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Los episodios de dificultad en las vías respiratorias son frecuentes y pueden tener consecuencias importantes para la seguridad del paciente. Un programa de respuesta a la dificultad en las vías respiratorias desarrollado en el Johns Hopkins Hospital se adaptó a los recursos y necesidades de un pequeño hospital regional en Coeur d’Alene, Idaho. La adopción y difusión de esta innovación para el hospital regional supuso obtener el apoyo y la aprobación de la dirección del hospital, montar los equipos necesarios, la formación interdisciplinaria, la clasificación de los pacientes y la creación de una cultura de colaboración. El programa ilustra el potencial de otras adaptaciones de los grandes programas de hospitales urbanos para cubrir las necesidades de las zonas rurales de los Estados Unidos.
Introducción
Los eventos adversos de dificultades en la vía aérea (V. A.) son el cuarto evento más frecuente de la base de datos de casos cerrados de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists, ASA) que tiene consecuencias perjudiciales o devastadoras en los pacientes, sus familias, los proveedores de atención médica y los hospitales.1 En respuesta, el Johns Hopkins Hospital hizo una evaluación de dos años de los eventos reales o accidentes evitados relacionados con el manejo de emergencia de dificultades en vía aérea fuera del área del quirófano. La revisión exhaustiva reveló un conjunto de retos fundamentales: procesos de comunicación no coherentes (incluyendo problemas y demoras de localización), falta de conocimiento entre los proveedores fuera del área del quirófano sobre cuándo y cómo activar la asistencia respiratoria, limitaciones en el acceso y la disponibilidad de equipos de emergencia quirúrgica, falta de funciones definidas durante eventos de dificultades en las vías respiratorias y falta de familiaridad con las técnicas especializadas para la V. A. El hospital creó el programa Equipo de respuesta para dificultades en las vías respiratorias (Difficult Airway Response Team, DART) para prevenir la morbilidad y la mortalidad relacionadas. Su enfoque basado en el sistema dio lugar a una disminución de eventos adversos.²
Los eventos adversos de dificultades en la V. A. no están limitados a grandes instituciones y ocurren en hospitales de todas las magnitudes. Adaptar el programa DART establecido en un importante hospital de investigación metropolitano para que se use en un hospital regional pequeño es un reto significativo y una oportunidad importante. Los hospitales regionales tienen recursos económicos limitados, sin residentes, y menos personal médico interno. Aun así, usar un programa exitoso de un hospital grande para cumplir las necesidades de un hospital regional pequeño puede dar como resultado una mayor seguridad para el paciente, más eficiencia de los proveedores y una mejor calidad institucional.
La incorporación y difusión de innovaciones
Una de las estrategias para desarrollar esos programas de mejoras es considerar el reto como un problema de “incorporación y difusión de innovaciones”. En las ciencias sociales, hay bibliografía de investigación significativa que tiene teorías y pruebas de cómo se incorporan las innovaciones de manera inicial y, con el tiempo, se difunden en un sistema social. Diffusion of Innovations (La difusión de innovaciones) (actualmente en su quinta edición), de Everett Rogers, presenta una introducción general y muchos ejemplos; comienza con uno del siglo XVIII, en el que un médico de la Armada británica les indica a los navegantes que incorporen naranjas y limones en la dieta para prevenir el escorbuto.³
Rogers identifica varios elementos fundamentales para una incorporación exitosa, incluyendo: 1) características de la innovación en sí, 2) características de la organización que considera la innovación, 3) el papel de los agentes de cambio para fomentar la incorporación, y 4) características individuales de las personas que hacen la incorporación. Por ejemplo, es más probable que tengan éxito las innovaciones que se perciben como de ventaja relativa para quien las adopta, fáciles de implementar, culturalmente adecuadas en la organización y observables (es decir, incorporadas de otro lugar donde ya estén implementadas). Incorporar el programa DART de un hospital metropolitano a un hospital regional es un reto en cuanto a la incorporación y la difusión, y este enfoque estratégico general fue el que guio el programa desarrollado por Asociados de Anestesia de Coeur d’Alene (Anesthesia Associates of Coeur d’Alene, AACDA) para el Kootenai Health Hospital en Coeur d’Alene, Idaho.
Kootenai Health Hospital y AACDA
Kootenai Health es un hospital con 331 camas, propiedad de la comunidad, situado en Coeur d’Alene, Idaho, 105 millas al sur de la frontera con Canadá. La región ha tenido un aumento importante de la población, y la ciudad de Coeur d’Alene tiene aproximadamente 50 000 habitantes. Kootenai Health presta servicios para trauma en un radio extenso de comunidades rurales y, en la última década, ha expandido rápidamente sus líneas de servicio para adaptarse a la creciente población y a sus necesidades de atención médica (https://www.kh.org/).
Asociados de Anestesia de Coeur d’Alene (AACDA) es una asociación privada que trabaja por contrato con Kootenai Health. AACDA se compone de 41 proveedores de anestesia que incluyen anestesiólogos de práctica independiente y enfermeros anestesistas certificados y registrados (https://www.aacda.com/). El desarrollo del programa DART en Kootenai Health fue guiado por Sarah Pierce de AACDA y requirió varios pasos, cada uno centrado en adaptar el programa DART de Johns Hopkins y en incorporar innovaciones.
Argumentos para implementar un programa DART
La necesidad de tener un programa DART fue motivada por un evento de dificultad en la V. A. Posteriormente, un cirujano local se enteró del programa DART de Johns Hopkins y se comunicó con AACDA para implementar un programa similar en Kootenai Health. Se necesitaron modificaciones significativas para que el programa DART de Johns Hopkins sea compatible con el pequeño hospital. Se estableció un equipo de trabajo multidisciplinario, integrado por partes interesadas y líderes en el manejo de la V. A., incluyendo el director médico de las unidades de cuidados intensivos, el director médico del departamento de emergencias, un cirujano otorrinolaringólogo y un profesional de la anestesia. En el transcurso del año siguiente, desarrollamos un plan que fuera viable para el hospital y trabajamos para ganar impulso y reconocimiento de los administradores principales del hospital. Esto incluyó presentar el plan ante el Comité de Cirugía, en las reuniones trimestrales con el personal médico, ante los comités de operación conjunta y, finalmente, ante la Junta de Administración para presentar un “Pilar de seguridad” a la institución. Después de una presentación exhaustiva sobre cómo se podría incorporar e implementar este programa en nuestro hospital regional con un enfoque por etapas y sus modificaciones, recibimos una aprobación unánime y un presupuesto inicial de USD 500 000 para equipos y capacitación (ver tabla 1).
Tabla 1: Componentes fundamentales para desarrollar un programa DART en hospitales regionales y rurales.
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Montaje de los equipos
Era imperativo que tuviéramos los equipos más actualizados para los proveedores. Teníamos un grupo diverso de personal médico (incluyendo médicos de medicina de emergencia [EM], proveedores de anestesia e intensivistas) que se ocuparía de la V. A.; por lo tanto, era fundamental que los equipos fueran fáciles de usar para todas las especialidades y que todos estuvieran de acuerdo. Después de muchas investigaciones y varias evaluaciones de prueba de los equipos, seleccionamos un sistema de videolaringoscopio y broncoscopio desechable con capacidad dual. Esto permitió que dos proveedores trabajaran en conjunto para establecer una V. A.
Iniciamos el proceso de incorporación creando una flota de carros “ideales” para dificultades en la V. A. Cada carro tenía equipo estándar y avanzado para V. A., y también videolaringoscopios y broncoscopios.⁴ Nuestro objetivo era proveer equipos estandarizados y uniformes en todo el hospital, de modo que siempre hubiera uno disponible sin importar dónde se necesitara para responder ante una dificultad en V. A. Creamos carros DART idénticos para situarlos en nuestras tres Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), Obstetricia (OB), el Departamento de Emergencias (ED), el quirófano (OR), y también un carro de transporte y un carro para intercambio en la central de suministros.
Esos carros permanecían bajo llave hasta su uso (similar a un carro para ACLS), y la central de suministros del hospital los reabastecía después de cada uso, usando una lista de control estandarizada y una verificación. Cada carro DART tiene un videolaringoscopio con todos los tamaños de mango para intubar, y broncoscopios pediátricos y para adultos. La introducción de los equipos requirió un apoyo significativo en la comunicación y la capacitación para aumentar la conciencia y la familiarización del personal de enfermería, el equipo de respuesta rápida, los profesionales de la anestesia y el personal de terapia respiratoria. La demanda de los nuevos carros DART era alta y, por lo tanto, la respuesta en el hospital dio lugar a la compra de un segundo carro de intercambio para la Central de Suministros y de un carro más para la UCI de COVID-19. Antes de este programa, cada unidad tenía su propio carro para para V. A., que generalmente carecía de equipos, estaba desorganizado y no se reabastecía habitualmente; se reconoció de inmediato que los nuevos carros estandarizados ofrecían una ventaja diferente y fueron muy bien recibidos.
Capacitación para el programa
La capacitación para el programa fue un elemento clave para la incorporación y la difusión de la estrategia. Se creó un Taller multidisciplinario anual para manejo de V. A.; hasta ahora, se hicieron tres. Cada taller se centró en temas, herramientas y procedimientos fundamentales, incluyendo la intubación con fibra óptica con el paciente despierto, el algoritmo “no se puede intubar/no se puede ventilar”, el carro para dificultades en V. A., cricotirotomía y traqueostomía. El taller ha tenido una respuesta sumamente positiva en la institución. Participaron cirujanos otorrinolaringólogos de dos grupos quirúrgicos separados que ayudaron a capacitar en la parte de cricotirotomía y traqueostomía del curso. Se asignó a los asistentes a grupos multidisciplinarios (médico de EM, profesional de la anestesia, intensivista, paramédico, enfermero de respuesta rápida, terapista respiratoria y cirujano otorrinolaringólogo) para que hicieran cricotirotomía en tráqueas de cerdos y prácticas simuladas de emergencias en la V. A. El taller les dio tráqueas de cerdos a todos los participantes para que practicaran los procedimientos quirúrgicos y entendieran mejor el proceso. Los participantes incluyeron personas que no harían ningún procedimiento quirúrgico en la V. A., porque eso favorecía que pudieran colaborar y ayudar más en casos reales de dificultad en las vías respiratorias. Asistieron más de 50 proveedores de intubación de diferentes especialidades. Al final del taller, los cirujanos otorrinolaringólogos analizaron en mesa redonda los distintos casos con dificultades que se habían presentado a lo largo del año.
Los resultados fueron extraordinarios. En 10 meses de funcionamiento, los carros DART se han usado 167 veces. Según la evidencia anecdótica y los comentarios por escrito del personal médico, ha habido una enorme mejora en nuestra cultura de colaboración y en la seguridad del paciente. Los médicos intensivistas y de EM tienen más probabilidades de comunicarse con profesionales de la anestesia en una situación de posible dificultad, de hacerlo de manera temprana y de usar un enfoque de equipo para la seguridad de las vías respiratorias. La comunicación entre disciplinas y en emergencias ha mejorado significativamente. Los cirujanos de otras especialidades están acercándose para participar en nuestro Taller anual, y prevemos un crecimiento multidisciplinario continuo. Después de un año completo de funcionamiento, todos los proveedores de intubación y el personal de apoyo tendrán una encuesta de mejoramiento de la calidad que cubrirá temas como barreras y limitaciones del programa, mejoras en la seguridad para el paciente y disminución de los eventos adversos en las vías respiratorias.
Clasificación de pacientes
Otro elemento fundamental de nuestro programa DART es que ha mejorado la identificación de los pacientes de alto riesgo. Este ha sido un reto particular con carencias de personal significativas y falta de recursos relacionados con los casos de COVID-19, y fue necesario improvisar para lograr un buen resultado. Los pacientes que cumplían los criterios establecidos para “dificultad en la V. A.” (como IMC >50, apnea del sueño o cirugía reciente de cuello) tenían un letrero azul arriba de la cabecera de la cama que decía “Llamar a Anestesia ante cualquier preocupación inminente o emergente sobre las vías respiratorias”, con un número de teléfono de un profesional de la anestesia interno designado 24/7. Hemos fomentado que nuestros enfermeros de respuesta rápida y de UCI llamen a Anestesia ante cualquier preocupación relacionada con la V. A. o la respiración y para cualquier paciente que cumpla los criterios de “dificultades en la V. A.”. A partir de entonces, se evalúa a todos los pacientes que ingresan al hospital para determinar si tienen criterios de dificultad, y los que cumplan el criterio tendrán un indicador colocado por el proveedor en el expediente médico electrónico (como ocurre con las alergias). Esto también ayudará a establecer un proceso de recolección de datos para la evaluación clínica de la eficacia del programa DART en el tiempo.
Creación de una cultura
La incorporación de innovaciones nunca es fácil ni directa, y el programa DART no fue la excepción. La pandemia de COVID-19 condujo a problemas significativos en la cadena de suministros para la V. A. y a la necesidad de aumentar la capacidad de la UCI para atender a los pacientes con COVID-19 gravemente enfermos. La demanda de equipos DART, que fue más alta de lo previsto, implicó un intercambio frecuente de carros. La transición de los médicos que trabajaban de manera independiente para tratar todas la V. A. hacia un enfoque de equipo y manejo anticipado de asistencia hicieron un cambio significativo en el estilo de funcionamiento.
Aunque el programa DART ha sido el foco principal del proceso de incorporación, el objetivo final es el desarrollo de una cultura que haga énfasis en la colaboración entre especialidades centrada en la seguridad para el paciente. El desarrollo de una cultura de colaboración en hospitales regionales pequeños va más allá de manejar dificultades en las vías respiratorias y puede ser un medio para tratar muchas emergencias médicas.
Para desarrollar un equipo multidisciplinario capaz de desempeñarse bien bajo extrema presión, necesitábamos poder capacitarnos juntos, reconocer las fortalezas y limitaciones de cada uno, entender cómo trabajar colectivamente como equipo, saber cuándo pedir ayuda y comunicarnos de manera eficaz. El innovador programa DART ha ayudado a establecer estas prácticas dentro de nuestra cultura institucional. A medida que nuevos proveedores se integren a las prácticas médicas de Kootenai Health y formen parte del programa con los que primero lo implementaron, se creará y mantendrá la seguridad para el paciente y una cultura profesional multidisciplinaria.
Conclusión: Llamado a la acción
El programa DART en Kootenai Health, un pequeño hospital regional en Idaho, fue incorporado según un programa muy exitoso de Johns Hopkins, un importante hospital metropolitano de investigación. Se necesitó un esfuerzo estratégico para proponer un plan adecuado a la institución, montar los equipos necesarios para que pudieran usarse, invertir en la capacitación del equipo, improvisar la clasificación de los pacientes y crear una cultura de seguridad del paciente y colaboración interdisciplinaria. Kootenai Health ya puede tratar los casos de V. A. de manera más eficiente y segura. Los próximos pasos incluyen 1) hacer una encuesta a los participantes y un estudio retrospectivo de los eventos adversos en las vías respiratorias, el uso del DART y la mortalidad, 2) usar los resultados para mejorar la eficacia del programa DART, 3) expandir la capacitación para que incluya talleres adicionales y simulaciones avanzadas, 4) proveer capacitación adicional para el Sistema Médico de Emergencias (Emergency Medical System, EMS) y proveedores prehospitalarios, y 5) responder a las solicitudes de ayuda de otros hospitales regionales y pequeños hospitales rurales interesados en desarrollar su propio programa DART.
Pero más allá de las situaciones de dificultades respiratorias, la incorporación y difusión de programas y prácticas, desde los grandes hospitales de investigación hasta los centros regionales más pequeños —incluso hospitales y clínicas rurales más pequeños—, tiene un potencial significativo para mejorar la atención médica en todas las ciudades pequeñas y comunidades rurales de Estados Unidos. Es tanto un reto como una oportunidad.
Sarah K. Pierce es presidente de Asociados de Anestesia de Coeur d’Alene y directora médica del programa Equipo de respuesta para las dificultades en las vías respiratorias de Kootenai Health de Coeur d’Alene, ID.
Gary E. Machlis es profesor universitario de Sustentabilidad Medioambiental en Clemson University, Clemson, Carolina del Sur, EE. UU.
Sarah K. Pierce, CRNA, inició un contrato como contratista independiente de Verathon (los fabricantes de GlideScope) en diciembre de 2020. Como contratista independiente de Verathon centrada en ofrecer educación, no se considera agente, representante ni empleada de la compañía.
Gary E. Machlis, PhD, no tiene conflictos de intereses.
Referencias
- Metzner J, Posner KL, Lam MS, et al. Closed claims analysis. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011;25:263–76.
- Mark L, Lester L, Cover R, and Herzer K. A decade of difficult airway response team: lessons learned from a hospital-wide difficult airway response team program. Crit Care Clin. 2018;34:239–251.
- Rogers EM. Diffusion of innovations. Fifth Edition; 2003. Free Press, New York.
- An inventory of the Kootenai Health DART cart equipment is available from the first author at [email protected].