由于在美国食品与药物监督管理局 (FDA) 要求的标签中描述了低流量限值,因此,采用低流量给予七氟烷仍是一种有争议的做法。具体来讲,美国境内使用的标签要求流量不低于 1 L/min(持续时间不超过 2 个最低肺泡浓度 (MAC)-小时)和不低于 2 L/min(在较长时间的暴露期间)。1 尽管还没有实质性的证据表明化合物 A 对人体有毒性,且许多二氧化碳吸附剂均不会产生化合物 A,但是标签内容将继续影响实践。2 标签要求导致医生对“超适应证范围”(例如,用于未被 FDA 批准的某种目的)处方开具或给予某种药物是否安全或是否满足照护标准感到疑惑。*本文将讨论超适应证范围低流量给予七氟烷是否会导致麻醉专业人士在出现不良结局时承担更多责任。
* “医疗照护标准”是一个法律术语,通常将其定义为有相似背景并在相同的医疗团体(专业)中,具备相当能力且技能娴熟的麻醉专业人士在相同或相似情况下提供的照护水平和类型。
FDA 批准和超适应证范围使用
FDA“几乎在非处方药和处方药的批准、上市、标签、广告和促销等各个方面都扮演着某种角色”。3 如需批准某种药物,FDA 必须获得基于临床试验的充分信息来确定:1) 药物用于既定用途是否安全和有效,药物的收益是否超过其风险;2) 拟采用的标签是否合适,哪些(如有)内容应当进行变更;3) 药物生产中使用的方法以及用于维持其质量的控制措施是否充分。4
一旦药物被批准用于某种特定目的,则该药物可以用于任何治疗(即使 FDA 并未批准该种治疗)。将这种药物用于其 FDA 批准标签上未显示的某种目的就称为“超适应证范围”用药实践。5 超范围使用在治疗背景下是被法律所允许的,但用于研究则是不被允许的。由于 FDA 会严格监管新药的开发和临床研究(即“研究”),因此有必要对超适应证范围使用和研究加以区分。不过,FDA 并不会监管医学实践,并允许麻醉专业人士处方开具获批药物进行超适应证范围使用 – 如果证实这类处方不是“研究药物”。6
潜在的医疗差错责任
对涉嫌开具或给与超适应证范围药物的麻醉专业人士,最有可能因缺乏知情同意而被提起诉讼。适应证
† 如未获得知情同意,麻醉专业人士可能会负民事责任。在患者没有同意的情况下实施侵入性手术属于殴击(一种故意侵权行为),患者可能得到金钱赔偿。如果麻醉专业人士未告知患者手术和替代性治疗的相关风险,若患者因治疗受伤,则其可能承担过失责任。
知情同意
在美国,知情同意这一原则通常要求麻醉专业人士为患者或其法定代理人提供关于拟用治疗、替代性治疗(包括不治疗)、拟用治疗和替代性治疗的风险和潜在益处的重要信息。鉴于此,必须允许患者或其法定代理人决定是否同意接受拟用治疗和替代性治疗。在确定是否提供了充分的知情同意讨论时,多数州均采用了“合理的麻醉专业人士”标准。该标准要求陪审团或法官确定合理的麻醉专业人士是否为患者提供必要的信息以做出知情同意的决定。
在将知情同意原则应用于超适应证范围药物处方或给药时,许多州法院均认为,麻醉专业人士和其他医疗人员无需向患者透露,拟定的用途超出适应证范围。例如,在一宗影响深远的上诉案件中,法院认为:
“决定是否将某种药物用于适应证标示外用途取决于医学判断,而不是监管部门的批准”。以此类推,医疗器械的超范围使用也是医学判断问题,因此,对行使专业医疗判断的人而言,他们负有专业责任[anesthesia professional]。医疗器械的超适应症范围使用并非拟用疗法中涉及到的固有重大风险,且应当[anesthesia professional]在治疗开始前向患者披露。”7
多数州的知情同意法律均将麻醉专业人士的责任限定为“提供医疗信息”。在这些州,法院认为这是一个由法律决定的问题,即没有任何法律强制要求麻醉专业人士讨论用于某种特定治疗的药物或产品的 FDA 监管状态,同时,某种药物或产品的法律状态(例如,经 FDA 批准或可超适应证范围使用)也不会影响治疗的性质。8
不过,有少数州将“合理的患者或人员”审查标准适用于知情同意。这就是说,某个合理的患者或人员是否会考虑到这一情况,即某种药物或医疗器械是在提供了同意接受该治疗所需的重要信息以后,以超适应证范围的方式进行给药或使用的?即使是在这些州,原告仍需证明,如果患者已经知道开具或给予的药物是超适应证范围使用的,患者将会拒绝接受该治疗。9
原告律师会基于一个事实,即麻醉专业人士并未告诉其委托人药物是以超适应证范围的方式给予的,继续向法院提交没有获得知情同意的案件。陪审团中的外行可能会对事实表示极大尊重,即尽管这种使用可能受到广泛认可,但 FDA 并未批准麻醉专业人士开具处方或给予这种药物。10 此外,原告律师能够很容易找到麻醉学专家来证明,根据(至少是部分根据)制造商和 FDA 的标签警告信息:不建议新鲜气体流速小于 1 L/min,以超适应证范围的方式将七氟烷用于低流量麻醉是低于照护标准的。不过,如果麻醉专业人士的照护得当,那么其中的大多数案件都可以进行辩护,不会导致和解,甚至不会进入审判。
结论
数十年来,麻醉专业人士已经以超适应证范围的方式安全处方并给予了很多种药物。Preferred Physicians Medical 公司对 1987 年到 2022 年 3 月 10 日期间已了结的 4,594 份麻醉索赔文件进行了总结,结果并未发现任何涉及到低流量七氟烷麻醉的患者受伤或死亡索赔。FDA 并不会规范医学实践,如果药物不符合“研究”的要求,麻醉专业人士可以超适应证范围使用的方式开具处方和给予药物。与所有医学判断一样,决定是否以超适应证范围的方式给予某种药物是一种风险-获益决策。尽管超适应证范围使用某种药物可能会增加责任风险,但这种风险可以通过充分的知情同意程序和严格遵守照护标准来加以规避。总之,涉及到因药物超适应证范围使用而指控医疗疏忽的诉讼并不多见,并且在大多数情况下,可以为麻醉专业人士辩护。
Brian J. Thomas(法学博士)是 Preferred Physicians Medical (PPM) 公司(美国堪萨斯州 Overland Park)风险管理副总裁,该公司是专业的麻醉专业人士责任保险公司。Thomas 先生也是 APSF 董事会和 APSF 编委会成员。
作者没有利益冲突。
参考文献
- Ultane (Sevoflurane). Revised 09/01/2003. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2006/020478s016lbl.pdf. Accessed March 13, 2022.
- Hendrickx J, Feldman J. There are no dragons: low-flow anaesthesia with sevoflurane is safe. Anaesth Inten Care. 2019;47:223–225. 31124374. Accessed April 12, 2022.
- Zelanay JL. The prescription drug user fee act: is a faster Food and Drug Administration always a better Food and Drug Administration? Food Drug L J. 2005;60:266. 16094773. Accessed April 12, 2022.
- Fritch DM. Speak no evil, hear no evil, harm the patient? Why the FDA needs to seek more, rather than less, speech from drug manufacturers on off-label drug treatments. Mich St U J Med L. 2005;9:317 n.3.
- Fox D. Safety, efficacy, and authenticity: the gap between ethics and law in FDA decision making. Mich St L Rev. 2005:1164.
- Riley JB, Basilius PA. Physician’s liability for off-label prescriptions. Nephrol News Issues. 2007 Jun;21:43-4, 46–7. 17623984. Accessed April 12, 2022.
- Casetext: Klein v. Biscup, 109 Ohio App. 3d 855 (Ohio Ct. App. 1996). https://casetext.com/case/klein-v-biscup. Accessed April 12, 2022.
- Beck JM. Azari ED. FDA, off-label use and informed consent: debunking myths and misconceptions. Food Drug J. 1998;53:75. 11795338. Accessed April 22, 2022.
- Christopher WL. Off-label drug prescription: filling the regulatory vacuum. Food Drug J. 1993;48:255. https://www.nature.com/articles/3901619. Accessed April 22, 2022.
- Meadows WA. Hollowell BD. Off-label drug use: an FDA .regulatory term, not a negative implication of its medical use. Int J Impot Res 20. 2008;135-144. doi.org/10.1038/sj.ijir.3901619. Accessed: March 7, 2022.