Volume 8, No. 3 • October 2025   Issue PDF

手术室内外的气道安全：创新、安全与核心技能的平衡

by Avery Tung, MD, FCCM；P. Allan Klock, Jr., MD

1 10 月, 2025

Summary: 

过去 30 年间，气道管理取得了长足进步，视频喉镜 (VL)、声门上气道 (SGA)、体外膜肺氧合 (ECMO) 等现代工具显著改善了患者结局。但安全挑战依然存在，且在手术室以外场景中尤为突出，主要源于认知错误、过度依赖设备、相关技能退化。未来应重点强化核心技能储备、优化临床决策、提升多学科协作能力。

关键点：

引言

过去三十年，在麻醉实践领域，气道管理的发展演变幅度几乎远超其他任何板块。各类新型器械、药物与技术层出不穷，倘若一位 1990 年从业的麻醉医师来到当下，恐怕已难以辨认如今 2025 年的气道管理模式。有许多足以让昔日的临床医师惊叹的创新成果：声门上气道装置 (SGA) 如今可作为急救设备或插管工具使用；1 视频喉镜 (VL) 目前即便在常规气道管理中也已普及。2 他们会惊讶于：如今气道管理指南已正式认可生理性困难气道的概念，并明确了限制插管尝试次数的价值；3 会震惊于非去极化肌肉松弛剂能够快速、完全逆转；4 也会对体外膜肺氧合 (ECMO) 越来越多地用于极高风险气道深感震撼。5

在最初的惊叹过后，昔日的麻醉医师会发现：以往许多被认定为困难气道的病例，如今已有高成功率的处理方案。随之而来会产生一个疑问：困难气道是否已基本攻克？当代执业人员是否仍面临安全隐患？进一步了解便会发现：以“困难气道”为关键词的年度文献发表量，已从 1990 年的 79 篇增至 2024 年的 450 余篇，但因困难气管插管造成损伤的结案索赔案例数量却并未减少。事实上，近年来的索赔案例多涉及病情更危重的患者，且发生在非手术场所。6

本文将梳理现存安全隐患，探讨现阶段提升并维持安全的方案，并针对现代气道管理中持续存在的问题提出未来的应对策略。

麻醉气道管理

流行病学

由于困难气道管理 (DAM) 期间不良事件的发生率较低，因此难以对其特征进行归纳总结。尽管如此，2019 年一项针对气道管理相关医疗事故结案索赔案例的综述发现，此类不良事件的临床特征已发生转变。6 与 1993-1999 年的索赔案例相比，2000-2012 年的案例更多见于病情危重的患者，这些患者在非手术室 (OR) 场所接受了紧急手术。2017 年一项针对挪威气道管理损伤相关医疗事故索赔案例的综述指出：37% 的索赔发生在紧急手术过程中，超过半数的死亡病例是由插管失败或气管导管位置不当所致。7 英国 2015 年第 4 期全国医疗审计项目收集了 2008 至 2009 年的气道管理并发症报告，并获得了类似的发现：在 33 例致死事件中，16 例发生在重症监护室 (ICU)，3 例发生在急诊科。8 综合以上观察结果可见：如今，造成严重损伤的气道事件在择期手术室场景中已有所减少，更多地发生在急诊、ICU 及其他非手术室场所。

现行安全启示

这一临床场景类型转变可能引发严重 DAM 并发症，对于安全改进有两点启示。由于结局严重的气道事件更多发生在急诊场景且出现在手术室以外，安全气道管理的一个重点应当是确保非手术室区域的气道管理人员，能随时便捷获取应对各类 DAM 场景所需的设备。此外，多数 DAM 场景都较为紧急，这会带来时间压力，从而加剧人员的心理紧张感，增加出现认知错误的风险。

无论是源自 ICU 内的紧急气道管理呼叫，还是手术室内多次插管失败，认知训练都正成为 DAM 中愈发重要的一环。越来越多的证据表明，“判断失误”在气道管理事件中占很大比重。这类失误包括：缺乏气道管理备用方案、未及早请求支援、未使用 SGA 作为氧合过渡手段，以及在所有可用无创选项均已明确失败时，仍未（或不愿）唤醒患者或建立外科气道。

想要从根源上解决 DAM 中的“判断”与决策失误，可能需要采取多管齐下的方法。在 2019 年美国麻醉医师协会 (ASA) 的结案索赔案例研究中，择期气道管理中的判断失误比紧急气道管理更为常见。这一观察结果表明，在实施气道管理前，气道管理者可能未在筛查评估中识别 DAM 的预测因素，或筛查并不能始终准确预测气道困难。6 这两种可能性均指明了潜在的改进方向。气道管理过程中存在多种“认知陷阱”，包括未能在有相关指征时及时建立外科气道、插管失败后仍反复尝试、不愿承认操作失败，或未明确宣告常规气道管理技术已失效。这类“人为因素”问题可通过元认知反思9 或模拟训练10 加以改善。事件发生后的复盘、参与专题病例讨论会，同样有助于提升临床操作水平。11

认知错误会显著影响气道管理的进程。现有大量数据表明，反复气道操作不仅会降低后续成功率，12 还会导致最终结局恶化。13 2022 年 ASA 指南建议，应尽可能将气管插管或声门上气道尝试次数控制在 3 次以内。3 因此，反复尝试插管或不愿承认失败，不仅会延误插管成功，还可能引发不良事件。

现有数据显示，气道管理者还必须在心肺功能不稳定的情况下做出艰难决策。2024 年 INTUBE 研究回顾了 2,964 例 ICU 内需要插管的患者，发现 45% 的患者在紧急插管期间出现心血管不稳定、严重低氧血症或心搏骤停。14 即便是在择期预判的 DAM 中，心肺功能失稳的发生率也较高，2025 年一项纳入 1,295 例择期 DAM 的描述性研究证实了这一点。15 该研究中虽无因插管失败而取消手术的病例，但低氧血症发生率达 50%，心血管失稳的发生率为 20%，30% 的患者需进行 3 次或更多次插管。15

综上所述，这些关于气道管理与临床医师行为的大型研究表明，气道管理者应意识到，DAM 在认知层面与技术层面均具有挑战性。至 2025 年，安全气道管理的核心要点愈发明确，包括制定包含多套备用方案的气道策略，以及通过训练规避持续固执操作、未及时请求支援、危机中丧失时间把控、不愿建立外科气道等认知陷阱。

未来展望

随着 VL、SGA、其他高级气道工具、快速逆转型肌松药的应用普及，以及对 DAM 中认知陷阱的认知，现代气道管理的安全性较 20 世纪 90 年代已大幅提升。然而，如今可供选择的气道选项与策略愈发多样，也带来了其他潜在安全挑战，

不同插管设备的适用定位便是其中之一。虽然 VL 直至 2001 年才广泛应用于临床，但其克服了成本与学习曲线挑战，已在诸多 DAM 场景中取代直接喉镜。2023 年一项针对危重症患者插管的多中心、随机试验显示，视频喉镜的首次插管成功率高于直接喉镜16，许多专家因此主张应将 VL 作为插管标准工具。但不难发现，优先使用 VL 会形成自我强化的循环：“首选 VL”的偏好会导致医师的直接喉镜操作技能逐步退化，从而在对比试验中凸显 VL 的优势，继而强化“首选 VL”的习惯。若不采取保留措施，未来直接喉镜的使用可能会快速减少。

同理，由于 VL 和 SGA 对多数困难气道均有效，清醒纤维支气管镜插管 (AFB) 的临床定位愈发模糊。AFB 对相关技能及练习量要求极高，若优先使用其他技术，也可能导致与直接喉镜类似的“技能退化”效应。归根结底，未来仍需进一步研究，明确 AFB 能否/是否应该继续用于困难气道管理。

相较于直接喉镜与 AFB，VL 的学习曲线更为快速，这也引出了一个管理问题：如何实现气道管理专业人员的最优调配。17,18 由于掌握 VL 基础气道技术所需的操作次数更少，急诊科与内科 ICU 临床医师如今可提供多种气道管理服务，释放原本紧缺的麻醉科医师人力，使其专注于手术室的麻醉工作。但非麻醉科医师启动气道管理后，何时、如何引入麻醉科与外科专业人员，目前尚无定论。尽管由非麻醉科气道管理者进行首次插管可能效率更高，但却存在潜在隐患，包括未能识别困难气道、反复操作可能造成气道损伤或病情恶化。多学科困难气道应急团队虽取得一定成效，但仍需首诊科室及时呼叫。19 未来，科室间如何协同开展 DAM，将成为一项安全挑战。

另一亟待解决的问题是：确定胃内容物高误吸风险患者的最佳气道管理方案。现有数据表明，镇静状态下插管并实施环状软骨加压，并不能降低高风险患者的误吸风险，还可能影响喉镜视野，20 但清醒、局部麻醉方案或 AFB 方案孰优孰劣，尚不明确。目前尚无对比上述两项技术的前瞻性、随机试验。1989 年一项前瞻性、观察性试验显示，123 例经 AFB 插管的高风险患者未发生明确误吸，但 10 例出现喉痉挛，32 例出现剧烈咳嗽。21 从安全角度出发，如何维持执业人员的 AFB 技能、明确高误吸风险患者的最优方案，均是未来需重点关注的安全问题。

另一安全问题是 ECMO 服务在极重度困难气道中的操作应用，例如重度胸骨后甲状腺肿患者。较大的甲状腺肿不仅会带来解剖方面的挑战，还常导致外科气道建立困难，且此类患者可能存在声门下气管受压，阻碍气管导管置入。对于纵隔肿物患者，静脉-静脉或静脉-动脉 ECMO 可重建充分的气体交换，并可能提供血流动力学支持，降低气道管理期间血氧饱和度下降或高碳酸血症的风险。22

为气道管理提供 ECMO 支持流程复杂，需要 ECMO 医护人员（多为心内科或心外科）与气道管理团队密切协作。22 相关问题包括：是否要在气道管理前为清醒患者实施 ECMO、是否预置股血管鞘管备用，还是在气道管理失败、需紧急抢救时再进行插管。若急救需使用 ECMO，相关培训是快速成功救治的关键。目前 ECMO 服务主要集中于大型教学医院或城市医疗中心，但随着 ECMO 技术的日益普及，可及性将逐步提升。未来需重点关注的安全事项包括深入了解如何有效地将 ECMO 用于 DAM，以及如何对相关人员开展抢救性插管培训。

总结

尽管现代气道管理的安全性达到了前所未有的水平，但挑战依然存在，维持安全气道操作的工作也日趋复杂。以往诸多困难气道，如今借助 VL 即可轻松管理。SGA 作为急救工具与插管工具的应用价值，也已得到广泛认可。然而，插管设备与技术大量涌现，带来了新的安全问题。这些问题包括：在 VL 逐渐成为常规气道首选工具的背景下，如何保留医师的直接喉镜技能；如何最大程度降低高风险患者的误吸风险；制定并教授可规避认知陷阱的行为策略；以及在极高风险气道患者中，将 ECMO 支持应用于预防性、备用性或急救场景。解决上述问题，有望进一步提升未来气道管理的安全性。

 

Avery Tung, MD, FCCM 是芝加哥大学（伊利诺伊州芝加哥）麻醉与重症监护学系的教授及重症监护学科主任。

P. Allan Klock, Jr., MD 是芝加哥大学（伊利诺伊州芝加哥）麻醉与重症监护学系的教授及主任。

Avery Tung 作为《重症监护手册（第 3 版）》(The Pocket ICU 3rd edition) 的合著作者享有版税收入，同时担任《麻醉与镇痛》(Anesthesia & Analgesia) 期刊重症监护栏目编辑并领取相应薪酬。

P. Allan Klock 没有利益冲突。

参考文献

  1. Pennant JH, White PF.The laryngeal mask airway.Its uses in anesthesiology.Anesthesiology.1993;79:144–163.PMID:8192732.
  2. Penketh J, Kelly FE, Cook TM.Use of video laryngoscopy as the first option for all tracheal intubations: technical benefits and a simplified algorithm for airway management. Br J Anaesth.2023;130:e425–e426.PMID:36740531.
  3. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway.Anesthesiology.2022;136:31–81.PMID:34762729.
  4. Naguib M. Sugammadex: another milestone in clinical neuromuscular pharmacology.Anesth Analg.2007;104:575–581.PMID:17312211.
  5. Maxwell C, Forrest P. The role of ECMO support in airway procedures.BJA Educ.2023;23:248–55.PMID:37389276.
  6. Joffe AM, Aziz MF, Posner KL, et al. Management of difficult tracheal intubation: a closed claims analysis.Anesthesiology.2019;131:818–829.PMID:31584884.
  7. Fornebo I, Simonsen KA, Bukholm IRK, Kongsgaard UE.Claims for compensation after injuries related to airway management: a nationwide study covering 15 years.Acta Anaesthesiol Scand.2017;61:781–789.PMID:28556897.
  8. Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project.Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society.Part 1: anaesthesia.Br J Anaesth.2011;106:617–631.PMID:21447488.
  9. Stiegler MP, Tung A. Cognitive processes in anesthesiology decision making.Anesthesiology.2014;120:204–217.PMID:24212195.
  10. Bond WF, Deitrick LM, Arnold DC, et al. Using simulation to instruct emergency medicine residents in cognitive forcing strategies.Acad Med.2004;79:438–446.PMID:15107283.
  11. Arriaga AF, Sweeney RE, Clapp JT, et al. Failure to debrief after critical events in anesthesia is associated with failures in communication during the event.Anesthesiology.2019;130:1039–1048.PMID:30829661.
  12. Goto T, Watase H, Morita H, et al. Japanese Emergency Medicine Network Investigators.Repeated attempts at tracheal intubation by a single intubator associated with decreased success rates in emergency departments: an analysis of a multicentre prospective observational study.Emerg Med J. 2015;32:781–786.PMID:25552546.
  13. Sakles JC, Chiu S, Mosier J, et al. The importance of first pass success when performing orotracheal intubation in the emergency department.Acad Emerg Med.2013;20:71–78.PMID:23574475.
  14. Russotto V, Myatra SN, Laffey JG, et al. Intubation practices and adverse peri-intubation events in critically ill patients from 29 countries. JAMA.2021;325:1164–1172.PMID:33755076.
  15. Yang IT, Tung A, Flores KS, et al. Clinical decision-making and process complications during anticipated difficult airway management for elective surgery.Anesth Analg.2025;140:295–305.PMID:39689002.
  16. Prekker ME, Driver BE, Trent SA, et al. Video versus direct laryngoscopy for tracheal intubation of critically ill adults.N Engl J Med.2023;389:418–429.PMID:37326325.
  17. Sakles JC, Mosier J, Patanwala AE, Dicken J. Learning curves for direct laryngoscopy and GlideScope® video laryngoscopy in an emergency medicine residency.West J Emerg Med.2014;15:930–937.PMID:25493156.
  18. Lakticova V, Koenig SJ, Narasimhan M, Mayo PH.Video laryngoscopy is associated with increased first pass success and decreased rate of esophageal intubations during urgent endotracheal intubation in a medical intensive care unit when compared to direct laryngoscopy.J Intensive Care Med.2015;30:44–48.PMID:23771876.
  19. Mark LJ, Herzer KR, Cover R, et al. Difficult airway response team: a novel quality improvement program for managing hospital-wide airway emergencies.Anesth Analg.2015;121:127–139.PMID:26086513.
  20. Birenbaum A, Hajage D, Roche S, et al. Effect of cricoid pressure compared with a sham procedure in the rapid sequence induction of anesthesia:The IRIS Randomized Clinical Trial.JAMA Surg.2019;154:9–17.PMID:30347104.
  21. Ovassapian A, Krejcie TC, Yelich SJ, Dykes MH.Awake fibreoptic intubation in the patient at high risk of aspiration.Br J Anaesth.1989;62:13–16.PMID:2917109.
  22. Maxwell C, Forrest P. The role of ECMO support in airway procedures.BJA Educ.2023;23:248–255.PMID:37389276.