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出血是手术室中导致患者死亡的主要原因，由于意外的器官或血管出血，三分之一的出血死亡发生在择期手术期间。针对意外出血的响应措施决定了这些患者是存活，还是死亡。我们描述了出血急救任务的实施，这是一种结构化的应对策略，已提高了本机构的沟通、决策和患者照护工作。其他医疗机构采用出血急救任务可提供改善患者转归的可能。
出血是手术室中导致患者死亡的主要原因，1其中有三分之二出血死亡发生在紧急手术背景下……但是，发生在择期手术中的三分之一出血性死亡是由于未预期的器官或血管损伤所致。1-5 未预期出血的应对措施可能意味着这些患者是存活，还是死亡。
通过危机管理程序，医生可以处理手术室中出现的重大事件。6 当发生未预期的出血时，麻醉专业人员必须调动资源、协调多学科照护，并在数分钟内对患者进行治疗。这一过程往往是混乱的，具有医务人员依赖性，这可能会导致患者照护受到影响。我们机构最近开展的一例择期手术由于未控制的手术出血而变得复杂，最终导致患者死亡。一名患有高血压和慢性疼痛的70岁女性计划通过前路腹膜后暴露腰椎，实施脊柱融合和人工椎间盘置换术。血管外科医生对脊柱进行了手术暴露，但该病例由于在暴露过程中损伤了大静脉血管而使情况变得复杂。通过执行根本原因分析，来重新评估我们的危机处理方案。我们在此描述了术中出血危机应对方案（即所谓的“出血急救任务”）的制定与实施。
方案的制定从建立一个由关键利益相关方组成的工作组开始。麻醉专业人员、手术医生、护理人员、输血专家和医院管理者共同审查了与术中危机资源管理和手术出血有关的现行指导方针、共识声明，以及现行规范。通过利用 Joint Commission 的方法及其外联网站 Joint Commission Connect™ 来建立根本原因分析和行动计划框架，找出了与重大事件有关的关键因素。根本原因分析的环节和与麻醉管理有关的因素请参见表 1。通过使用该信息，团队制定了针对术中出血的一个综合危机应对方案，其中警报会召集一个包括麻醉专业人员、创伤外科医生、护理人员、辅助人员和血库在内的多学科团队。然后，通过与关键人员和利益相关方进行模拟演练，对该方案进行了细化。4,6 出血急救任务可以由麻醉专业人员启动。从前台打给手术室的电话可以触发“出血急救任务手术室编号”的分摊页面。
表 1：与重大事件有关的关键因素。
阐明了与围手术期间重大事件有关的重要因素。
| 关键因素 |
| 手术类型 |
| 手术判断 |
| 手术并发症 |
| 打电话寻求帮助的时间 |
| 沟通 |
| 血液供应 |
| 麻醉管理 |
| – 药物 |
| – 设备 |
| – 额外建立通道的时间 |
| – 角色明晰 |
| – 随访沟通 |
| – 打电话寻求帮助的时间 |
| – 其他人力资源的可获得性 |
麻醉团队的角色
麻醉团队领导可以调动其他麻醉专业人员，并分配人员担任特殊角色（图 1）。二线麻醉专业人员包括麻醉科主治医师、住院医师、护理麻醉师和一名麻醉技师。分配的任务包括药物和输液管理、静脉和动脉通路、血液制品的输注、快速输液器的使用、便携式实验室检测的操作以及合适的证明文件。麻醉技师负责设置快速输液器、获得经食管心动超声 (TEE) 设备，协助建立中央静脉或动脉通路。二线麻醉专业人员可为麻醉团队提供明确和简洁的指令，并确保任务的执行、使一线麻醉专业人员专注于患者管理和与手术团队的交流，这对于患者转归至关重要。⁵ 此外，二线麻醉专业人员还可以作为一线麻醉专业人员的帮手，以加快诊断和治疗。我们单位在夜间和周末均有多名内部麻醉专业人员值班。对于可用资源比较少的医疗机构，利用重症护理人员或医院的快速响应团队作为手术危机响应团队的一部分可能是一种选择。
图 1：出血急救任务人员和职责。
阐明了每个团队在围手术期重大不良事件期间的职责。
| 麻醉专业人员 |
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| 创伤外科医生 |
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| 麻醉技师 |
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| 或巡回护士 |
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| 血库 |
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护士的角色
出血急救任务还触发了护理人员响应。手术室主管护士安排另一名巡回护士（游动/应急护士）来协助手术室一级巡回护士，以提高手术室效率。另一名护士的角色包括将创伤手术车推进手术室，以提供设备来处理出血。另一名巡回护士还可促进与血库和麻醉团队的沟通，并协助手术室内血液制品的独立双人核对程序。我们单位配备有紧急护士，以及主管护士来提供帮助。对于资源更有限的其他医疗机构，临时聘用术后照护护士作为手术危机响应团队的一部分可能是一个选项。
手术主管护士还可以就可能会启动的大输血方案 (MTP) 给血库发出预警。增加的巡回护士有助于在整个手术期间与血库沟通。输血医学团队的角色涉及到大输血方案的准备。血库医生、专家日常通过打进手术室的电话与麻醉专业人员讨论输血的管理、凝血功能优化以及血库资源，或进行面对面的讨论。
创伤手术医生的角色
出血急救任务的独特之处在于，需要内部创伤手术医生作为危机响应团队的一员进行标准化的参与。创伤外科医生可提供一套有经验的手段来处理危及生命的损伤，并快速稳定患者的病情。出血危机中的最关键步骤是确定并控制出血的来源。² 有关手术室出血管理的文章给出了一种多学科方法、大输血方案，通常主要关注产科/围产期出血。
有一篇文章讨论了多学科方案的好处，包括在管理有疑似腹主动脉瘤破裂的患者时血管外科医生的早期参与。⁷ 尽管在高危外科手术中已经描述了这种理念，但在其他许多出血性休克原因中可能有用。尽管文献中有大量的大输血方案，但是出血急救任务的不同之处在于，其一定要有创伤外科医生的参与，他可以尽快帮助确保找到术中出血的来源，并为主刀医生提供帮助。
当在手术危机中决定是否需要打电话寻求帮助时，主刀医生可能会因为给同事带来不便而感到不安。在作出这一决定时，主刀医生也可能会受到自我的过度影响。因此，客观使用创伤外科医生作为出血急救任务的强制成员可以减少延迟不当治疗的风险。出血急救任务的另一个不同之处是需要提供执行紧急探查性剖腹手术和胸腔手术所需的紧急创伤手术推车和设备。最后，出血急救任务在其为所有相关学科分配资源的有组织方法方面是明显不同的；从而增进了本机构的交流、决策和患者照护。
创伤手术医生的专业至少可提供快速诊断和治疗，其可能包括出血来源控制、直接压迫止血、暂时填充止血、主动脉钳闭、主动脉的复苏性血管内球囊闭塞 (REBOA)，或伤害控制手术等。1 术中紧急事件给医生带来的压力很大，会使其大脑一片空白，这可能会导致手术主刀团队出现“视野狭窄”。在情况可能更加复杂的学术背景下，这会进一步复杂化，住院医师可能没有相关的教育和经验来帮助处理术中危机。⁴ 创伤外科医生可为外科主刀团队提供意见和专业知识。
结论
在创建出血急救任务中，我们的目标是在处理术中危机时建立一个共享的心理模型，以促进有组织的、系统性的和强有力的响应。
该结构化应对策略的实施已经提高了机构内的沟通、决策和患者照护工作。自从出血急救任务在大约一年前开始运作以来，它已被触发了 8 次，以处理在其应用之前可能会导致围手术期患者死亡的围手术期出血危机。这些案例包含四例肝胆手术、两例产科手术和两例整形外科手术。除出血以外，四个案例还涉及到疑似的合并肺栓塞（根据经食管心动超声图检查结果）。所有八名患者均平稳度过了围手术期。五名患者在手术后死亡；值得注意的是，三名患者出现了与低血压和出血有关的缺血性脑损伤。非常引人注目的是，有三名患者成功出院回家。其他医疗机构采用出血急救任务可提供改善患者转归的可能。
Taizoon Q. Dhoon, MD 是加州大学（加州尔湾）的助理教授。
Darren Raphael, MD, MBA 是加州大学（加州尔湾）的副教授。
Govind R.C.Rajan MBBS, FAACD, FASA 是加州大学（加州尔湾）的教授。
Doug Vaughn, MD 是加州大学（加州尔湾）的副教授。
Scott Engwall, MD, MBA, FAACD 是加州大学（加州尔湾）的教授。
Shermeen Vakharia MD, MBA 是加州大学（加州尔湾）的教授。
作者没有利益冲突。
参考文献
- Irita, K. Risk and crisis management in intraoperative hemorrhage: human factors in hemorrhagic critical events.Korean J Anesthesiology.2011;60:151–160.
- Graling P, Dort J, Moynihan J. Crisis Management of a hemorrhagic emergency in the OR.AORN Journal.2014;99:511–516.
- Ghadimi K, Levy JH, Welsby IJ.Perioperative management of the bleeding patient.Br J Anaesth.2016;117:iii18–iii30.
- Moorthy K, Munz Y, Forrest D, et al. Surgical crisis management skills training and assessment: a simulation [corrected]-based approach to enhancing operating room performance.Ann Surg.2006;244:139–147.
- Dutton RP, Lee LA, Stephens LS, et. al. Massive hemorrhage: a report from the anesthesia closed claims project.Anesthesiology.2014;121:450–458.
- Bracco F, de Tonetti G, Masini M, et. al. Crisis resource management in the delivery room: development of behavioral markers for team performance in emergency simulation.Int J Environ Res Public Health.2018;15:439.
- Chehroudi C, Patapas J, Lampron J, et. al. Expanding the trauma code to other causes of hemorrhagic shock—ruptured abdominal aortic aneurysms.Can J Surg.2019;62:E17–E18.