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作者提供了两例因使用对流加温系统而遭受热损伤的病例。在这两例病例中，“超温”声音或视觉警报均为激活。其中 1 例病例的空气歧管组件意外丢失。作者请生产商 Smiths Medical 对这些病例发表了意见，并就对流加温设备的安全使用向麻醉人员提供了建议。此外，作者强调了与操作手册中部分建议相关的临床挑战。
尊敬的快速答复栏目，
连续两例患者在使用对流加热系统后上肢和胸部遭受类似热损伤。这两例患者均以头低脚高位在手臂受约束的情况下接受了腹腔镜机器人前列腺切除术。这两例病例在同一手术室先后接受了由相同人员进行的手术。这两例病例均使用了 Smiths Medical EQUATOR® Level 1® 对流加温系统联合 Snuggle Warm® 上半身小型对流加温毯。上半身加温毯通过内置胶带固定在患者身上，紧贴乳头线。无额外毯子置于加温毯上方（或下方）。由于患者的手臂被约束在手术台和垫子之间，因此加温毯的边缘被塞进了折缝中。然后将软管连接至位于左肩附近的加温毯端口连接处，并用固定夹悬挂软管（图 1）。请注意，确认病例之一的空气歧管意外丢失。空气歧管是一个“肘”形塑料管，连接至加热软管末端，其远端有多个开口，设计用于将暖空气均匀地分散到患者身上（图 2，图 A）。在这两例病例中，加温装置的温度均设置为 44 ℃（高温设置）。术中，加温装置似乎能正常工作，未发出声音或视觉警报。两例患者血流动力学稳定，全程鼻咽温度监测显示体温正常。在复苏过程中，两例患者的左上肢和胸部均出现弥漫性红斑，位置靠近加热毯端口连接处。术后第一天，两例患者的肩部和胸部均出现水泡（图 3），经保守管理后，水泡最终消退。
图 1：图 A 展示了这些病例中的加热设备配置，其中，加热软管连接至靠近左肩的上半身加热毯连接端口。加热软管用固定夹悬挂。图 B 的橙色箭头突出显示了夹在手术台缝隙中的加热毯边缘以及患者左肩附近的连接端口。
图 2：图 A 展示了从空气歧管上拆下的软管端。请注意，空气歧管远端有孔洞，用于将气流分配至整个加温毯。图 B 展示了软管端与空气歧管的正确连接方式，空气歧管又与加温毯端口相连。图 C 展示了在无空气歧管的情况下软管端如何（意外）直接插入加温毯端口。
讨论
图 3：于术后第一天发现的水泡（此图像的使用已获得患者同意）。
对流加温系统通常用于防止体温过低。1,2 体温过低与手术部位感染、失血和心脏事件的发生率增加有关。医疗保险与医疗补助服务中心 (Centers of Medicare & Medicaid Services) 于近期将“围手术期体温管理”纳入核心麻醉措施，要求持续时间超过 60 分钟的手术的术后体温 ＞ 35.5 ℃。
如遵循生产商提供的说明，通常很少发生热损伤。3 热损伤的发生往往是由设备使用不当所致。4-6 最常见的使用不当是将软管置于患者皮肤之上或靠近皮肤之处，而不使用加温毯。Smiths Medical EQUATOR® Level 1® 对流加温系统配备多项旨在降低热损伤风险的安全功能，包括“超温”警报、维护指示灯和堵塞指示灯。
对于文中所述病例，热损伤的原因仍在调查中。损伤图案表明，软管与加温毯连接处存在局部过热。这可能是由于“超温”警报出现故障。根据操作手册，“如果实际温度比设定值高 3 ℃ 以上，安全热敏电阻将激活并发出警报，电路提供有独立切断方式，可切断加热器和鼓风机的电源”。尽管许多因素都会导致热损伤（温度、接触时间等），但在这些病例中，可能的解释之一是空气温度高于 47 ℃ 的警报设定值。另一个可能导致热损伤的因素是供气歧管的意外丢失（病例之一经确认存在此种情况）。根据操作手册，空气歧管“负责将暖空气分配至输送通道，其模式旨在促进向患者的热传递，输送通道患者侧的空洞可将暖空气轻柔分散到患者全身，从而维持患者的体温”。在没有空气歧管的情况下，加热的空气可能会集中输送到患者的一小块体表区域，从而解释了损伤图案。由于损伤当天手术室里有两台相同的设备，因此将这两台设备返回给 Smiths Medical 进行进一步调查（尽管我们怀疑这两例病例的损伤均由同一台设备引起）。该调查仍在进行之中。
这些病例促使我们与 Smiths Medical 展开对话，以提升患者安全性。首先，我们请 Smiths Medical 评价了空气歧管的重要性。图 2 展示了如何拆卸软管和空气歧管，以及软管如何能够在没有空气歧管的情况下直接连接至加温毯。如果空气歧管组件对设备的安全功能而言至关重要，为什么是可拆卸的呢？如果必须可拆卸，是否应在软管末端设置明显的环形“警告标签”以提醒用户直接连接至加温毯端口的潜在危险（图 2，图 C）？或者，生产商是否考虑过增设“强制功能”，可防止在无空气歧管的情况下将软管连接至加温毯端口（即类似于柴油机燃油泵无法插入常规燃油箱）？
接下来，我们请 Smiths Medical 回答了有关 EQUATOR® Level 1® 对流加温器操作手册的几个问题，该手册包含旨在避免患者损伤的警告列表。其中，许多警告直观易懂，是常规治疗的一部分，但也有一些警告很难与临床护理的实际情况相协调，具体如下：
“为防止热损伤，在治疗感觉减退、无感觉或灌注不良的患者时，请勿使用最高温度设置。”
根据定义，处于全身麻醉的患者为无感觉患者，但需要为这类患者主动加温以避免体温过低。生产商是否建议完全避免为处于全身麻醉的患者使用最高温度设置？
“请始终在最低非环境温度下开始治疗，以防止出现热损伤。如有需要，可将核心体温和与对流加温毯接触的皮肤的皮肤反应作为指标，升高设定温度。”
对流加温器通常以最高温度设置启动，以防止出现辐射、传导、对流和蒸发造成的快速热损失。生产商是否反对这一做法？若反对，是否有任何例外情况需要以高温设置启动（例如，对于手术暴露较大、存在严重体温过低和相关凝血障碍风险的创伤患者）？在上调至下一个设置之前，各设置是否有最短时间要求？
“……定期观察皮肤反应以防止出现热损伤。如果出现明显的红斑或不稳定的生命体征，则降低设定温度或停止对流加温治疗。”
即使是警惕度极高的麻醉人员也很难识别或无法识别发展之中的热损伤，因为临床体征可能在发生损伤后很长一段时间才会出现。此外，损伤部位通常无法接触，或被加温毯本身或手术铺巾遮盖。此外，手术室的照明可能会变暗，这使对轻微红斑的检测变得极具挑战性。
生产商的建议（即，在出现不稳定的生命体征时需要停止加温治疗）可能过度简化了麻醉和手术期间复杂的生理扰动。术中生命体征不稳定的鉴别诊断十分宽泛，在某些情况下（如因出血性休克而出现低血压的患者，其凝血障碍可能会因体温过低而恶化），加温治疗不得停止。
“为防止出现热损伤，请勿让患者的任何身体部位处于活动软管的入口之上”
Snuggle Warm® 加温毯的设计本身就会将活动软管入口置于患者肩部附近。生产商是否考虑过调整加温毯的设计，使连接端口距离患者更远（即，创建“象鼻管”型延长管线）？当患者的手臂置于身侧时，常规操作是将上半身加温毯的边缘塞进手术台和垫子之间的缝隙中。这一操作是否会限制气流并增加热损伤的风险？如果会，生产商对手臂受约束患者使用上半身加温毯有何建议？
我们已采取广泛措施加强对这些安全问题的认识，并向麻醉团队成员提出了以下建议：
- 在将软管连接至加温毯之前，务必确认空气歧管组件已安装好。
- 除非另有说明，否则以中等温度设置 (40 ℃) 启动。
- 操作时应小心谨慎，以避免加温毯内的气流受限。
我们特此邀请 Smiths Medical 对该报告做出回复，并欢迎就对流加温系统的安全使用提出建议。
此致，
Luke S. Janik,（医学博士）
Ryan Lewandowski, SRNA
答复文章：对流加温系统 – 在手术室内保持正常体温
Luke S. Janik（医学博士）目前是芝加哥大学 (University of Chicag) 麻醉和重症监护系的临床副教授，同时也是伊利诺伊州埃文斯通北岸大学医疗系统 (NorthShore University HealthSystem) 麻醉学、重症监护及疼痛医学系的主治麻醉医师。
Ryan Lewandowski (SRNA) 目前是伊利诺伊州埃文斯通北岸大学医疗系统 (NorthShore University HealthSystem) 的一名实习注册护理麻醉师。
作者没有利益冲突。
参考文献
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