请在线查阅原文：https://www.apsf.org/article/special-issue-production-pressure-does-the-pressure-to-do-more-faster-with-less-endanger-patients-potential-risks-to-patient-safety-examined-by-apsf-panel/

介绍[Then]

由于麻醉专业人士提出的问题日益增多，以及 1994 年对麻醉工作压力进行的具有里程碑意义的系统性讨论，¹因此，APSF 在早些年间，在 APSF 制作并发行的第 27 版教育系列录像带中首先提出了这一理念。对这一主题重要性的认识和兴趣导致产生了综合性的《APSF 新闻通讯》 2001 春季刊 – 特刊：工作压力 – 压力会做得更多，做得更快，同时又更少危害病人吗?APSF小组对患者安全的潜在风险进行了检查。这些主题包括对患者安全和工作压力进行的多次深入讨论：患者的角度、学术实践、个人实践、术前评估、日程安排和工作人员、ICU、ICU 护理、行业和管理等。尽管作出了这些努力，但由于优先次序相互冲突和涉及的复杂性，问题在过去二十年中反而更加严重。

[Now]

工作压力是 1986 年挑战者号航天飞机灾难的根本原因之一。在麻醉照护中，类似的压力给患者安全带来了挑战。

如今在要求削减成本的同时，手术室 (OR) 文化推崇速度和多任务处理。事实上，NASA 和商业文化的经典箴言 – “更好、更快、更便宜” – 已经成为许多经理人和管理者的不二法宝。考虑到全世界普遍下降的医院预算压力，以及意识到手术室仍是高成本、高工资、资源消耗密集的舞台，领导者确信他别无选择，只能优先考虑提高手术室的效率（单位时间内的活动）。这些努力应用于手术室人员的结果之一就是工作压力的不断增加 – 现在已成了大多数临床医生无法回避的问题。¹事实上，十年前在麻醉患者安全基金会 (APSF) 创立 25 周年庆典大会上，John Eichhorn（医学博士）² 提醒麻醉专业人员注意两个问题：即基本的、可预防的人为失误仍然会发生，麻醉实践中的工作压力威胁着过去的安全收益。他的话预示着未来……过去和现在。

工作压力可以被定义为：麻醉专业人员将生产作为首要任务时所经历的显性或隐性压力、指标和奖励：“又想马儿跑得快，又不给马儿吃草”。很明显，几乎所有的麻醉专业人员都经历着当下的文化经济环境，在这种环境下，人们期待更多高质量的临床服务，同时又想消耗更少的资源（包括人力和财力）来提供这些服务。这种压力的后果是多方面的，但我们将强调工作压力对三个关键患者安全领域的影响：

1. 异常行为的习以为常
2. 医护人员的压力和工作倦怠
3. 对教育和培训的影响。

异常行为的习以为常³

“更好、更快、更便宜”

– NASA

在 1986 年 1 月发射之前，O-形环的腐蚀问题已经被记录了很多次，但为什么 NASA 还继续发射挑战者号航天飞机呢?在哥伦比亚号航天飞机发生致命事故的几年前，NASA 知道泡沫绝缘材料经常会击中航天飞机的脆弱部位，为什么还要继续发射哥伦比亚号航天飞机呢?一种解释就是，这些事故在许多年的时间里已经“常态化”了，以至于管理人员和工程师开始相信这些缺陷是意料之中的，因此是可以接受的。³ Diane Vaughan 将这种行为描述为“异常行为的习以为常”。⁴ 这种渐进的过程是对正常程序的逐渐侵蚀，如果是在一个单一的、突然的飞跃中提出，是绝不能容忍的。相反，观察到了小的增量偏差，并且被容忍。如果没有事故发生，它们就会“常态化”。⁴

事实上，在最初设计航天飞机的时候，没有考虑到挑战者号在低于冰点的温度下发射的可能性，因为火箭助推器的 O-形环会在超出极限的温度下收缩、变弱和泄漏。当这些事件第一次被经历时，才认识到其有明显的安全影响。不过，错误分析得出结论认为，航天飞机可以容忍这些异常事件。管理人员和工程师决定要么实施临时修复，要么干脆接受风险。这种方法就建立了一个先例，将违背安全的行为视为可以容忍和管理的技术偏差。随着问题的反复出现以及航天飞机的继续飞行，错误是可以接受的这一谬论得到了加强。

最关键的是，异常行为的习以为常打破了安全文化，同样适用于临床麻醉实践。^3,5 工作压力经常被认为是促使人们在疲劳情况下工作的主要原因，它为安全系统创造了变通办法，扩大了医院或部门的指导方针范围，加快了对患者的治疗照护，使之达到了“走捷径”以保证按时完成工作的程度。⁶

总而言之，随着时间的推移，这些做法产生了一种滑坡效应：容忍越来越多的“小”错误，接受越来越多的风险，总是以效率和准时为目标。这种毒害思想可能会发展成一种心态，即要求提供证据来证明这些捷径显然会伤害患者，而不是要求提供证据来证明这种偏离是安全的，患者的风险没有增加。

在现实中，大多数医疗机构没有意识到他们正在滑向危险偏差常态化的泥潭。但大多数一线临床医生的简单反思就将识别出在其医疗中心实践和程序中存在的多种这样的“常态化” – 这无疑会受到不断增加的保进度、减少周转时间以及消除延时启动或更糟的是，将病例取消等预期所驱使，所有这一切都将消耗更少的资源和降低成本。减轻这些反常做法的策略将从建立一种开放交流的文化开始，以便在其变成常态之前，识别并消除偏差。失效模式和效果分析 (FMEA) 是一种已被证实的、积极主动的方法，可用于评估可能需要改变的政策和程序以避免对患者造成伤害。⁷

职业倦怠

“这是光明的季节，这是黑暗的季节，这是希望的春天，这是绝望的冬天。”

– Charles Dickens

医务人员生活在一个充满变化的挑战时代，这对于我们的日常工作来说是稀松平常的事（例如新冠肺炎！）。此外，麻醉学正经历着一段合并、整合的时期，还有一种显著影响个人自主权的合同制用工趋势。捆绑付款、拒付补偿、笨拙而古怪的电子健康记录 (EHR) 以及大量的监管要求（如提交临床统计数据）经常消耗着日常生活。在这种环境下，我们面临着对麻醉服务日益增长的需求，同时又面临着专科护士和医生的全国性短缺（的问题）。此外，我们的工作还面临着来自内部和外部的压力，要求我们在医院质量指标和患者满意度/忠诚度评级方面达到或超过国家标准，从而有效地与当地对手竞争。⁸ 毫无疑问，在过去的十年里，医护人员的职业倦怠也显著增加，而麻醉专业人员就是这种日益增长的流行病的一个生动例子。⁹

什么是职业倦怠，它是什么造成的？职业倦怠与抑郁相关，但又有所不同。倦怠是一种症状，医务人员报告存在身体和情感疲惫、因人格解体而产生的愤世嫉俗、工作努力减少甚至旷工。^7,8 这导致了严重的个人和职业后果。例如，研究发现身心疲惫的内科医生更可能出现关系破裂，酗酒和滥用药物的几率更高，患抑郁症甚至自杀的风险也更高。¹⁰

大量研究已经确定了导致职业倦怠的几个维度，如过重的工作量、工作与生活的不平衡，以及职业尊重、自主权和朋友圈的丧失等（表 1）。与其他的某些专业人员相比，麻醉专业人员报告的平均职业倦怠率较高。事实上，在 2017 年 50% 的麻醉医师报告其有职业倦怠感，与 2011 年相比有明显升高，其发生率是普通成年工作人群的两倍。¹⁰

表 1：导致麻醉专业人员产生职业倦怠的因素

在过去的数年间，我们的工作场所已经见证了每个医务人员的病例数量、工作时间和工作努力都在显著增加。医疗团队管理联合会 (MGMA) 的数据支持这一结果，我们整个专业都有相同的趋势。麻醉专业人员的工作时间越来越长、变换执业的地点越来越多、在电子医疗记录上花的时间越来越多，同时对自己时间表的控制也越来越少。此外，工作与生活的平衡是千禧一代的首要任务，这也是麻醉工作人员中增长最快的一部分人。有职业倦怠感的专业人员工作效率较低，离职的可能性较高，而且更有可能在未来几年减少自己的工作努力。不足为奇的是，所有这些都会对患者安全产生重大的负面影响。出现职业倦怠的医护人员可能提供较低质量的医疗照护，患者满意度得分也相应较低，而且更有可能发生医疗差错。^7,8 因此，医护人员的痛苦是值得在医疗中心测量的一个质量指标。¹⁰

对于教育的影响

“教育不是灌水，而是点燃生命的一团火焰。”

– W. B. Yeats

传统观点认为，手术室教学人员的经济压力（即工作压力）对麻醉住院医师教育和床旁病例教学会产生不良影响。目前，只有少量的数据可以直接支持这一主张。德国一项关于麻醉教育的全国性调查证实，96% 的受访者认为“日常工作量”、“时间压力”和“缺乏时间”是教学的主要障碍。¹¹ 最近在美国四个学术中心进行的一项断面调查发现，超过三分之一的教师认为“时间不足”、“覆盖多个手术室”和“对效率的强调”是妨碍最佳麻醉住院医师教学的关键因素。¹²但无论如何，令人欣慰的是，大多数教师在麻醉维持阶段会定期回到手术室进行专门的教学，并表现出作为麻醉教育者的高度参与。

总结

麻醉专业人员必须在患者安全和手术室效率的碰撞中奋力前行。但我们并不是唯一面临这一行业挑战的国家。事实上，Erik Hollnagel 描述了工程效率-彻底性均衡 (ETTO) 原则¹³，即承认在效率和彻底性之间进行不可违背的取舍 – 类似于医疗专业人员争论手术室效率和患者安全的问题。在任何行业中，如果力量错配更有可能发生有缺陷或伤害的意外事故。因此，我们必须继续保持警惕，努力避免常态化偏差，保持效率和彻底性的平衡，并避免对我们的教育传统和职责的潜在侵蚀。20 多年来，棘手而又顽固的工作压力威胁一直是 APSF 关注的焦点，而且很可能会持续到未来很长一段时间。

Richard C. Prielipp（医学博士）是位于明尼阿波利斯的明尼苏达大学（University of Minnesota）麻醉学教授。他目前在 APSF 董事会任职。

作者没有利益冲突。

参考文献

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2. Eichhorn JH. The Anesthesia Patient Safety Foundation at 25: a pioneering success in safety, 25th anniversary provokes reflection, anticipation. Anesth Analg. 2012;114:791–800.
3. Prielipp RC, Magro M, Morell RC, Brull SJ. The normalization of deviance: do we (un)knowingly accept doing the wrong thing? Anesth Analg. 2010;110:1499–1502.
4. Vaughan D. The Challenger launch decision. risky technology, culture, and deviance at NASA. University of Chicago Press, Chicago, IL, 1996.
5. Wears RL, Sutcliffe KM. Still not safe. Oxford University Press. NY, NY: 2020.
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7. Martin LD, Grigg EB, Verma S, et al. Outcomes of a failure mode and effects analysis for medication errors in pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth. 2017;27:571–580.
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