最近,麻醉患者安全基金会 (APSF) 技术委员会倡导,在使用中效肌松剂时,执行神经肌肉传导 (NMT) 监测。从临床监测转向四个成串刺激 NMT 监测代表了在推进成熟 NMT 监测道路上需要迈出的下一步。
历史上,中效神经肌肉阻滞作用可通过基于人群的剂量,加上临床生命体征和/或主观(定性)的、基于电刺激的肌颤动监测来实现。令人意外的是,当使用中效神经肌肉阻滞剂 (NMB) 时,神经肌肉传导 (NMT) 监测仍然不是一个公认的麻醉照护监测标准。1 最近,麻醉患者安全基金会 (APSF) 技术委员会倡导在使用中效肌松剂时开展 NMT 监测。2 进行 NMT 监测这一建议是基于在术后患者残余神经肌肉阻滞(并非罕见现象)中累积的经验而提出的。这类患者存在与诱导相关的术后生理和心理风险。心理风险很明显,而生理风险可能会很明显,也可能不明显,这包括低氧血症、呼吸窘迫、需要补充供氧、上呼吸道保护机制受损以及较长时间的恢复期。3 在逆转神经肌肉阻滞作用之前或之后,仅使用临床指标(例如,足够的潮气量、抓握力量和/或五秒钟抬头),将患者评估为“有临床意义”时,残余神经肌肉阻滞作用最常见。尽管在进入麻醉后监护室时,大约五分之一的患者会发生残余神经肌肉阻滞,但仅将临床监测用于神经肌肉阻滞和恢复评估这种做法仍然存在。4 残余神经肌肉阻滞作用被定义为:在给予中效肌松剂以后,第四次与第一次刺激的肌颤动高度/偏移之比 (T4/T1) < 0.9。5
随着神经刺激药物的日益普及,现在稳步发展的方向是对照电刺激的运动反应,对 NMB 进行滴定。最常见的方式是对尺神经进行刺激,以便能够刺激和评估小鱼际肌反应,或刺激眶周部位,以评估眼轮匝肌或上睑提肌反应。实际上,与仅根据所需的时间、临床反应和患者体重计算给药剂量和逆转 NMB 药效相比,监测对电刺激的运动反应是向前迈出的重要一步。从临床监测转向四个成串刺激 (TOF) NMT 监测代表了在推进成熟 NMT 监测道路上需要迈出的下一步。已对 TOF 监测进行了广泛研究;因此,我们知晓,如果没有肌颤动反应,几乎可以 100% 肯定存在神经肌肉受体阻滞作用 (NMRB),如有 1 次肌颤动,有 90% 的概率存在 NMRB,如有 2 次肌颤动,有 80% 的概率存在 NMRB,如有 3 次肌颤动,有 75% 的概率存在 NMRB,如有 4 次肌颤动,仍有 0–75% 的概率存在 NMRB。6
为获得更细致的评估结果,医疗专业人员将评估 T4/T1 比值。对于典型而充分的临床逆转,目标比值为 0.9。7 尽管可以通过目视检查、触诊或电子方法来评估 T4/T1 比值,但已经明确描述的是,对 T4/T1 比值的目视和触觉评估明显不准确,不能可靠区分 0.4 与 >0.9 的比值。8 这具有临床意义,并解释了倡导执行定量 T4/T1 NMT 监测 (QNMT) 的原因。在 QNMT 中,设备将报告肌颤动计数,一旦至少有 4 次肌颤动,则将报告客观的 T4/T1 比值。这可以客观验证,在自动恢复或药理逆转恢复以后,重新建立了至少 0.9 的比值。另外,值得注意的是,基线 T4/T1 比值实际上大于 1。这是因为,在 TOF 肌颤动之间,释放进入神经肌肉接头中的乙酰胆碱并未被完全清除;因此,存在一定的增强作用。如果没有 QNMT 监测设备,则采用 100 赫兹的电刺激能实现持续 5 秒的强直收缩,大致相当于 0.9 的 T4/T1 比值。相反,使用 50 赫兹强直收缩来评估恢复/逆转是否充分是不够的,其效果可能比不上使用定性的 TOF。9
在过去的 6 年里,已有一种新分子(舒更葡糖)可用于逆转神经肌肉阻滞作用。舒更葡糖可拮抗几种中效 NMB(即,罗库溴铵和维库溴铵)的药理作用。与新斯的明(这种药物可通过增加神经接头中的乙酰胆碱来产生竞争性拮抗作用)不同,舒更葡糖并没有上限效应。尽管舒更葡糖起效快和效果可靠,但 NMT 仍发挥着重要作用,可用于验证,在按产品使用说明书中建议的方法给予舒更葡糖以后,目标 T4/T1 比值 >0.9,或采用 100 赫兹的电刺激已以实现了持久的强直收缩。10 忽略本步骤不一定会导致患者受到伤害。正如我们的一位导师以前说的那样,手术室存在各种可能性。
在 2022 年秋季,APSF 已将一个 QNMT 模块纳入到技术培训项目中,以使临床医师能更好地了解并掌握 NMT 监测和 QNMT 监测、NMB 给药、二次给药、药效、挥发性麻醉剂与神经肌肉阻滞之间的相互作用,以及神经肌肉阻滞作用的逆转。
Lawrence Caruso(医学博士)是佛罗里达大学医学院(佛罗里达州盖恩斯维尔)麻醉学系的麻醉学副教授和品质改进部医生主管。
Samsun Lampotang(哲学博士、美国医学模拟学会会员、美国医学与生物工程院院士)是佛罗里达大学麻醉学院(美国佛罗里达州盖恩斯维尔)的 JS Gravenstein 讲席教授,同时也是佛罗里达大学医学院医学教育办公室主任、CSSALT 与创新项目总监。
Nikolaus Gravenstein(医学博士)是佛罗里达大学医学院(美国佛罗里达州盖恩斯维尔美)的麻醉学教授和神经外科及牙周病学教授。
作者没有利益冲突。
资金资助:受 Jerome H. Modell (医学博士)捐赠教授席 (N.G.) 和 Joachim S. Gravenstein 捐赠教授席 (S.L.) 资金资助。
参考文献
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