Надгортанные воздуховодные устройства (НВУ) и лапароскопическая хирургия

Шауна Швартц (Shauna Schwartz), врач-остеопат, Йонг Г. Пенг (Yong G. Peng), врач, кандидат наук, член Американского общества специалистов по эхокардиографии, член ASA
Summary: 

Надгортанные воздуховодные устройства второго поколения обладают множеством преимуществ при проведении лапароскопической хирургии. Эти преимущества могут включать более низкую заболеваемость со стороны дыхательных путей, улучшение гемодинамического профиля и более раннюю выписку из палаты послеоперационного наблюдения и стационара. Кроме того, благодаря усовершенствованиям надгортанные воздуховодные устройствах второго поколения стали более пригодными для вентиляции легких с положительным давлением и могут снизить риск аспирации по сравнению с НВУ предыдущих поколений.

Предоставляемая информация предназначена для использования исключительно в образовательных целях, связанных с безопасностью, и не заменяет медицинскую или юридическую консультацию. Индивидуальные или групповые ответы предоставлены лишь в качестве комментариев для целей обучения или обсуждения, и не являются рекомендациями или заключениями APSF. APSF не планирует предоставление консультаций по конкретным медицинским или юридическим вопросам и не будет поддерживать какие-либо конкретные мнения или рекомендации в ответ на размещенные запросы. Ни при каких обстоятельствах APSF не несет прямой или косвенной ответственности за какой-либо ущерб или убытки, связанные или предположительно связанные с использованием такой информации.

Надгортанные воздуховодные устройства (НВУ) продолжают приобретать популярность и все чаще используются в анестезиологической практике. Однако эффективность и безопасность НВУ при лапароскопической хирургии являются предметом споров. Несмотря на то, что НВУ традиционно не используются в лапароскопической хирургии, они предлагают ряд преимуществ пациентам, прошедших соответствующий выбор.

ЭВОЛЮЦИЯ НВУ

Лапароскопическая хирургияС момента изобретения первого НВУ это изделие претерпело несколько усовершенствований, которые улучшили его профиль безопасности.1 Классическая ларингеальная маска, разработанная компанией Teleflex (Уэйн, шт. Пенсильвания), была одной из первых НВУ.1 Она имела относительно простое строение, но она произвела революцию в концепции обеспечения проходимости дыхательных путей, поскольку она позволяет выполнять вентиляцию без помощи рук и избежать обструкции верхних дыхательных путей в отличие от лицевой маски.1 Благодаря инновациям были разработаны НВУ второго поколения, которые обеспечивают более высокое орофарингеальное давление утечки.1 Это усовершенствование обеспечивает лучшую защиту от регургитации содержимого желудка и снижает риск аспирации.1-3 Кроме того, это обеспечивает более успешную вентиляцию с положительным давлением.1,2

НАДГОРТАННЫЙ ВОЗДУХОВОД И ГЕМОДИНАМИКА

Одним из потенциальных преимуществ применения НВУ в лапароскопической хирургии является повышение стабильности гемодинамики.3-5 В исследовании, в котором оценивали гемодинамику и уровни катехоламинов у пациентов с ожирением, перенесших лапароскопическое бандажирование желудка, на протяжении всей процедуры у пациентов, рандомизированные для получения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) вместо НВУ, были зафиксированы более высокое артериальное давление и более высокие уровни циркулирующих катехоламинов, чем у пациентов из группы применения НВУ.4 Высокий уровень катехоламинов может увеличить частоту сердечных сокращений пациента, что может нарушить доставку кислорода в миокард.4 Это также приводит к протромботическому состоянию.4 Повышение уровня катехоламинов может усугубить периоперационные осложнения. Таким образом, НВУ являются привлекательной альтернативой для определенных групп высокого риска. Установка НВУ приводит к менее выраженной симпатической стимуляции и может потребовать меньше анестетиков, что позволяет избежать снижения системного сосудистого сопротивления и угнетения миокарда.5-7 Сочетание резкого повышения уровня катехоламинов и повышенных требований к анестезии при применении ЭТТ может привести к нарушениям гемодинамики, которые могут плохо переноситься в определенных популяциях пациентов.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ НВУ И ЭТТ

Еще одно потенциальное преимущество НВУ перед ЭТТ заключается в том, что применение НВУ может быть связано с более низкой частотой осложнений со стороны дыхательных путей.5,6,8,9 Частота развития боли в горле в амбулаторных хирургических условиях составила 45,5% у пациентов с ЭТТ и 17,5% у пациентов с НВУ.9 В метаанализе рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали НВУ и ЭТТ у пациентов, перенесших плановую лапароскопическую операцию, в группе ЭТТ была отмечена более высокая частота развития ларингоспазма, дисфагии, дисфонии, боли в горле и охриплости голоса.8 Аналогичным образом, при применении ЭТТ пациенты детского возраста, которым проводили анестезию после недавно перенесенных инфекций верхних дыхательных путей, были подвержены повышенному риску развития респираторных осложнений, таких как бронхоспазм и ларингоспазм, по сравнению с пациентами, которым устанавливали НВУ6,10 Когда пациенты в возрасте от 3 месяцев до 16 лет с недавно перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей были рандомизированы для получения НВУ или ЭТТ для проведения анестезии во время различных плановых хирургических процедур, у пациентов, которым установили ЭТТ, отмечалась более высокая частота развития бронхоспазма и десатурации, определяемой как SpO2 <90% при обеспечении проходимости дыхательных путей, по сравнению с пациентами, у которых было установлено НВУ.6 У пациентов детского возраста, которым выполняется лапароскопическая пластика грыжи при установке НВУ, наблюдается более низкая частота ларингоспазма, кашля и десатурации по сравнению с пациентами, которым установили ЭТТ.11 Полученные данные свидетельствуют о том, что НВУ может снижать риск периоперационных респираторных осложнений даже в группе высокого риска развития бронхоспазма, ларингоспазма и десатурации.6,11 Кроме того, упомянутые выше исследования свидетельствуют о снижении количества жалоб пациентов на дыхательные пути, связанных с НВУ, а также о снижении частоты осложнений со стороны дыхательных путей.

Снижение количества осложнений со стороны дыхательных путей и меньшее количество нарушений гемодинамики могут способствовать более ранней выписке пациентов, которым обеспечивают проходимость дыхательных путей с помощью НВУ.4 В рандомизированном контролируемом исследовании, в котором оценивали продолжительность пребывания в палате послеоперационного наблюдения (ППН) и в стационаре, пациенты, которым устанавливали НВУ во время анестезии для проведения лапароскопического бандажирования желудка, соответствовали критериям выписки из ППН на 17 минут раньше, чем те пациенты, которым при проведении анестезии устанавливали ЭТТ.4

НВУ И ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ВО ВРЕМЯ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА.

Одним из сложных аспектов лапароскопической хирургии является пневмоперитонеум. Физиологические изменения, связанные с пневмоперитонеумом, могут приводить к повышению давления в брюшной полости, уменьшению амплитуды движений диафрагмы и, в конечном итоге, к снижению податливости дыхательной системы, что снижает эффективность искусственной вентиляции легких и повышает вероятность регургитации желудочного содержимого и риск аспирации.3,12,13 Тем не менее, более новые НВУ предназначены для обеспечения более высокого орофарингеального давления утечки.1,3,8 Это явное преимущество, поскольку позволяет улучшить вентиляцию, особенно при использовании вентиляции с положительным давлением.8,14 В метаанализе рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих ЭТТ и НВУ у пациентов, перенесших лапароскопическую операцию, не было обнаружено различий в частоте возникновения орофарингеального давления утечки или десатурации.8 Это говорит о том, что во время пневмоперитонеума возможна эффективная вентиляция легких с помощью НВУ.3,7,8,14-16 В другом метаанализе, сравнивающем рандомизированные контролируемые исследования, серии случаев и крупные проспективные наблюдательные исследования, искусственная вентиляция легких была признана эффективной у 99,5% пациентов с НВУ.14 Единственной вызывающей опасения подгруппой пациентов были пациенты с ИМТ> 30, поскольку им чаще требовалась установка ЭТТ из-за обструкции дыхательных путей или утечки воздуха.14 Эти исследования подтверждают идею о том, что адекватная вентиляция легких и оксигенация могут быть достигнуты при использовании НВУ во время лапароскопической хирургической операции у пациентов без ожирения.

Другим часто упоминаемым недостатком НВУ является инсуффляция желудка в результате недостаточно плотного прилегания устройства.5 При инсуффляции желудка существует риск аспирации,5 что является одним из наиболее часто упоминаемых противопоказаний к установке НВУ, особенно у пациентов с повышенным риском (таблица 1).17 У пациентов с высоким риском аспирации, таких как пациенты, не голодавшие перед процедурой, и пациенты с непроходимостью кишечника, целесообразно продолжать процедуру с помощью интубации ЭТТ. Тем не менее, существует множество исследований с успешным использованием НВУ второго поколения в лапароскопической хирургии без признаков инсуффляции или аспирации содержимого желудка.7,8,14 Одним из важнейших факторов, определяющих утечку и инсуффляцию в желудок, является герметичность и расположение НВУ.3,5,18 При оценке после инсуффляции в желудок с помощью фибробронхоскопа было обнаружено, что 44% НВУ первого поколения находились в неправильном положении.18 Однако при правильном расположении НВУ первого поколения частота инсуффляции в желудок составляла всего 3%.18 НВУ второго поколения были разработаны для снижения риска инсуффляции в желудок за счет повышения герметичности и более высокого орофарингеального давления утечки.1,3,18 Таким образом, НВУ второго поколения снижают потенциальный риск желудочного рефлюкса и аспирации по сравнению с НВУ первого поколения.2,8,19 Кроме того, НВУ второго поколения оснащены желудочным портом, который может отводить содержимое желудка из дыхательных путей и служить каналом для размещения желудочного зонда.1,2 НВУ успешно использовались без признаков аспирации у надлежащим образом отобранных пациентов, перенесших лапароскопическую операцию.15

Таблица 1. Характеристики пациентов, указывающие на целесообразность применения НВУ14,17,20

Таблица 1. Характеристики пациентов, указывающие на целесообразность применения НВУ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

НВУ второго поколения — безопасная альтернатива для лапароскопических операций у надлежащим образом отобранных пациентов. Они защищают от инсуффляции и аспирации содержимого желудка лучше, чем НВУ первого поколения. Они также обеспечивают улучшенную вентиляцию легких, которая эффективна даже при пневмоперитонеуме (таблица 2). Анестезиологам может потребоваться прекратить использование устройств первого поколения в лапароскопической хирургии из-за более низкого орофаренгеального давления утечки и увеличения частоты инсуффляции в желудок при неправильной герметизации. С другой стороны, в лапароскопической хирургии НВУ могут иметь ряд преимуществ по сравнению с ЭТТ, включая повышение стабильности гемодинамики, снижение риска периоперационных осложнений со стороны дыхательных путей, снижением заболеваемости, связанной с дыхательными путями, а также могут способствовать более ранней выписке из стационара. НВУ второго поколения обладают множеством преимуществ, которые оправдывают их применение в лапароскопической хирургии.

Таблица 2. Потенциальные преимущества НВУ1,2,4,6,9,17

Таблица 2. Потенциальные преимущества НВУ

 

Шауна Швартц (Shauna Schwartz), врач-остеопат, — ординатор, специализирующийся на анестезиологии в кардиоторакальной хирургии, в отделении анестезиологии Медицинского колледжа при Университете Флориды.

Йонг Г. Пенг (Yong G. Peng), врач, кандидат наук, член Американского общества специалистов по эхокардиографии, член ASA, профессор анестезиологии и заведующий подразделения анестезии в кардиоторакальной хирургии в отделении анестезиологии Медицинского Колледжа при Университете Флориды в Гейнсвилле, шт. Флорида.


У авторов нет конфликта интересов.


Список литературы

  1. Sharma B, Sahai C, Sood J. Extraglottic airway devices: technology update [published correction appears in Med Devices (Auckl). 2018;11:27]. Med Devices (Auckl). 2017;10:189–205. PMID: 28860875.
  2. Shin HW, Yoo HN, Bae GE, et al. Comparison of oropharyngeal leak pressure and clinical performance of LMA ProSeal™ and i-gel® in adults: meta-analysis and systematic review. J Int Med Res. 2016;44:405–418. PMID: 27009026.
  3. Zhang J, Drakeford PA, Ng V, et al. Ventilatory performance of AMBU® AuraGain™ and LMA® Supreme™ in laparoscopic surgery: a randomised controlled trial. Anaesth Intensive Care. 2021;49:395–403. PMID: 34550812.
  4. Carron M, Veronese S, Gomiero W, et al. Hemodynamic and hormonal stress responses to endotracheal tube and ProSeal Laryngeal Mask Airway™ for laparoscopic gastric banding. Anesthesiology. 2012;117:309–320. PMID: 22614132.
  5. Brimacombe J. The advantages of the LMA over the tracheal tube or facemask: a meta-analysis. Can J Anaesth. 1995;42:1017–1023. PMID: 8590490.
  6. Tait AR, Pandit UA, Voepel-Lewis T, et al. Use of the laryngeal mask airway in children with upper respiratory tract infections: a comparison with endotracheal intubation. Anesth Analg. 1998;86:706–711. PMID: 9539588.
  7. Ye Q, Wu D, Fang W, et al. Comparison of gastric insufflation using LMA-supreme and I-gel versus tracheal intubation in laparoscopic gynecological surgery by ultrasound: a randomized observational trial. BMC Anesthesiol. 2020;20:136. PMID: 32493213.
  8. Park SK, Ko G, Choi GJ, et al. Comparison between supraglottic airway devices and endotracheal tubes in patients undergoing laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95:e4598. PMID: 27537593.
  9. Higgins PP, Chung F, Mezei G. Postoperative sore throat after ambulatory surgery. Br J Anaesth. 2002;88:582–584. PMID: 12066737.
  10. Cohen MM, Cameron CB. Should you cancel the operation when a child has an upper respiratory tract infection? Anesth Analg. 1991;72:282–288. PMID: 1994755.
  11. Nevešćanin A, Vickov J, Elezović Baloević S, Pogorelić Z. Laryngeal mask airway versus tracheal intubation for laparoscopic hernia repair in children: analysis of respiratory complications. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2020;30:76–80. PMID: 31613680.
  12. Loring SH, Behazin N, Novero A, et al. Respiratory mechanical effects of surgical pneumoperitoneum in humans. J Appl Physiol (1985). 2014;117:1074–1079. PMID: 25213641.
  13. Safran DB, Orlando R 3rd. Physiologic effects of pneumoperitoneum. Am J Surg. 1994;167:281–286. PMID: 8135322.
  14. Beleña JM, Ochoa EJ, Núñez M, et al. Role of laryngeal mask airway in laparoscopic cholecystectomy. World J Gastrointest Surg. 2015;7:319–325. PMID: 26649155.
  15. Maltby JR, Beriault MT, Watson NC, Fick GH. Gastric distension and ventilation during laparoscopic cholecystectomy: LMA-Classic vs. tracheal intubation. Can J Anaesth. 2000;47:622–626. PMID: 10930200.
  16. Maltby JR, Beriault MT, Watson NC, et al. LMA-Classic and LMA-ProSeal are effective alternatives to endotracheal intubation for gynecologic laparoscopy. Can J Anaesth. 2003;50:71–77. PMID: 12514155.
  17. Gordon J, Cooper RM, Parotto M. Supraglottic airway devices: indications, contraindications and management. Minerva Anestesiol. 2018;84:389–397. PMID: 29027772.
  18. Latorre F, Eberle B, Weiler N, et al. Laryngeal mask airway position and the risk of gastric insufflation. Anesth Analg. 1998;86:867–871. PMID: 9539617.
  19. Yoon SW, Kang H, Choi GJ, et al. Comparison of supraglottic airway devices in laparoscopic surgeries: a network meta-analysis. J Clin Anesth. 2019;55:52–66. PMID: 31871993.
  20. Bernardini A, Natalini G. Risk of pulmonary aspiration with laryngeal mask airway and tracheal tube: analysis on 65 712 procedures with positive pressure ventilation. Anaesthesia. 2009;64(12):1289-1294. PMID: 19860753.