Erreurs et risques médicamenteux importants signalés au Programme national de signalement des erreurs médicamenteuses de l’Institut pour la sécurité des médicaments aux patients (ISMP) en 2020

Ronald S. Litman, DO, ML, Directeur médical, ISMP

L’Institut pour la sécurité des médicaments aux patients (ISMP.org) reçoit des milliers de signalements d’erreurs médicamenteuses envoyés par les médecins, dans le cadre de son système de signalement volontaire en ligne. Grâce à ce mécanisme, l’ISMP a compilé en 2020 une liste d’erreurs médicamenteuses et dangers graves, dont la plupart concernent les pratiques périopératoires, les soins intensifs ou la gestion de la douleur. À savoir :

La prescription, la délivrance et l’administration d’opiacés à libération prolongée (LP) à des patients naïfs aux opiacés.

La prescription inappropriée d’opiacés LP à des patients naïfs aux opiacés a eu des conséquences graves et mortelles. Depuis plusieurs décennies, l’ISMP et l’Administration américaine des aliments et des médicaments (FDA) mettent en garde les médecins contre ce problème bien connu. Toutefois, les prescriptions inappropriées d’opiacées se poursuivent, souvent en raison d’un manque de connaissances à propos des dangers associés à la prescription d’opiacés LP à des patients naïfs aux opiacés et/ou en raison de la confusion entre les patients naïfs aux opiacés et ceux qui sont tolérants. Par exemple, en 2020, l’ISMP a publié plusieurs nouveaux rapports relatifs à la prescription des patchs de fentaNYL à des patients âgés naïfs aux opiacés, parfois pour traiter une douleur aigüe, ou en raison d’une « allergie » à la codéine, qui était une intolérance d’ordre mineur au médicament.1 Les patchs de FentaNYL doivent être prescrits uniquement à des patients tolérants aux opiacés pour la gestion d’une douleur suffisamment grave pour nécessiter un traitement quotidien, en continu et à long terme avec des opiacés. Cette question est tellement fondamentale en termes de sécurité qu’en 2018, l’ISMP a demandé de mettre fin à la prescription des patchs de fentaNYL aux patients naïfs aux opiacés et/ou aux patients souffrant de douleurs aiguës dans notre article intitulé Bonnes pratiques pour la sécurité ciblée des médicaments dans les hôpitaux. En 2020, ces bonnes pratiques ont été intégrées à de nouvelles bonnes pratiques visant à confirmer et documenter le statut des patients en termes d’opiacés (naïfs ou tolérants) et le type de douleur (aiguë ou chronique) avant de prescrire et de délivrer des opiacés LP.²

À ce titre, l’ISMP recommande en premier lieu de fixer des définitions pour les patients naïfs aux opiacés et les patients tolérants aux opiacés (par exemple, en suivant les définitions données par la notice d’emploi du fentaNYL), puis de développer et de mettre en œuvre un processus standard de recueil et de documentation du statut de chaque patient en termes d’opiacés et son type de douleur (si la douleur est présente). Les systèmes de saisie des commandes devraient afficher par défaut la plus faible dose de départ et la plus petite fréquence initiales pour les commandes d’opiacés LP et des alertes interactives devraient être intégrées, afin de confirmer la tolérance aux opiacés lors de la prescription et de la délivrance d’opiacés LP. Faire la distinction entre les véritables allergies et les intolérances médicamenteuses lors du recueil des informations sur les allergies. Éliminer le stockage des patchs de fentaNYL dans les systèmes de délivrance automatisée (ADC) ou comme article standard des stocks dans les services cliniques où se pratique le traitement des douleurs aiguës (par ex. le service des urgences [ED], le bloc opératoire, l’unité de soins post interventionnels, les salles d’intervention). Notre étude de 2020 a permis de montrer qu’un grand nombre de ces recommandations n’était pas respecté.³

Ne pas utiliser des pompes de perfusion intelligentes avec des systèmes de réduction des erreurs de dosage (DERS) dans un cadre périopératoire

Nous avons mis à jour (en 2020) nos recommandations pour l’optimisation de la sécurité par la mise en œuvre et l’utilisation des pompes de perfusion intelligentes. Nous y recommandons l’utilisation de pompes intelligentes avec un DERS dans l’ensemble de l’établissement, y compris en périopératoire, pour toutes les perfusions (y compris les solutions d’hydratation) et les bolus/doses de charge. Néanmoins, l’utilisation de pompes intelligentes avec un DERS par les anesthésistes dans un cadre périopératoire est restreinte en raison des limites et des contraintes spécifiques à cette situation. Une limite courante à l’utilisation optimale des pompes intelligentes avec un DERS dans un cadre périopératoire est qu’il est possible que la direction n’ait pas une idée claire de l’utilité de ces pompes pour les anesthésistes. De nombreux anesthésistes ne comprennent pas les capacités des pompes intelligentes, y compris les capacités en termes de doses de charge/bolus. Il est également possible que les anesthésistes estiment que les limites franchissables et infranchissables en termes de dose/perfusion dans la pompe sont inacceptables, souvent parce qu’ils n’ont pas participé à l’élaboration de la bibliothèque de médicaments anesthésiques/périopératoires. Dans de nombreux établissements, les pompes intelligentes sont utilisées au bloc opératoire en « mode anesthésie ». Cependant, il est possible que l’établissement ne comprenne pas que, dans certaines pompes, les paramètres du « mode anesthésie » réduisent les seuils infranchissables en seuils franchissables (il est possible d’écraser les seuils franchissables, alors que ce n’est pas le cas des seuils infranchissables), permettant ainsi de contourner facilement les limites de dosage/concentration qui ne devraient jamais être ignorées.

La direction doit établir clairement que l’utilisation des pompes intelligentes avec un DERS activé doit être prévue dans le cadre périopératoire pour toutes les perfusions et les doses de charge/bolus (hormis si le débit de la solution d’hydratation est supérieur à celui autorisé par la pompe). La participation des anesthésistes à l’élaboration de la bibliothèque de la pompe intelligente est primordiale. Dans la mesure du possible, il faut mettre en place des limites maximales et minimales infranchissables pour les doses de médicament, les concentrations, les débits de perfusion et les doses de charge/bolus et restreindre l’utilisation des pompes en « mode anesthésie » si elle a des conséquences sur l’individualisation des limites. Les anesthésistes doivent utiliser la fonction bolus (si elle existe) avec des limites infranchissables pour les doses très importantes et ne pas autoriser l’administration de doses bolus en augmentant le débit de la perfusion. Une formation pratique à l’utilisation des pompes intelligentes avec DERS, y compris la fonction dose de bolus, ainsi que des évaluations de compétence doivent être mises en place pour tous les anesthésistes. Les établissements sont encouragés à analyser les données des pompes pour comprendre les éventuels obstacles à l’utilisation efficace des pompes intelligentes avec DERS dans le cadre périopératoire.

Erreurs associées à l’utilisation de l’oxytocine

Figure 1 : (gauche) Flacons d’oxytocine dotés d’un capuchon vert qui ressemblent aux flacons d’ondansetron.<br />Figure 2 : (droite) Flacon d’ondansetron doté d’un capuchon vert qui ressemble aux flacons d’oxytocine.

Figure 1 : (Gauche) Flacons d’oxytocine dotés d’un capuchon vert qui ressemblent aux flacons d’ondansetron.
Figure 2 : (Droite) Flacon d’ondansetron doté d’un capuchon vert qui ressemble aux flacons d’oxytocine.

En 2020, l’ISMP a réalisé une analyse des erreurs associées à l’utilisation de l’oxytocine. Elles étaient nombreuses à causer une hyperstimulation de l’utérus, pouvant entraîner une détresse fœtale, une rupture utérine ou une césarienne urgente. Malheureusement, quelques décès maternels, fœtaux et néonatals ont été signalés. Plus d’un tiers des erreurs signalées était associé à une confusion entre des flacons et des étiquettes qui se ressemblaient.4 Par exemple, les flacons d’oxytocine générique et ceux de la marque PITOCINE ressemblaient aux flacons d’ondansetron de divers fabricants, qui sont tous dotés de capuchons verts (cf. Figures 1 et 2). Plusieurs erreurs récentes de doses multipliées par dix ont été causées par une confusion d’étiquette avec les flacons de 1, 10 et 30 mL d’oxytocine (Fresenius Kabi, Homburg, Allemagne). Les étiquettes indiquent clairement « 10 unités USP/mL » avec le volume total du flacon en bas de l’étiquette, faisant croire au personnel que le chaque flacon contient seulement un total de 10 unités. Quelques erreurs de prescription ont découlé d’erreurs de sélection de médicament sur les écrans de saisie des commandes, lorsque la recherche a débuté par les premières lettres du nom du médicament (par ex. « OXY10 » pour oxytocine au lieu d’oxyCODONE, « PIT » pour Pitocine au lieu de PITRESSINE [ancienne marque de vasopressine]). Occasionnellement, des commandes verbales de « Pitressine » ont été mal comprises et de la Pitocine a été commandée et dispensée ou inversement. Les erreurs d’administration étaient souvent liées à des étiquettes incomplètes ou absentes sur des solutions d’oxytocine préparées par le personnel infirmier, qui ont souvent nécessité le changement des poches de perfusion. De nombreuses erreurs signalées étaient liées à la confusion entre une poche d’oxytocine et une perfusion de solution de réhydratation ou de magnésium.

Afin de contribuer à la prévention d’erreurs associées à l’utilisation de l’oxytocine, les systèmes hospitaliers peuvent demander aux prescripteurs d’utiliser au moins les cinq premières lettres du nom d’un médicament lors des recherches sur les systèmes électroniques. Éviter les perfusions d’oxytocine préparées par le personnel infirmier et privilégier l’oxytocine dispensée par la pharmacie dans des poches étiquetées, prêtes à être administrées, dans des concentrations standard. S’assurer que les étiquettes des flacons d’oxytocine (et des perfusions prémélangées) indiquent clairement la quantité de médicament par rapport au volume total. Utiliser la technologie de lecture des codes-barres pour l’approvisionnement des systèmes de distribution automatisés, ainsi que pour la préparation et l’administration des perfusions. Perfuser les solutions d’oxytocine à l’aide d’une pompe de perfusion intelligente avec un DERS activé. Mettre immédiatement au rebut les perfusions d’oxytocine interrompues.⁴

Dangers associés au positionnement des pompes de perfusion à l’extérieur des chambres des patients atteints de la COVID-19

Pendant la pandémie de COVID-19, certains hôpitaux ont placé les pompes de perfusion à l’extérieur des chambres des patients atteints de la COVID-19 afin d’économiser les équipements de protection individuelle (EPI), réduire l’exposition du personnel et améliorer la possibilité d’entendre et de répondre rapidement aux alarmes des pompes. Cela a été réalisé, en partie, par l’utilisation des rallonges. La longueur et le diamètre intérieur de la longue tubulure de rallonge peut avoir une incidence sur le volume de fluide requis pour l’amorçage, sur les débits, ainsi que sur le temps qu’il faut pour que les médicaments et les solutions atteignent un patient. Les doses bolus accidentelles de médicament restant dans la rallonge peuvent être administrées à un(e) patient(e) lors de la vidange de la longue tubulure. Les alarmes d’occlusion peuvent être différées si le débit est faible ou devenir excessives si le débit est élevé. En raison de sa longueur, la rallonge (et les cordons électriques) peut constituer un danger de trébuchement, s’emmêler et se débrancher. La lecture du code-barres du patient et du médicament peut s’avérer plus compliquée et certains éléments d’un double contrôle indépendant peuvent devenir difficiles ou impossibles à réaliser dans certaines situations.

En prenant conscience que la solution n’est pas idéale, certains hôpitaux doivent peser les risques et les avantages du positionnement des pompes à perfusion à l’extérieur des chambres des patients atteints de la COVID-19. Si la décision de positionner les pompes à l’extérieur des chambres a été prise, les soignants devront évaluer régulièrement le déroulement du processus. Un rapport spécial de l’ECRI peut aider à guider la sélection et l’utilisation des rallonges à cet effet. Il contient d’autres facteurs (par ex. la viscosité de la solution) dont il faut tenir compte.⁵ L’ECRI préconise les démarches suivantes :

  • L’infirmier(ière) doit vérifier régulièrement les pompes à perfusion se trouvant dans le couloir afin de s’assurer que les solutions et les médicaments sont correctement perfusés et que les pompes sont correctement réglées.
  • Vérifier que la tubulure n’est pas débranchée ou ne constitue pas un danger de trébuchement.
  • Développer un processus provisoire qui permet de réaliser une partie de la lecture des codes-barres et/ou des doubles contrôles indépendants avant l’administration des médicaments. Par exemple, étant donné que les infirmiers ne peuvent pas lire le code-barres sur le bracelet d’identification du (de la) patient(e), certains hôpitaux apposent le nom du (de la) patient(e), sa date de naissance et un code-barres à la pompe ou au pied de la perfusion qui se trouve à l’extérieur de la chambre.
  • À la fin de la pandémie, ou une fois que les pompes ne seront plus positionnées dans les couloirs, mettre fin aux mesures d’identification provisoires et s’assurer que le personnel reprend les processus de vérification qui étaient en place avant la pandémie.

Association ou manipulation de produits stériles disponibles dans le commerce en dehors de la pharmacie

Notre étude récente de 2020 sur les préparations d’injectables réalisées en dehors de la pharmacie a démontré que cette pratique, propice aux erreurs, survient souvent en situations d’urgence, principalement en l’absence de formation officielle. Cette pratique donne lieu parfois à des écarts importants par rapport aux règles procédurales et à des problèmes connexes, qui contribuent au risque.6 Les personnes qui ont participé à l’étude nous ont déclaré que les perfusions en bolus, les perfusions courtes, les injections intramusculaires et les perfusions en continu étaient les produits injectables stériles préparés le plus fréquemment en dehors de la pharmacie, principalement par le personnel infirmier, les anesthésistes et les médecins. Près de la moitié des personnes interrogées nous ont confié qu’elles n’avaient suivi de formation officielle pour réaliser cette tâche complexe. Les principales inquiétudes exprimées par les personnes interrogées étaient le manque d’espace, une préparation précipitée, des problèmes d’étiquetage, la réalisation du mélange de mémoire plutôt que l’utilisation de consignes écrites, les interruptions de tâche, les distractions et les questions relatives à la stérilité et à la précision. Près d’un tiers des personnes interrogées avait connaissance d’erreurs connexes survenues dans l’année précédente, en particulier des erreurs de préparation.⁶

Les résultats de cette étude peuvent être utilisés pour lancer des débats sur la nécessité de limiter le plus possible la préparation des injectables en dehors de la pharmacie et sur les moyens d’utiliser davantage des produits prêts à l’emploi, préparés par la pharmacie ou le fabricant. Si votre établissement n’a pas participé à cette étude, vous pouvez la télécharger en cliquant ici, la mener en interne et étudier les résultats afin de repérer vos vulnérabilités et d’élaborer un plan d’amélioration. L’objectif pour 2021 doit être une réduction conséquente de la nécessité et de la fréquence de la préparation des injectables en dehors de la pharmacie.

Injection accidentelle d’acide tranexamique par voie spinale

L’ISMP continue de recevoir des signalements relatifs à l’injection accidentelle d’acide tranexamique par voie spinale à la place d’un produit anesthésiant local pour une péridurale ou une rachianesthésie. La bupivacaïne, la ropivacaïne et l’acide tranexamique sont parfois conditionnés dans des flacons avec le même capuchon de couleur bleue (cf. Figure 3). Avec les flacons rangés à la verticale, il est arrivé que les médecins prennent un flacon en se basant sur la couleur du capuchon, sans remarquer qu’ils commettaient une erreur. Les injections accidentelles d’acide tranexamique sont le seul type d’erreur cité dans notre liste de 2019 des 10 principaux erreurs et risques médicamenteux qui s’est reproduit. C’est également le seul danger qui a engendré l’activation du Réseau d’alerte nationale en 2020. Le mois dernier, la FDA a annoncé qu’elle réviserait l’étiquetage de l’acide tranexamique pour souligner le mode d’administration par intraveineuse, renforcer les avertissements et inclure le risque d’erreur de voie d’administration. L’injection accidentelle d’acide tranexamique par voie spinale peut causer de graves lésions chez les patients, avec un taux de mortalité de 50 %.⁷

Figure 3 : Des flacons d’acide tranexamique, de ropivacaïne et de bupivacaïne avec le même capuchon de couleur bleue.

Figure 3 : Des flacons d’acide tranexamique, de ropivacaïne et de bupivacaïne avec le même capuchon de couleur bleue.

Nous exhortons les médecins à acheter ces produits chez différents fabricants afin qu’ils aient des aspects différents et/ou d’envisager d’autres préparations (par ex. poche prête à l’emploi, seringues ou perfusions préparées par la pharmacie). Les prestataires doivent éviter le stockage à la verticale des flacons, afin que les étiquettes soient toujours visibles. Les pharmacies doivent stocker les flacons d’acide tranexamique à l’écart des autres flacons ressemblants et ajouter une étiquette sur les flacons pour souligner l’administration par voie intraveineuse. Dans la mesure du possible, utiliser la lecture des codes-barres avant la dispensation et l’administration. Certains fabricants fournissent une poche prémélangée de 1 g/100 mL d’acide tranexamique, qui doit être utilisée dans les cas appropriés, ou demandent à la pharmacie de préparer des mini-poches afin de réduire le risque de confusion. Les prestataires devront également envisager d’utiliser des seringues et des raccords NRFit pour les anesthésies locales afin d’éviter des erreurs de branchements avec des médicaments prévus pour une administration intraveineuse.

En résumé, l’ISMP a compilé en 2020 quelques-unes des erreurs les plus courantes en termes d’administration de médicaments dans le domaine des soins périopératoires. Elles sont répertoriées ici.

 

Cet article a été adapté de la liste de l’ISMP des Dix principaux erreurs et risques médicamenteux,8 avec son autorisation.

Ronald S. Litman, DO, ML, est professeur d’anesthésiologie et de pédiatrie à l’Hôpital pour enfants de Philadelphie et de la Perelman School of Medicine de l’Université de Pennsylvanie, et directeur médical de l’Institut pour la sécurité des médicaments aux patients.


L’auteur ne signale aucun autre conflit d’intérêts.


Documents de référence

  1. Institute for Safe Medication Practices. Inappropriate fentaNYL patch prescriptions at discharge for opioid-naïve, elderly patients. ISMP Acute Care Newsletter. July 2, 2020.
  2. Institute for Safe Medication Practices. Targeted medication safety best practices for hospitals. ISMP Acute Care Newsletter. February 21, 2020.
  3. Institute for Safe Medication Practices. survey shows room for improvement with two new ISMP targeted medication safety best practices. ISMP Acute Care Newsletter. July 30, 2020.
  4. Institute for Safe Medication Practices. Errors associated with oxytocin use: a multi-organization analysis by ISMP and ISMP Canada. ISMP Acute Care Newsletter. February 13, 2020.
  5. ECRI. Large-volume infusion pumps—considerations when used with long extension sets outside patient rooms to help reduce staff PPE use. ECRI Exclusive Hazard Report. April 1, 2020.
  6. Institute for Safe Medication Practices. ISMP survey provides insights into preparation and admixture practices OUTSIDE the pharmacy. ISMP Nurse AdviseERR Newsletter. November 4, 2020.
  7. Palanisamy A, Kinsella SM. Spinal tranexamic acid—a new killer in town. Anaesthesia. 2019;74:831–833.
  8. Institute for Safe Medication Practices. ISMP publishes top 10 list of medication errors and hazards covered in newsletter. ISMP medication safety alert! Acute Care Newsletter. January 16, 2020.