КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Услышав сигнал пейджера об экстренной анестезии, анестезиолог срочно направилась в операционную, в которой шла ЛОР-процедура. По прибытии она заметила, что спящий пациент повернулся на 90 градусов от наркозного аппарата с установленным ЛОР-ларингоскопом, и у него отмечались следующие показатели жизнедеятельности: 84% на пульсоксиметре и артериальном давлении 80/53 мм рт. ст. Она слышала сигнал аппарата ИВЛ, а в верхней части экрана мигало сообщение «Высокое пиковое давление на вдохе». В это время анестезиолог в операционной рассказал, что пиковое давление на вдохе быстро увеличивалось, а вентиляция в последние несколько минут была затруднена. У пациента в анамнезе была бронхиальная астма, и, несмотря на применение бронходилататоров и повышенную дозу анестетика, бронхоспазм сохранялся. Другой анестезиолог провел аускультацию и сообщил, что хрипов и слышимого движения воздуха не было; тем временем другой коллега готовил адреналин. Специалист по анестезии, которая отреагировала на сигнал об экстренной анестезии, осмотрела пациента, эндотрахеальную трубку, контур и аппарат и заглянула в рот пациента, где она увидела, что узкая эндотрахеальная трубка перегнулась и пропала из поля зрения команды анестезиологов. Она разогнула трубку, и пронзительный сигнал тревоги аппарата искусственной вентиляции легких прекратился. По мере того, как сатурация кислородом быстро выросла, лица ее коллег выражали признательность и смущение. Как они могли упустить такую простую проблему? Другие врачи неотложной помощи отметили, что они были настолько сосредоточены на оказании помощи своему коллеге, что не ставили под сомнение рабочий диагноз бронхоспазм. Анестезиолог в операционной отметил, что анамнез, сроки и признаки заставили его поверить, что это был именно бронхоспазм. Второй специалист по анестезии, получив новую информацию вне контекста, смогла правильно диагностировать проблему. Сами того не зная, эти анестезиологи пострадали от влияний когнитивных искажений.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Когнитивные искажения влияют на клиницистов, позволяя врачу создавать свою собственную субъективную реальность, которая может изменить их восприятие единицы данных. Эта «систематическая картина отклонения от установленной нормы или рациональности в суждениях» может привести к изменению практики, влияющей на поведение.⁸ Важно отметить, что психологическое отклонение в результате когнитивного искажения затрагивает всех людей, а не только медицинских работников, и может привести к ошибкам в персонализированной медицинской помощи на индивидуальной основе или в политике общественного здравоохранения, затрагивающей целые популяции.⁹

Долгое время считалось, что влияние когнитивных искажений на ошибки в медицине влияет на безопасность пациентов.^10,11 Когнитивные искажения могут оказать существенное влияние на принятие решений врачами, в том числе анестезиологами, потенциально подвергая опасности жизнь пациентов.^11,12 Понимая когнитивные искажения и их влияние на нашу практику, мы можем снизить их влияние и повысить безопасность пациентов.

В представленном случае имели место несколько когнитивных искажений, в том числе эффект доступности и эффект группового давления Эффект доступности описывает психологический феномен, когда решения принимаются на основе имеющихся данных, без поиска дополнительных данных.¹³ Эффект группового давления, также известный как диагностический импульс, относится к неспособности рассмотреть альтернативы после постановки диагноза или вынесения решения.¹⁴ Существует множество часто наблюдаемых систематических ошибок, с которыми сталкиваются специалисты в области анестезии (таблица 1).^12,15

Таблица 1. Выборка когнитивных искажений, которые могут возникать в анестезиологии и практике ведения пациентов в периоперационном периоде, включая описания и примеры для каждого типа.

ВЛИЯНИЕ КОГНИТИВНЫХ ИСКАЖЕНИЙ НА ОШИБКИ

Ошибки, возникающие в периоперационном периоде, часто являются следствием когнитивных искажений, при этом в исследованиях указывается, что до 32,7% всех послеоперационных осложнений, по крайней мере частично, связаны с систематической ошибкой.¹⁶ Определенные типы когнитивных искажений были определены как факторы, способствующие допусканию ошибок при проведении анестезии. Например, предвзятость подтверждения — это изучение или поиск информации для подтверждения собственного мнения вместо поиска дополнительной информации, которая может поставить под сомнение текущие убеждения. В исследовании серии случаев интубации пищевода, которые привели к катастрофическим исходам для пациентов,¹⁷ для «подтверждения» убеждения практикующего врача в том, что интубация была проведена успешно, использовали такие признаки, как наблюдение за движением грудной клетки, аускультация грудной клетки, признаки запотевания эндотрахеальной трубки и прохождения трубки через голосовые связки, вместо того, чтобы провести точную капнографию для подтверждения размещения трубки.¹⁸

Различные факторы способствуют формированию когнитивных искажений у медицинских работников. Среди этих факторов можно выделить факторы, влияющие на медицинского работника, на пациента и системные или внешние факторы (таблица 2). Например, было доказано, что такие факторы, как когнитивная перегрузка, утомляемость и недосыпание, оказывают пагубное влияние на работников здравоохранения, повышая риск когнитивных искажений, приводящих к ошибкам и упущениям при обеспечении безопасности пациентов.¹⁹ Кроме того, на принятие клинических решений в анестезиологии влияют различные иррациональные факторы, например, установление рамок, личные предпочтения, эмоции, обратная связь и неприятие потери.²⁰

Таблица 2. Факторы, которые могут вызвать когнитивные искажения в анестезиологии, в том числе непосредственно связанные с пациентом, врачом или системным проектированием программ. На все это потенциально влияют внешние факторы, такие как самоуверенность и неприятие потерь.

СНИЖЕНИЕ ЧИСЛА КОГНИТИВНЫХ ИСКАЖЕНИЙ

По возможности важно уменьшить количество диагностических ошибок, связанных с когнитивными искажениями. Существует несколько основных категорий эффективных когнитивных вмешательств: 1) совершенствование знаний и опыта с помощью таких инструментов, как моделирование, обратная связь и обучение, 2) улучшение навыков мышления и принятия решений с использованием таких инструментов, как рефлексивная практика и метакогнитивный анализ, и 3) помощь в принятии решений за счет вспомогательных средств, таких как электронные медицинские карты и интегрированная поддержка принятия решений.²¹

Вероятно, наиболее важный подход к снижению числа когнитивных искажений — это повышение осведомленности медицинского персонала о таких искажающих факторах. Можно повысить осведомленность анестезиологов с помощью учебных материалов, научных публикаций, дидактических методик и симуляций.²² Ошибки фиксации, например, представляют собой тип ошибки, при котором основное внимание уделяется одному аспекту ситуации, и при этом игнорируется другая, более значимая информация.²² Эти ошибки могут быть вызваны эффектом привязки, и их можно избежать путем осознания таких потенциальных ошибок, что приводит к таким стратегиям, как исключение наихудшего сценария, понимание того, что первые предположения могут быть ошибочными, рассмотрение артефактов в качестве последнего объяснения проблемы и избегание использования ранее сделанных выводов с текущими членами команды.²² Тем не менее одной осведомленности недостаточно для борьбы с предвзятостью. В ранее опубликованной литературе описывалось «слепое пятно предвзятости», то есть явление, при котором человек испытывает ложное чувство неуязвимости перед предубеждениями, что чаще встречается у медицинских работников с более высоким уровнем осмысленности.²⁰

Стратегии, которые можно использовать для снижения влияния когнитивных искажений, часто можно разделить на следующие категории: вмешательства, которые влияют на врача на индивидуальной основе, и вмешательства, которые применяются на систематической или общесистемной основе (рисунок 1). Стратегии, реализуемые на индивидуальном уровне, включают обучение и образовательные программы, техники повышения осознанности и осознанное рассмотрение альтернатив.²³ Систематические стратегии включают использование контрольных списков, командное принятие решений и системы поддержки клинических решений, таких как встроенные напоминания в электронных медицинских картах.²³ Контрольные списки, смоделированные на основании списков, используемых в авиационной отрасли, снижают риск развития нежелательных явлений в операционной.²² В смоделированных условиях было показано, что использование контрольных списков приводят к шестикратному снижению количества случаев несоблюдения критических этапов управления кризисом, даже при корректировке с учетом эффекта обучения или утомляемости.²³

Рисунок 1. Стратегии, которые могут позволить медицинским работникам бороться с предвзятостью посредством профилактики, распознавания и активного вмешательства для смягчения их эффекта в режиме реального времени.

К сожалению, у всех этих стратегий есть ограничения, а именно отсутствие объективных доказательств в поддержку целесообразности применения некоторых из этих методов. Для правил остановки и постоянных правил, которые представляют собой конструкции, разработанные для определения, когда сбор информации может быть остановлен, отсутствуют опубликованные доказательства для подтверждения целесообразности их применения. Аналогичным образом, целесообразность оценки «альтернатив, которые нельзя пропустить», когда рассматривается диагноз, который необходимо рассмотреть до постановки окончательного диагноза, также не подтверждается опубликованными данными. Кроме того, по-видимому, существует расхождение между эффективностью таких стратегий для улучшения диагностической интуиции и исходами лечения или исходами у пациентов. Например, несмотря на внедрение систем поддержки принятия клинических решений, например, для повышения приверженности к передовым практикам и для уменьшения количества ошибок, связанных с применением лекарственного препарата, имеется мало доказательств того, что они улучшают клиническую диагностику.²³ Это может быть связано с ограниченным изучением их влияния на исходы у пациентов, поскольку многие исследования систем поддержки принятия клинических решений сосредоточены именно на показателях достижения желаемой конечной точки, таких как напоминание о назначении лабораторных исследований или визуализационного исследования, а не на влиянии на клинический диагноз.²⁴

БОРЬБА С КОГНИТИВНЫМ ИСКАЖЕНИЯМИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Мы выступаем в поддержку двухэтапного подхода к распознаванию когнитивных искажений и борьбе с ними в повседневной практике в области анестезиологии. Первый шаг — обучение и повышение осведомленности. Крайне важно, чтобы анестезиологи понимали, что эти когнитивные искажения существуют и могут повлиять на оказание медицинской помощи пациентам. Важно помнить, что предвзятость часто влияет на врачей при выявлении изменений у пациентов, постановке диагноза и лечении патологий. Несмотря на то, что одной лишь осведомленности недостаточно для борьбы с когнитивными искажениями, это очень важный первый шаг к решению проблемы и разработке стратегий, позволяющих осознать влияние этих искажений на оказание помощи пациентам и их безопасность.

Кроме того, важно бороться с предвзятостью как на личном, так и на общесистемном уровне, и для этого часто требуются оптимизированные вмешательства. Решения не универсальны и должны быть адаптированы для разных организаций, команд и ситуаций. Например, в одном учреждении с эффектом группового давления можно успешно справиться с помощью консультации с коллегами во время операции. И наоборот, в небольшом учреждении с ограниченным персоналом можно более успешно избежать диагностического импульса, используя контрольные списки или когнитивные вспомогательные средства в сотрудничестве с другими специалистами в периоперационном периоде. На уровне отделов и учреждений при каждом обзоре нежелательных явлений следует учитывать роль, которую когнитивные искажения могли сыграть в развитии нежелательных явлений. Группы анестезиологов должны рассмотреть возможность использования симуляторов как для обучающихся, так и для практикующих врачей, чтобы создать обучающие сценарии, демонстрирующие когнитивные искажения в действии, а также стратегии по борьбе с ней. Было доказано, что симуляция особенно полезна при моделировании ситуационной осведомленности на уровне команды и облегчении междисциплинарного общения, что является важным инструментом борьбы с когнитивными искажениями, особенно в сложных ситуациях.²⁵ Несмотря на то, что не существует универсального подхода, позволяющего избежать когнитивных искажений в практике ведения пациентов в периоперационном периоде, сочетание бдительности и продуманных вмешательств дает прекрасные возможности для улучшения качества анестезиологических услуг и повышения безопасности пациентов.

Анестезиологи подвержены когнитивным искажениям, которые могут негативно повлиять на оказание помощи пациентам и способствовать появлению медицинских ошибок. Анестезиология требует тщательной подготовки к чрезвычайным ситуациям, которые, как правило, возникают нечасто, но развиваются быстро. Важно не пренебрегать психологической и систематической подготовкой, необходимой для предотвращения когнитивных искажений. Специалисты по анестезии должны пройти обучение по распознаванию когнитивных искажений и борьбе с ними. Для повышения безопасности пациентов стратегии борьбы с когнитивными искажениями должны быть реализованы как на индивидуальном уровне, так и на уровне учреждения.

Джордж Тьюфик (George Tewfik), врач, магистр делового администрирования (MBA), член ASA, сертифицированный врач-руководитель (CPE), магистр естественных наук в области делового администрирования (MSBA) доцент кафедры анестезиологии в Медицинской школе Рутгерс Нью-Джерси в Ньюарке, шт. Нью-Джерси, США.

Стивен Риволи (Stephen Rivoli), врач-остеопат, магистр в области общественного здравоохранения (MPH), сертифицированный специалист по обеспечению качества в медицине (CPHQ), CPPS, старший преподаватель кафедры анестезиологии в Медицинской школе им. Гроссмана Нью-Йоркского университета в Нью-Йорке, шт. Нью-Йорк, США.

Моника В. Харбелл (Monica W. Harbell), врач, член ASA, страший преподаватель кафедры анестезиологии Клиники Мэйо в г. Финикс, шт. Аризона, США.

У авторов нет конфликта интересов.

Список литературы

1. Tversky A, Kahneman D. Judgment under uncertainty: heuristics and biases. Science. 1974 Sep 27;185(4157):1124-31. doi: 10.1126/science.185.4157.1124. PMID: 17835457
2. Catalogue of Biases Collaboration, Spencer EA, Brassey J. Ascertainment bias. In: Catalogue Of Bias 2017: https://catalogofbias.org/biases/ascertainment-bias/. Accessed December 14, 2022.
3. Fares WH. The ‘availability’ bias: underappreciated but with major potential implications. Crit Care. 2014 Mar 12;18(2):118. doi: 10.1186/cc13763. PMID: 25029621
4. O’Connor N, Clark S. Beware bandwagons! The bandwagon phenomenon in medicine, psychiatry and management. Australas Psychiatry. 2019 Dec;27(6):603-606. doi: 10.1177/1039856219848829. Epub 2019 Jun 5. PMID: 31165616
5. Mendel R, Traut-Mattausch E, Jonas E, et al. Confirmation bias: why psychiatrists stick to wrong preliminary diagnoses. Psychol Med. 2011 Dec;41(12):2651-9. doi: 10.1017/S0033291711000808. Epub 2011 May 20. PMID: 21733217
6. Gong J, Zhang Y, Yang Z, et al. The framing effect in medical decision-making: a review of the literature. Psychol Health Med. 2013;18(6):645-53. Epub 2013 Feb 6. PMID: 23387993
7. Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med. 2002 Nov;9(11):1184-204. PMID: 12414468
8. Landucci F, Lamperti M. A pandemic of cognitive bias. Intensive Care Med. 2021;47:636–637. PMID: 33108517
9. Lechanoine F, Gangi K. COVID-19: pandemic of cognitive biases impacting human behaviors and decision-making of public health policies. Front Public Health. 2020;8:613290. PMID: 33330346
10. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003;78:775–80. PMID: 12915363
11. Saposnik G, Redelmeier D, Ruff CC, Tobler PN. Cognitive biases associated with medical decisions: a systematic review. BMC Med Inform Decis Mak. 2016;16:138. PMID: 27809908
12. Beldhuis IE, Marapin RS, Jiang YY, et al. Cognitive biases, environmental, patient and personal factors associated with critical care decision making: a scoping review. J Crit Care. 2021;64:144–153. PMID: 33906103
13. Fares WH. The ‘availability’ bias: underappreciated but with major potential implications. Crit Care. 2014;18:118. PMID: 25029621
14. Whelehan DF, Conlon KC, Ridgway PF. Medicine and heuristics: cognitive biases and medical decision-making. Ir J Med Sci. 2020;189:1477–1484. PMID: 32409947
15. Stiegler MP, Neelankavil JP, Canales C, Dhillon A. Cognitive errors detected in anaesthesiology: a literature review and pilot study. Br J Anaesth. 2012;108:229–235. PMID: 22157846
16. Antonacci AC, Dechario SP, Antonacci C, et al. Cognitive bias impact on management of postoperative complications, medical error, and standard of care. J Surg Res. 2021;258:47–53. PMID: 32987224
17. Jafferji D, Morris R, Levy N. Reducing the risk of confirmation bias in unrecognised oesophageal intubation. Br J Anaesth. 2019; 22:e66-e8. PMID: 30857612
18. Dale W, Hemmerich J, Moliski E, Schwarze ML, Tung A. Effect of specialty and recent experience on perioperative decision-making for abdominal aortic aneurysm repair. J Am Geriatr. Soc 2012;60:1889–1894. PMID: 23016733
19. Croskerry P, Singhal G, Mamede S. Cognitive debiasing 1: origins of bias and theory of debiasing. BMJ Qual Saf. 2013;22 Suppl 2(Suppl 2):ii58–ii64. PMID: 23882089
20. Stiegler MP, Tung A. Cognitive processes in anesthesiology decision making. Anesthesiology. 2014;120:204–217. PMID: 24212195
21. Graber ML, Kissam S, Payne VL, et al. Cognitive interventions to reduce diagnostic error: a narrative review. BMJ Qual Saf. 2012;21:535–557. PMID: 22543420
22. Ortega R, Nasrullah K. On reducing fixation errors. APSF Newsletter. 2019;33:102–103.
23. Webster CS, Taylor S, Weller JM. Cognitive biases in diagnosis and decision making during anaesthesia and intensive care. BJA Educ. 2021;21:420–425. PMID: 34707887
24. Kawamoto K, Houlihan CA, Balas EA, Lobach DF. Improving clinical practice using clinical decision support systems: a systematic review of trials to identify features critical to success. BMJ. 2005;330:765–768. PMID: 15767266
25. Rosenman ED, Dixon AJ, Webb JM, et al. A simulation-based approach to measuring team situational awareness in emergency medicine: a multicenter, observational study. Acad Emerg Med. 2018;25:196–204. PMID: 28715105