安全用药实践研究所 (ISMP.org) 通过其志愿性医务人员在线报告系统，收到了数以千计的用药差错报告。通过这种机制，ISMP 编写了 2020 年内的重大用药差错和危害清单，其中的大多数都是针对围手术期照护、重症照护或疼痛管理实践。其中包括

给阿片未耐受患者开具处方、分发和给予长效缓释型 (ER) 阿片类药物。

给阿片未耐受患者不当开具ER 阿片类药物会导致严重的伤害和死亡。数十年来，ISMP 以及美国食品与药物监督管理局 (FDA) 一直就这一众所周知的问题向医务人员发出警告。然而，不恰当的阿片类药物处方继续发生，这通常是由于对给阿片未耐受患者开具ER 阿片类药物相关性危害的知识缺陷和/或不了解阿片未耐受患者和阿片耐受性患者之间的差异导致的。例如，在 2020 年，ISMP 公布了与给阿片未耐受老年患者处方开具芬太尼贴剂有关的几份新报告，开药有时是为了治疗急性疼痛，或由于出现了原本是轻微药物不耐受的可待因“过敏反应”。¹ 芬太尼贴剂只应当针对阿片耐受性患者，用于治疗严重程度达到每天 24 小时需要服药、进行长期阿片治疗的疼痛。这一点对于用药安全是如此之重要，以致于 ISMP 在 2018 年呼吁将我们的医院针对性用药安全最佳实践中有关给阿片未耐受患者和/或急性疼痛患者处方开具芬太尼药贴这一条取消 。2020 年，该操作方式被整合在新的最佳实践中，以便在处方和分发 ER 阿片类药物之前，确认并记录患者的阿片状态（未耐受VS对耐受性）和疼痛类型（急性对比慢性）。²

为达此目的，ISMP 建议首先确立阿片未耐受和阿片耐受性患者的定义（例如，按照芬太尼使用说明书中的定义），然后制定并实施标准程序，以收集和记录每名患者的阿片状态和疼痛类型（如存在疼痛）。当取用 ER 阿片类药物时，录入系统应默认首先使用最低的起始剂量和给药频率，在处方和分发ER 阿片类药物时，应当设置有互动式警告，以确认阿片耐受性。在收集过敏反应信息时，区分真实的过敏反应和药物不耐受。取消储存在自动分发药箱 (ADC) 中的芬太尼药贴，或以药物储备的形式放置在主要治疗急性疼痛的临床科室（例如，急诊科 [ED]、手术室、麻醉后照护室、手术区等）。我们的 2020 调查显示，其中很多建议的依从性很低。³

不要在围手术期环境中使用带有给药差错减少系统 (DERS) 的智能输注泵

我们更新后的 (2020) 优化智能输注泵安全实施和使用指导意见 建议在整个机构（包括在围手术期环境中）使用带有 DERS 的智能输注泵来进行所有输注（包括水合溶液）和推注/加载给药。但是，由于存在障碍和特殊挑战，因此围手术期环境中的麻醉专业人员使用带有 DERS 的智能输注泵受到限制。在围手术期环境中最佳使用带有 DERS 的智能输注泵的一个常见障碍是，领导层可能并没有明确表示希望麻醉专业人员使用带有 DERS 的智能输注泵。许多麻醉专业人员并不了解智能输注泵的功能，包括加载/推注给药功能。麻醉专业人员也可能感觉，输注泵设置的软和硬剂量/输注限值是不可接受的，这往往是由于在构建麻醉/围手术期药物库时他们没有参与所致。在许多机构中，手术室都使用了带有“麻醉模式”设置的智能输注泵。但是，机构可能未了解的是，在某些输注泵中，“麻醉模式”设置将所有硬停止还原为软停止（软停止可以被否决，而硬停止则不能），从而可以轻易否决原本不应被超越的剂量/浓度限值。

领导层应当明确表示，希望在围手术期环境中将带有 DERS 的智能输注泵用于所有的输注和加载/推注给药（但当水合溶液的输注速率大于输注泵允许值时除外）。麻醉专业人员参与构建智能泵药物库是至关重要的。在可能的情况下，对药物剂量、浓度、输注速率和加载/单次剂量实施上下硬限值，并限制以“麻醉模式”使用输注泵（如果其影响到了输注限值的个性化）。对于灾难性给药，麻醉专业人员应使用带有硬限值的推注功能（如有），并严格限制过大剂量，不允许通过提高输注速率来给予大剂量。应当就如何使用带有 DERS 的智能输注泵，对所有麻醉专业人员进行手把手的培训，包括推注给药功能，并进行能力评估。鼓励机构分析输注泵数据，以了解围手术期有效使用带有 DERS 的智能输注泵的障碍。

催产素的给药差错

2020 年，ISMP 对催产素给药差错进行了分析，其中的很多差错均导致了子宫刺激过度，这可能会导致胎儿窘迫、子宫破裂或紧急剖腹产。遗憾的是，一些病例报告显示由于催产素给药差错而导致母亲、胎儿或新生儿死亡。在所报告的差错中，超过三分之一的差错与外观相似的药瓶和标签混淆有关。⁴ 例如，通用的催产素和品牌 PITOCIN 药瓶看起来与来自多个生产商的昂丹司琼药瓶相似，这些药瓶都有绿色瓶盖（请参见图1 和 2）。最近的几次 10 倍剂量给药差错是由于搞混了 1、10 和 30 mL 药瓶 (Fresenius Kabi, Homburg, Germany) 标签导致的。标签明确显示有“10 USP 单位/mL”，药瓶中分装的药品总体积显示在标签最下面，导致工作人员认为每个药瓶中的总装量仅为 10 单位。少数几次处方错误是因为在命令录入屏幕上选择了错误的药物导致的，当时仅使用药物名称的前几个字母来进行搜索（例如，催产素和氧可酮的前几个字母都是 “OXY10” ；催产素和 PITRESSIN [已经停用的加压素品牌]的前几个字母都是“PIT”）。偶然情况下，搜索“Pitressin”的口头命令会被误听成 Pitocin，并被分发，反之亦然。给药差错通常与准备催产素溶液的护士没有完整阅读标签信息或忽略了标签信息有关，这通常会导致输液袋被调换。报告了大量的用药差错，其中，将催产素输液袋与一种水合液体或镁输液剂搞混了。

为帮助防止催产素给药差错，医院系统可要求处方医师在搜索电子系统时至少使用药物名称的五个字母。避免让护士来准备催产素输液，取而代之的是，由药房来分发催产素（装在贴有标签的即用型袋子中，具有标准化的浓度）。确保催产素药瓶（和预先混合的输液）标签清晰显示药物含量/总体积。在储备自动分发药箱时以及在准备和给予输液时，使用条形码扫描技术。通过带有 DERS 的智能输注泵来输注催产素溶液。立即废弃停用的催产素输液袋。⁴

在 COVID-19 患者病房外放置输液泵的危害

在 COVID-19 大流行期间，某些医院将输注泵放置在 COVID-19 患者病房外，以节省个人防护装备 (PPE)、减少人员暴露、提高听见输注泵警报并及时作出反应的能力。通过使用延长装置，这项工作取得了部分成功。延长管的长度和内径会影响到预充管线所需的液体体积、流速以及药物和溶液到达患者所需的时间。当冲洗长管时，可将意外保留在延长装置中的药物推注剂量给予患者。当采用低流速时，阻塞警报可能会延迟，当采用高流速时，阻塞警报可能会变得过多。延长管（和电缆）可能会带来绊倒风险，并会变得杂乱无序和断开。患者和药物的条形码扫描可能更具挑战性，在某些情况下，独立双人核对的某些缓环节可能会变得困难或无法实现。

尽管意识到这种情况并不理想，但医院必须权衡将输注泵放置在 COVID-19 患者病房外的风险和收益。如果已经决定将输注泵放置在病房外，则医疗照护人员应当定期对其评估。来自 ECRI 的一份特殊报告可以帮助指导选择和使用长延伸装置来达成该目的，并包含其他应当考虑的因素。⁵ ECRI 的建议如下：

• 护士应当定时巡查走廊中的输注泵，以确认液体和药物输注的准确度以及输注泵设置；
• 检查管线有无断开或绊倒风险；
• 制定一个临时程序，以便在给药之前，执行条形码扫描和/或独立双人核查的某些环节。例如，由于护士不能扫描患者身份牌上的条形码，有些医院还在位于病房的输注泵或静脉 (IV) 输液端贴上了患者姓名、出生日期，以及一个条形码。
• 在疫情结束时或当输注泵不再位于廊道中时，终止临时身份识别措施，并让工作人员回归到疫情前的核查程序。

在药房外联合或操控商业供应的无菌产品

我们最近对药房外药品进行的 2020 调查显示，这种容易出错的做法经常发生在紧急情况下，大多没有接受正式培训，而且与这种做法相关的重大流程偏差和挑战会导致风险。 ⁶ 调查回答者告诉我们，静脉推注、静脉间歇性输注、肌肉注射以及静脉 持续输注是药房外最常见的无菌注射剂，主要由护士、麻醉专业人员和医师配制。几乎有一半的回答者告诉我们，他们并没有接受关于该复杂任务的正式培训。回答者表达的最大担忧是缺乏空间、准备过程匆忙、标签问题、凭记忆而不是按照书面说明来混合、干扰和分心以及有关无菌性和准确度的问题。将近三分之一的回答者知晓过去一年里发生的相关用药差错，尤其是配制差错。⁶

这项调查的结果可用于促使内部讨论是否需要尽可能限制在药房外准备各种物品，以及如何增加使用药房 – 以及生产商制备的即用型产品。如果你所在的机构未参与本次调查，你可以通过点击此处下载调查问卷，在内部开展调查，并总结结果，以找出自己的弱点，并制定改进计划。2021 年的目标应当是明显减少药房外各种物品的使用需求和频率。

氨甲环酸的错误给药路径（椎管内注射）差错

ISMP继续收到椎管内意外注射氨甲环酸的报告，此处原本应该注射用于硬膜外或蛛网膜下腔的局部麻醉剂。布比卡因、罗哌卡因和氨甲环酸有时被装在有相同蓝色瓶盖的药瓶中（请参见图 3）。当药瓶被直立向上保存时，医务人员会根据瓶盖颜色来取用药瓶，没有注意到所取用的药瓶是错的。氨甲环酸的给药路径差错是在我们的 2019 十大用药差错和风险名单中重复出现的唯一差错类型，它们是唯一在 2020 年上升到启动国家预警网络级别的危险。上月，FDA 宣布，其将会修正氨甲环酸标签，以突出显示静脉给药途径，并强化警告，以包含错误给药途径差错风险。氨甲环酸的的意外椎管内注射可导致严重患者伤害，其致死率为 50%。⁷

我们敦促医务人员购买来自不同生产商的产品，以帮助区分其外观和/或考虑替代制剂（例如，预先混合好的输液袋、药房制备的注射器或输液）。医务人员应避免直立存放药品，以便总能看见标签。药品应当将氨甲环酸药瓶保存在远离其他外观类似药瓶的地方，并在药瓶上贴上辅助标签，以突出显示静脉给药途径。当可能时，在分发和给药前，进行条形码扫描。某些生产商提供有预先混合好的氨甲环酸输液袋（浓度为 1 g/100 mL），在合适时应当使用这种产品，或让药房准备小袋，以减少混淆风险。医务人员还应考虑转向使用装有局麻药的 NRFit 注射器和接头，以防与拟用于静脉输液的药物错误连接。

总之，ISMP 已经收集编写了 2020 年报告自围手术期照护区域的某些最常见的用药差错，并在此对其进行了报告。

 

本文改编自 ISMP 前十种用药差错和风险名单，⁸ 经许可后使用。

Ronald S. Litman，DO，ML 是宾夕法尼亚儿童医院和宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院的麻醉学和儿科学教授，同时也是安全用药实践研究所的医学总监。

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作者没有进一步的利益冲突。

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参考文献

1. Institute for Safe Medication Practices. Inappropriate fentaNYL patch prescriptions at discharge for opioid-naïve, elderly patients. ISMP Acute Care Newsletter. July 2, 2020.
2. Institute for Safe Medication Practices. Targeted medication safety best practices for hospitals. ISMP Acute Care Newsletter. February 21, 2020.
3. Institute for Safe Medication Practices. survey shows room for improvement with two new ISMP targeted medication safety best practices. ISMP Acute Care Newsletter. July 30, 2020.
4. Institute for Safe Medication Practices. Errors associated with oxytocin use: a multi-organization analysis by ISMP and ISMP Canada. ISMP Acute Care Newsletter. February 13, 2020.
5. ECRI. Large-volume infusion pumps—considerations when used with long extension sets outside patient rooms to help reduce staff PPE use. ECRI Exclusive Hazard Report. April 1, 2020.
6. Institute for Safe Medication Practices. ISMP survey provides insights into preparation and admixture practices OUTSIDE the pharmacy. ISMP Nurse AdviseERR Newsletter. November 4, 2020.
7. Palanisamy A, Kinsella SM. Spinal tranexamic acid—a new killer in town. Anaesthesia. 2019;74:831–833.
8. Institute for Safe Medication Practices. ISMP publishes top 10 list of medication errors and hazards covered in newsletter. ISMP medication safety alert! Acute Care Newsletter. January 16, 2020.