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在贵刊的读者来信“与预充式注射器有关的‘未读标签’错误”发表时间前后，1 我们的单位中经历了类似的意外事件。 已发现，使用预充式注射器有很多好处，包括方便性、无菌性和安全性等。2 在本案例中，肾上腺素 0.1 mg/ml 和利多卡因 2% 的预充式注射器是在麻醉诱导之前组装的，并放置在麻醉推车的顶部（图 1A 和 1B）。两种注射器均是由 IMS, Limited（加州艾尔蒙特市）公司生产的。为进行诱导，一名刚参见培训的麻醉实习生将注射器放在静脉输液多通管中。在受训人员进行给药时，该受训人员叫出了正在给予的是何种药物。该受训人员声称，正在给予的是 100 mg 的利多卡因。诱导结束后不久，患者的血压很高，并有心动过速。当麻醉主治医生查看多通管中的药物时，很明显，给予的是 0.8 mg 的肾上腺素，而不是利多卡因。给予了异丙酚和艾司洛尔来拮抗肾上腺素的药效，结果导致患者出现了持续性低血压。给予了低剂量的肾上腺素，并进行数次胸部按压。该患者很快稳定，该病例继续按计划进行治疗。没有发生 ECG 变化，且相关的心肌酶类为阴性。
图 1A：示 2% 利多卡因和肾上腺素 0.1 mg/ml 注射器的前标贴。
图 1B：示 2% 利多卡因和肾上腺素 0.1 mg/ml 注射器的后标贴。注意两种注射器之间的相似性。
图 2：示 2% 利多卡因和肾上腺素 0.1 mg/ml 的包装盒。
将本病例呈报医院质量改进委员会，结果确定，注射器在组装后，看起来非常相似，注射器的颜色编码并不符合美国检验和材料协会 (ASTM) 制定的标准。3 事实上，利多卡因和包装盒的标签应为粉红色，但被选择为紫色，这是 ASTM 标准标签中用于心血管抑制药物的颜色（图 2）。此外，肾上腺素还有一个灰色/褐色标签，与 ASTM 标准中用于局部麻醉药的灰色相似（图 2）。两者均没有环绕周围的颜色标签（图 1）。
作为该意外事故的结果，实施了以下机构政策：
- 在其使用前，不组装肾上腺素注射器。
- 肾上腺素不放置在麻醉推车顶上。
- 刚参加培训的人员不执行诱导药物给药。
我们希望这些干预措施将减少用药错误风险，并因此改善患者安全性。
K. Gage Parr（医学博士、美国麻醉医师协会会员）是乔治华盛顿大学医院 (George Washington University Hospital)（美国华盛顿特区）麻醉与重症医学系的质量改进部主任和助理教授。
Tricia Desvarieux（医学博士）是乔治华盛顿大学医院 (George Washington University Hospital)（美国华盛顿特区）麻醉与重症医学系的助理教授。
Daniel Fisher（医学博士）是乔治华盛顿大学医院 (George Washington University Hospital)（美国华盛顿特区）麻醉与重症医学系的麻醉住院医师。
作者没有利益冲突需要披露。
参考文献
- Hand W, Cancellaro V. “No Read” Errors related to prefilled syringes. APSF Newsletter. 2018;33: 20–21. https://www.apsf.org/wp-content/uploads/newsletters/2018/june/pdf/APSF201806.pdf Accessed August 19, 2019.
- Makwana S, Basu B, Makasana Y, et al, Prefilled syringes: an innovation in parenteral packaging. Int J Pharm. 2011;1:200–206.
- ASTM D4774-11e1. Standard specification for user applied drug labels in anesthesiology. Available at: https://www.astm.org/Standards/D4774.htm Accessed August 8, 2019.