneo común	Sensibilidad: disminuida en la zona lateral de la pantorrilla Motricidad: pie caído	Posicionamiento de las extremidades inferiores, compresión en la cabeza fibular manual o por estribos durante la anestesia, compresión al pujar

Las lesiones en el nervio cutáneo femoral lateral ocurren en aproximadamente 4 de cada 1000 parturientas.⁴ Este nervio, que permite la sensibilidad en la zona anterolateral del muslo, pasa por debajo del ligamento inguinal, que lo hace susceptible a la compresión cuando se está en posición de litotomía. Esta disfunción puramente sensorial, también conocida como meralgia parestésica, suele ser de alcance limitado con un período de recuperación breve y, generalmente, puede tratarse con medicamentos antiinflamatorios no esteroidales o con parches de lidocaína.⁵

La lesión en el nervio femoral es un poco menos frecuente, pero causa debilidad en la flexión del muslo y en la extensión de rodilla, pérdida del reflejo rotuliano y pérdida de la sensibilidad en el muslo medial y la pantorrilla. El nervio femoral también pasa por debajo del ligamento inguinal (figura 1), y tradicionalmente se considera que la compresión en ese lugar es el mecanismo de la lesión.

Factores de riesgo

Se han identificado varios factores de riesgo que contribuyen a que haya lesiones en los nervios periféricos. Algunos de estos factores de riesgo, como la duración del trabajo de parto y el tipo de parto, no se pueden modificar. No se conoce el riesgo atribuible a la aparición de lesiones nerviosas de ningún factor de riesgo individual. En esta sección, analizaremos varios de los factores de riesgo conocidos.

Las parturientas nulíparas y que tardan más en la segunda etapa del trabajo de parto en posición de litotomía tienen más probabilidades de sufrir lesiones en comparación con las que no tienen lesiones.⁴ Las pacientes que tienen un parto vaginal asistido (ya sea con fórceps o con un dispositivo de succión) también tienen más probabilidades.⁴ Las pacientes con catéter neuroaxial suelen tener menos movilidad y mantenerse en la misma posición durante más tiempo, lo que puede aumentar las probabilidades de sufrir una lesión por compresión. Las variaciones anatómicas en el espacio epidural podrían causar una concentración alta de anestésicos locales alrededor de las raíces individuales de los nervios (detectada como distribución desigual de un bloqueo), que podría ser neurotóxica si la dosis es demasiado alta.⁶ Además, debería considerarse una concentración baja de anestesia local mediante el catéter epidural. Aunque esto no se ha estudiado explícitamente, es razonable suponer que las pacientes con un bloqueo analgésico denso tienen más probabilidades de sufrir lesiones nerviosas por compresión, ya que la anestesia local podría inhibir las señales de advertencia nociceptivas de dolor neuropático.

En un estudio retrospectivo grande en el que se evaluó a 20 000 parturientas en trabajo de parto que habían recibido anestesia neuroaxial, se determinó una incidencia de lesiones nerviosas del 0,96 %, con una mayor incidencia de lesiones en el plexo lumbosacro.⁷ Los factores de riesgo identificados incluyeron partos vaginales con el uso de fórceps, peso del neonato al nacer >3,5 kg, edad gestacional avanzada (≥41 semanas) e inicio tardío del procedimiento neuroaxial.⁷ No se hallaron diferencias significativas cuando se observó la hora del día de la colocación neuroaxial o el nivel de capacitación del proveedor. De las diecinueve lesiones identificadas, cuatro se atribuyeron a traumatismo directo de la raíz de los nervios por la aguja Tuohy o el catéter, determinado por electromiograma, imágenes de resonancia magnética o tomografía computarizada en un plazo de 48 horas después del parto. De esas cuatro lesiones, tres de las pacientes tuvieron parestesia durante la colocación al mismo nivel.⁷ Además, en tres de las cuatro pacientes, el procedimiento neuroaxial se hizo con una dilatación de cuello uterino mayor a cinco centímetros, y las cuatro pacientes tuvieron una colocación neuroaxial difícil documentada, con dolor intenso o con varios intentos.⁷ Dada esta relevancia, es especialmente importante incluir la lesión nerviosa en el consentimiento de anestesia para los procedimientos neuroaxiales y asesorar de manera adecuada a las pacientes si ocurre una colocación traumática. Se necesitan más evaluaciones sobre la solución adecuada de problemas cuando ocurre una parestesia durante la colocación neuroaxial, ya que este estudio limitado indicó que esas pacientes podrían tener un riesgo más alto de sufrir neuralgia posparto. Nuestra práctica institucional es la siguiente: si una paciente manifiesta tener parestesia transitoria con la aguja espinal o epidural que se resuelve sin intervención, se puede proceder a dar la inyección. Si la paciente tiene una parestesia persistente, se debe retirar la aguja en la dirección de la parestesia. Si la parestesia ocurre con la inyección espinal de anestésicos locales, se cancela la inyección y se requiere reidentificación de otro espacio intratecal antes de inyectar la anestesia local. Por último, si la paciente sufre una parestesia persistente cuando se coloca el catéter epidural, generalmente se remueve el catéter. En ese momento, puede infundirse solución salina antes de volver a intentar pasar el catéter para ayudar a expandir el espacio epidural, o la aguja de Tuohy puede quitarse de la dirección de la parestesia y volver a localizar el espacio epidural.

En un estudio observacional prospectivo sobre la aparición de lesiones nerviosas posparto en las extremidades inferiores, hubo algunas lesiones que no correspondían a la compresión nerviosa ni al estiramiento.⁴ Veinticuatro pacientes tuvieron lesiones en el nervio cutáneo femoral lateral que, según se cree, se deben a la compresión del ligamento inguinal en posición de litotomía; sin embargo, cuatro de esas pacientes tuvieron una cesárea programada. Además, las veintidós lesiones del nervio femoral causaron debilidad en el músculo iliopsoas, que es anatómicamente más craneal que el ligamento inguinal, lo que también respalda la teoría de que la hipoperfusión nerviosa podría contribuir a que haya lesiones nerviosas posparto.^{4, 8} Se necesitan más estudios para esclarecer el papel que tiene el manejo de la presión arterial en las lesiones nerviosas y para determinar si su tratamiento puede prevenir o mitigar determinadas lesiones nerviosas. Actualmente, nuestro grupo está investigando los factores de riesgo de la aparición de lesiones nerviosas posparto en las extremidades inferiores, en un estudio que financia la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ). El estudio evaluará la incidencia de los factores de riesgo relacionados con la paciente y también los factores de riesgo obstétricos, neonatales y anestésicos. Esperamos ampliar nuestros conocimientos sobre estas lesiones nerviosas y determinar los factores de riesgo que pueden modificarse.

Nuestra función como profesionales de la anestesia

Los profesionales de la anestesia, en colaboración con los obstetras, desempeñan una función importante en identificar las lesiones nerviosas y en conectar a las pacientes con recursos para el tratamiento de esas lesiones. Una consideración importante después de una lesión nerviosa es que las pacientes tienen un riesgo significativo de sufrir caídas. Si hay una disfunción motriz importante, como se observó con las neuropatías femorales y las lesiones del plexo lumbosacro, se deberá evaluar exhaustivamente a las pacientes y asesorarlas antes del alta. Afortunadamente, el pronóstico es favorable para las lesiones nerviosas que aparecen en el trabajo de parto, ya que la recuperación suele ocurrir en cuestión de semanas.² En un estudio, la duración promedio de los síntomas fue de dos meses.⁴ En otro estudio prospectivo, el promedio de recuperación de la lesión nerviosa fue de 18 días, pero tres mujeres siguieron teniendo un déficit neurológico después de un año.⁹

Los profesionales de la anestesia deben trabajar con los obstetras y enfermería de su institución para asegurar que se evalúe a todas las pacientes después del parto y que les pregunten sobre los síntomas compatibles con lesiones nerviosas posparto en las extremidades inferiores. Si la evaluación posanestésica ocurre inmediatamente después del parto, los efectos residuales del bloqueo neuroaxial podrían enmascarar cualquier aparición nueva de lesiones nerviosas en las extremidades inferiores. Lo ideal es que el día uno del posparto, los profesionales de la anestesia, los obstetras o los enfermeros posparto les pregunten a las pacientes si tienen dificultad para caminar o entumecimiento o debilidad en las piernas. Si la paciente confirma un déficit de la sensibilidad o debilidad nuevo, el equipo de anestesia deberá hacerle una evaluación más exhaustiva (si la paciente recibió anestesia neuroaxial); si la paciente no recibió anestesia para el parto, dicha evaluación la hará un fisiatra o un fisioterapeuta. Si el patrón de la lesión no queda claro, se podría indicar una consulta con neurología, ya que un electromiograma podría ayudar a revelar una disfunción nerviosa o muscular individual.¹⁰ Es sumamente importante que a las pacientes con debilidad les hagan una evaluación de seguridad en la ambulación, porque existe la posibilidad de que puedan lastimarse o lastimar a sus bebés si no pueden sostener peso debido a la lesión nerviosa. Una evaluación de fisioterapia determinará si necesita dispositivos de asistencia como una rodillera, un zapato ortopédico o un caminador antes de salir del hospital. Aunque no suele necesitarse tratamiento médico para la nueva aparición de lesiones nerviosas en las extremidades inferiores, podría considerarse la gabapentina si la paciente manifiesta tener dolor neuropático. Los estudios en esta población de pacientes han sido pequeños, pero la gabapentina no ha mostrado tener efectos en los neonatos mediante la leche materna.¹¹ El riesgo más significativo es que la gabapentina tiene un perfil amplio de efectos secundarios, incluyendo aumento del cansancio, que podría ser indeseable. Finalmente, el apoyo emocional es fundamental, ya que una lesión debilitante podría exacerbar una depresión posparto o ansiedad; por lo tanto, es crucial hacer un seguimiento exhaustivo con el obstetra después del parto. Generalmente, no se necesita seguimiento con un neurólogo, fisioterapia ni rehabilitación, siempre que los síntomas sigan resolviéndose y no empeoren.

Resumen

Las lesiones nerviosas posparto son muy poco frecuentes, pero pueden ser preocupantes tanto para la paciente como para el profesional de la anestesia. La mayoría de las lesiones en los nervios se atribuyen a parálisis obstétricas intrínsecas causadas por la compresión o el estiramiento de los nervios durante el parto. Sin embargo, es importante ser conscientes de nuestro papel, en relación con la hipoperfusión de los nervios, la colocación neuroaxial traumática y una disminución de la función motriz durante el trabajo de parto por la anestesia local densa. Se necesitan más investigaciones para ayudar a entender mejor qué factores ponen a las pacientes en un mayor riesgo de tener estas lesiones. Los profesionales de la anestesia pueden tener una influencia positiva en la seguridad dando información a otros proveedores perinatales y garantizando que todas las pacientes, hayan tenido o no un procedimiento neuroaxial, reciban asesoramiento de un proveedor sobre las lesiones nerviosas de reciente aparición posparto. Si se detecta una lesión nerviosa, deben identificarse los nervios afectados y describir la lesión en el expediente médico (motriz, sensorial o ambas). Un fisioterapeuta o fisiatra también deberá evaluar a la paciente para garantizar que ella pueda ambular con su bebé de manera segura antes de que reciba el alta del hospital.

 

Emery McCrory, MD, es profesora auxiliar de Anestesiología en la Facultad de Medicina Feinberg de Northwestern University, Chicago, IL.

Jennifer Banayan, MD, es editora del Boletín informativo de la APSF y profesora asociada de Anestesiología en la Facultad de Medicina Feinberg de Northwestern University, Chicago, IL.

Paloma Toledo, MD, MPH, es profesora auxiliar de Anestesiología en la Facultad de Medicina Feinberg de Northwestern University, Chicago, IL.

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Ermery McCrory, MD, y Jennifer Banayan, MD, no tienen conflicto de intereses. Paloma Toledo, MD, recibe becas de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica y del Instituto Nacional de Salud y Disparidades Sanitarias de las Minorías (Institute on Minority Health and Health Disparities) (R03MD011628, R03HS025267, R18HS026169). El contenido es responsabilidad exclusiva de los autores y no necesariamente representa los puntos de vista oficiales de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica ni del Instituto Nacional de Salud y Disparidades Sanitarias de las Minorías.

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