Volume 8, No. 3 • October 2025   Issue PDF

区域麻醉中患者安全的演变：一段进步之旅

by Vikram Bansal, MD；Nicholas Statzer, MD；Danial Shams, MD

1 10 月, 2025

Summary: 

过去四十年，随着监测、药理学与技术的进步，区域麻醉安全性得到了大幅提升。临床重心已从预防灾难性并发症，转向优化最佳实践、最大程度降低药物毒性、改善患者结局。

关键点：

引言

从 19 世纪末诞生至今，局部麻醉领域历经重大变革，降低了各类风险，并改善了患者结局。这一发展历程，由创新、临床发现与安全文化共同推动。本文梳理了推动区域麻醉发展至今的各项里程碑及进展，同时探讨了当前尚存的挑战及未来潜在的改进方向。

早期：区域麻醉的开端

1884 年，Carl Koller 发现可卡因可有效用于眼部局部麻醉，由此开启了现代局部麻醉药时代，区域麻醉学科正式诞生。1 尽管局部麻醉药可实现局部疼痛控制，为外科手术带来革新，但此时的区域麻醉实践往往伴随严重脊髓性头痛、神经损伤、局麻药毒性等不良副作用。2 早期的区域麻醉医师也是外科医生，需同时完成阻滞与手术。法国外科医生 Gaston Labat 是区域麻醉学的奠基人之一。3 在缺乏现代影像学或监测手段的年代，外科医生（后续的麻醉医师）依靠体表解剖标志引导置针。这种“盲态技术”高度依赖操作者，治疗结局因执业医师的技能与经验而存在巨大差异。血管内意外注射、麻醉药过量等可能出现的并发症，凸显了对更精准、标准化方案的需求。

手术暂停与安全检查表的应用

阻滞部位错误属于“零容忍事件”，但目前发生率仍为每 10,000 例阻滞 0.5-5.7 例。4 手术暂停现已成为预防阻滞部位错误的核心手段。2014 年，美国区域麻醉和疼痛医学协会 (ASRA) 出台手术暂停相关规范，包含七大核心内容：患者身份确认、手术及部位核查、影像与设备准备、局部麻醉药核对、应急物资准备、团队沟通协作、文书记录。5

该干预措施虽然简单，却可大幅降低区域麻醉中阻滞部位错误的发生率。一项研究显示，自 21 世纪以来，美国宾夕法尼亚州阻滞部位错误的报告发生率降幅高达 42%。4 通过高效沟通与团队协作，暂停可确保照护团队全员目标统一，聚焦患者安全。

从刺激定位到可视化成像：超声引导技术的优势

超声技术的应用，堪称区域麻醉领域最重大的技术进步。超声于 20 世纪末引入临床，21 世纪全面普及，彻底改变了麻醉医师开展神经阻滞的方式。6 超声可提供解剖结构的实时图像，使医护人员能够直观查看神经、血管及周围组织，实现精准置针，降低多种并发症风险。6

此外，超声引导支持麻醉医师使用更小剂量的局部麻醉药，从而降低全身毒性风险。该技术的应用，结合局部麻醉药给药指南及局部麻醉药全身毒性 (LAST) 治疗指南的确立，使得 LAST 的发生率在过去 30-40 年由每 10,000 例阻滞 7.5-20 例降至每 10,000 例 0.8-8.7 例，严重心脏毒性发生率由每 10,000 例阻滞 1 例降至近乎为零。7-9

超声引导还可通过增强神经阻滞效果，间接提升患者安全水平。相较于周围神经刺激，超声可实时确认局部麻醉药扩散范围，降低阻滞失败率，同时缩短阻滞操作时长、加快起效时间。10 目前，超声已成为多数区域麻醉技术的金标准，是麻醉医师不可或缺的核心工具。

脂肪乳剂在局部麻醉药全身毒性 (LAST) 治疗中的作用

局部麻醉药全身毒性 (LAST) 是区域麻醉中一种罕见但却严重的并发症，多因局部麻醉药意外注入血管所致。既往 LAST 治疗方案有限，且结局较差。临床发现脂肪乳剂输注可有效治疗 LAST（并将其纳入 LAST 复苏流程），极大提升了患者生存率。7,8

智能手机应用与数字工具

数字时代催生了大量智能手机应用与线上资源，提升了区域麻醉的安全性与有效性。医护人员可使用这类工具轻松获取神经阻滞技术、局部麻醉药剂量、抗凝指南等相关信息。许多程序都包含超声图像、教学视频，甚至交互式决策算法，对新手及资深医师均极具实用价值。此外，这类工具可提供教育支持，便于麻醉医师及时掌握最新指南与最佳实践。典型示例包括 ASRA 推出的抗凝与暂停应用。

现存难题及尚未解决的原因

尽管技术不断进步，区域麻醉仍存在诸多并发症问题。阻滞位置偏差与阻滞失败虽发生率较低，但仍是区域麻醉领域不容忽视的安全隐患。尽管手术暂停能够有效降低阻滞部位错误的风险，但该类错误仍偶有发生。生产压力、沟通不畅、外界干扰、暂停核对仓促/缺失、阻滞部位未标记、患者体位变动等多重因素，均会引发此类“零容忍”事件。4,11 阻滞失败可能由解剖学变化、沟通障碍、肥胖等解剖因素、外科因素、术者经验等多重原因导致，是区域麻醉中大概率无法彻底消除的一项风险。12,13 但超声引导等技术进步，已使阻滞失败率降低 50% 以上，同时降低了转为全身麻醉的风险。10

神经损伤风险虽已有所下降，但对区域麻醉领域仍有持续影响。尽管影像学与穿刺引导已改善诸多结局，但长期神经损伤发生率仍为每 10,000 例阻滞 2-4 例。9,14,15 即便在超声指导下能够清晰识别神经与神经束（从而规避直接接触），神经损伤仍可能发生。其诱因复杂多样（表 1），其中多数难以完全规避。对于易出现神经损伤的患者，即便仅在神经周围注射局部麻醉药（本身具有神经毒性），也可能造成长期神经功能障碍。不过，采用短斜面穿刺针、剂量适当的局部麻醉药、利用超声直观显示神经、注射压力监测、充分的患者咨询等措施，有助于进一步降低本就极低的神经事件发生率。

表 1：神经损伤的影响因素。9,10,14,16

宿主因素 致病因素 环境因素
既存神经病变：糖尿病性神经病变、周围血管疾病、化疗诱导性神经病变、神经系统疾病（多发性硬化、红斑狼疮等） 穿刺针创伤：操作中出现感觉异常；针头斜面形态（短斜面与长斜面） 超声与神经刺激：二者在神经系统并发症发生率上无差异，但超声可增强阻滞效果、降低失败率
手术相关因素：创伤手术、长时间使用止血带、神经高度牵拉、手术类型 压力性损伤：注射压力过高可能提示针尖刺入神经内 注射压力监测：监测压力可降低神经束内注射的风险
宿主因素 既存神经病变：糖尿病性神经病变、周围血管疾病、化疗诱导性神经病变、神经系统疾病（多发性硬化、红斑狼疮等）
致病因素 穿刺针创伤：操作中出现感觉异常；针头斜面形态（短斜面与长斜面）
环境因素 超声与神经刺激：二者在神经系统并发症发生率上无差异，但超声可增强阻滞效果、降低失败率
宿主因素 手术相关因素：创伤手术、长时间使用止血带、神经高度牵拉、手术类型
致病因素 压力性损伤：注射压力过高可能提示针尖刺入神经内
环境因素 注射压力监测：监测压力可降低神经束内注射的风险

新兴技术

三维与四维成像

区域麻醉的未来，依托于三维、四维超声等前沿成像技术。传统二维超声仅提供平面横断面视图，而三维成像则能够以三维形式重构解剖结构，针对目标区域提供更加全面的视图。四维成像增加了时间维度，可实时显示血管、神经等活动结构。16-19

这类高端成像技术可提供更精细的解剖图像，进一步提升区域麻醉的精准度与安全性。随着技术逐步普及，其或将建立新的标准，有望缩短复杂神经阻滞等区域麻醉操作的学习曲线。

穿刺引导技术与注射压力监测

整合于超声设备的穿刺引导系统，可提供有关穿刺针轨迹的实时反馈。该系统利用电磁或光学追踪技术，保障穿刺针沿预定路径行进，降低意外穿刺、错位的风险。通过提升可控性与精准度，穿刺引导技术有望提升区域麻醉的安全性，使其更易普及。20

注射压力监测是另一项旨在提升安全性的创新。该技术可监测局部麻醉药注射期间施加的压力，在针尖位置异常（如位于神经内、血管内）时提前发出预警。注射压力过高可能导致神经损伤风险升高，压力监测可帮助医护人员实时调整技术手法，规避并发症。21

其他研究方向

区域麻醉领域的患者安全前景广阔，相关研究与创新持续推进，旨在进一步降低风险、改善结局。极具潜力的发展方向如下：

人工智能 (AI)：目前正在开发 AI 算法，用于辅助超声影像解读、穿刺路径规划及并发症预测。AI 可分析海量数据集，为每位患者提供个体化建议，优化相关操作的安全性与有效性。22

可穿戴传感器：这类设备可实时监测患者的生理指标，能够针对 LAST、神经损伤等并发症发出早期预警，便于临床及时干预。23

模拟培训：高仿真模拟技术可强化麻醉医师的相关培训，使其能够在无风险环境中练习复杂阻滞操作。基于模拟的教育可能在保障医师操作能力、最大程度减少错误方面发挥重要作用。25

结论

区域麻醉中患者安全的演变，堪称成效卓著。从早期的盲态技术、基础安全措施，到如今的实时超声引导、脂肪乳剂治疗、高端成像技术，该领域实现了跨越式发展。每一项创新成果，都让我们距离安全、有效、以患者为中心的理想照护模式更进一步。

展望未来，三维/四维成像、AI、穿刺引导系统等新兴技术的融合应用，有望进一步提升区域麻醉的安全性与精准度。不断坚守患者安全核心、积极拥抱创新，区域麻醉将继续巩固其作为麻醉学领域重要分支的地位。

 

Vikram Bansal, MD 是范德比尔特大学医学中心（田纳西州纳什维尔）的临床麻醉学副教授。

Nicholas Statzer, MD 是范德比尔特大学医学中心（田纳西州纳什维尔）的麻醉学助理教授。

Danial Shams, MD 是范德比尔特大学医学中心（田纳西州纳什维尔）的麻醉学助理教授。

作者没有利益冲突。

参考文献

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