Надгортанные воздуховодные устройства (НВУ) продолжают приобретать популярность и все чаще используются в анестезиологической практике. Однако эффективность и безопасность НВУ при лапароскопической хирургии являются предметом споров. Несмотря на то, что НВУ традиционно не используются в лапароскопической хирургии, они предлагают ряд преимуществ пациентам, прошедших соответствующий выбор.

ЭВОЛЮЦИЯ НВУ

С момента изобретения первого НВУ это изделие претерпело несколько усовершенствований, которые улучшили его профиль безопасности.¹ Классическая ларингеальная маска, разработанная компанией Teleflex (Уэйн, шт. Пенсильвания), была одной из первых НВУ.¹ Она имела относительно простое строение, но она произвела революцию в концепции обеспечения проходимости дыхательных путей, поскольку она позволяет выполнять вентиляцию без помощи рук и избежать обструкции верхних дыхательных путей в отличие от лицевой маски.¹ Благодаря инновациям были разработаны НВУ второго поколения, которые обеспечивают более высокое орофарингеальное давление утечки.¹ Это усовершенствование обеспечивает лучшую защиту от регургитации содержимого желудка и снижает риск аспирации.^1-3 Кроме того, это обеспечивает более успешную вентиляцию с положительным давлением.^1,2

НАДГОРТАННЫЙ ВОЗДУХОВОД И ГЕМОДИНАМИКА

Одним из потенциальных преимуществ применения НВУ в лапароскопической хирургии является повышение стабильности гемодинамики.^3-5 В исследовании, в котором оценивали гемодинамику и уровни катехоламинов у пациентов с ожирением, перенесших лапароскопическое бандажирование желудка, на протяжении всей процедуры у пациентов, рандомизированные для получения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) вместо НВУ, были зафиксированы более высокое артериальное давление и более высокие уровни циркулирующих катехоламинов, чем у пациентов из группы применения НВУ.⁴ Высокий уровень катехоламинов может увеличить частоту сердечных сокращений пациента, что может нарушить доставку кислорода в миокард.⁴ Это также приводит к протромботическому состоянию.⁴ Повышение уровня катехоламинов может усугубить периоперационные осложнения. Таким образом, НВУ являются привлекательной альтернативой для определенных групп высокого риска. Установка НВУ приводит к менее выраженной симпатической стимуляции и может потребовать меньше анестетиков, что позволяет избежать снижения системного сосудистого сопротивления и угнетения миокарда.^5-7 Сочетание резкого повышения уровня катехоламинов и повышенных требований к анестезии при применении ЭТТ может привести к нарушениям гемодинамики, которые могут плохо переноситься в определенных популяциях пациентов.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ НВУ И ЭТТ

Еще одно потенциальное преимущество НВУ перед ЭТТ заключается в том, что применение НВУ может быть связано с более низкой частотой осложнений со стороны дыхательных путей.^5,6,8,9 Частота развития боли в горле в амбулаторных хирургических условиях составила 45,5% у пациентов с ЭТТ и 17,5% у пациентов с НВУ.⁹ В метаанализе рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали НВУ и ЭТТ у пациентов, перенесших плановую лапароскопическую операцию, в группе ЭТТ была отмечена более высокая частота развития ларингоспазма, дисфагии, дисфонии, боли в горле и охриплости голоса.⁸ Аналогичным образом, при применении ЭТТ пациенты детского возраста, которым проводили анестезию после недавно перенесенных инфекций верхних дыхательных путей, были подвержены повышенному риску развития респираторных осложнений, таких как бронхоспазм и ларингоспазм, по сравнению с пациентами, которым устанавливали НВУ^6,10 Когда пациенты в возрасте от 3 месяцев до 16 лет с недавно перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей были рандомизированы для получения НВУ или ЭТТ для проведения анестезии во время различных плановых хирургических процедур, у пациентов, которым установили ЭТТ, отмечалась более высокая частота развития бронхоспазма и десатурации, определяемой как SpO₂ <90% при обеспечении проходимости дыхательных путей, по сравнению с пациентами, у которых было установлено НВУ.⁶ У пациентов детского возраста, которым выполняется лапароскопическая пластика грыжи при установке НВУ, наблюдается более низкая частота ларингоспазма, кашля и десатурации по сравнению с пациентами, которым установили ЭТТ.¹¹ Полученные данные свидетельствуют о том, что НВУ может снижать риск периоперационных респираторных осложнений даже в группе высокого риска развития бронхоспазма, ларингоспазма и десатурации.^6,11 Кроме того, упомянутые выше исследования свидетельствуют о снижении количества жалоб пациентов на дыхательные пути, связанных с НВУ, а также о снижении частоты осложнений со стороны дыхательных путей.

Снижение количества осложнений со стороны дыхательных путей и меньшее количество нарушений гемодинамики могут способствовать более ранней выписке пациентов, которым обеспечивают проходимость дыхательных путей с помощью НВУ.⁴ В рандомизированном контролируемом исследовании, в котором оценивали продолжительность пребывания в палате послеоперационного наблюдения (ППН) и в стационаре, пациенты, которым устанавливали НВУ во время анестезии для проведения лапароскопического бандажирования желудка, соответствовали критериям выписки из ППН на 17 минут раньше, чем те пациенты, которым при проведении анестезии устанавливали ЭТТ.⁴

НВУ И ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ВО ВРЕМЯ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА.

Одним из сложных аспектов лапароскопической хирургии является пневмоперитонеум. Физиологические изменения, связанные с пневмоперитонеумом, могут приводить к повышению давления в брюшной полости, уменьшению амплитуды движений диафрагмы и, в конечном итоге, к снижению податливости дыхательной системы, что снижает эффективность искусственной вентиляции легких и повышает вероятность регургитации желудочного содержимого и риск аспирации.^3,12,13 Тем не менее, более новые НВУ предназначены для обеспечения более высокого орофарингеального давления утечки.^1,3,8 Это явное преимущество, поскольку позволяет улучшить вентиляцию, особенно при использовании вентиляции с положительным давлением.^8,14 В метаанализе рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих ЭТТ и НВУ у пациентов, перенесших лапароскопическую операцию, не было обнаружено различий в частоте возникновения орофарингеального давления утечки или десатурации.⁸ Это говорит о том, что во время пневмоперитонеума возможна эффективная вентиляция легких с помощью НВУ.^3,7,8,14-16 В другом метаанализе, сравнивающем рандомизированные контролируемые исследования, серии случаев и крупные проспективные наблюдательные исследования, искусственная вентиляция легких была признана эффективной у 99,5% пациентов с НВУ.¹⁴ Единственной вызывающей опасения подгруппой пациентов были пациенты с ИМТ> 30, поскольку им чаще требовалась установка ЭТТ из-за обструкции дыхательных путей или утечки воздуха.¹⁴ Эти исследования подтверждают идею о том, что адекватная вентиляция легких и оксигенация могут быть достигнуты при использовании НВУ во время лапароскопической хирургической операции у пациентов без ожирения.

Другим часто упоминаемым недостатком НВУ является инсуффляция желудка в результате недостаточно плотного прилегания устройства.⁵ При инсуффляции желудка существует риск аспирации,⁵ что является одним из наиболее часто упоминаемых противопоказаний к установке НВУ, особенно у пациентов с повышенным риском (таблица 1).¹⁷ У пациентов с высоким риском аспирации, таких как пациенты, не голодавшие перед процедурой, и пациенты с непроходимостью кишечника, целесообразно продолжать процедуру с помощью интубации ЭТТ. Тем не менее, существует множество исследований с успешным использованием НВУ второго поколения в лапароскопической хирургии без признаков инсуффляции или аспирации содержимого желудка.^7,8,14 Одним из важнейших факторов, определяющих утечку и инсуффляцию в желудок, является герметичность и расположение НВУ.^3,5,18 При оценке после инсуффляции в желудок с помощью фибробронхоскопа было обнаружено, что 44% НВУ первого поколения находились в неправильном положении.¹⁸ Однако при правильном расположении НВУ первого поколения частота инсуффляции в желудок составляла всего 3%.¹⁸ НВУ второго поколения были разработаны для снижения риска инсуффляции в желудок за счет повышения герметичности и более высокого орофарингеального давления утечки.^1,3,18 Таким образом, НВУ второго поколения снижают потенциальный риск желудочного рефлюкса и аспирации по сравнению с НВУ первого поколения.^2,8,19 Кроме того, НВУ второго поколения оснащены желудочным портом, который может отводить содержимое желудка из дыхательных путей и служить каналом для размещения желудочного зонда.^1,2 НВУ успешно использовались без признаков аспирации у надлежащим образом отобранных пациентов, перенесших лапароскопическую операцию.¹⁵

Таблица 1. Характеристики пациентов, указывающие на целесообразность применения НВУ^14,17,20

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

НВУ второго поколения — безопасная альтернатива для лапароскопических операций у надлежащим образом отобранных пациентов. Они защищают от инсуффляции и аспирации содержимого желудка лучше, чем НВУ первого поколения. Они также обеспечивают улучшенную вентиляцию легких, которая эффективна даже при пневмоперитонеуме (таблица 2). Анестезиологам может потребоваться прекратить использование устройств первого поколения в лапароскопической хирургии из-за более низкого орофаренгеального давления утечки и увеличения частоты инсуффляции в желудок при неправильной герметизации. С другой стороны, в лапароскопической хирургии НВУ могут иметь ряд преимуществ по сравнению с ЭТТ, включая повышение стабильности гемодинамики, снижение риска периоперационных осложнений со стороны дыхательных путей, снижением заболеваемости, связанной с дыхательными путями, а также могут способствовать более ранней выписке из стационара. НВУ второго поколения обладают множеством преимуществ, которые оправдывают их применение в лапароскопической хирургии.

Таблица 2. Потенциальные преимущества НВУ^1,2,4,6,9,17

Шауна Швартц (Shauna Schwartz), врач-остеопат, — ординатор, специализирующийся на анестезиологии в кардиоторакальной хирургии, в отделении анестезиологии Медицинского колледжа при Университете Флориды.

Йонг Г. Пенг (Yong G. Peng), врач, кандидат наук, член Американского общества специалистов по эхокардиографии, член ASA, профессор анестезиологии и заведующий подразделения анестезии в кардиоторакальной хирургии в отделении анестезиологии Медицинского Колледжа при Университете Флориды в Гейнсвилле, шт. Флорида.

У авторов нет конфликта интересов.

Список литературы

1. Sharma B, Sahai C, Sood J. Extraglottic airway devices: technology update [published correction appears in Med Devices (Auckl). 2018;11:27]. Med Devices (Auckl). 2017;10:189–205. PMID: 28860875.
2. Shin HW, Yoo HN, Bae GE, et al. Comparison of oropharyngeal leak pressure and clinical performance of LMA ProSeal™ and i-gel® in adults: meta-analysis and systematic review. J Int Med Res. 2016;44:405–418. PMID: 27009026.
3. Zhang J, Drakeford PA, Ng V, et al. Ventilatory performance of AMBU® AuraGain™ and LMA® Supreme™ in laparoscopic surgery: a randomised controlled trial. Anaesth Intensive Care. 2021;49:395–403. PMID: 34550812.
4. Carron M, Veronese S, Gomiero W, et al. Hemodynamic and hormonal stress responses to endotracheal tube and ProSeal Laryngeal Mask Airway™ for laparoscopic gastric banding. Anesthesiology. 2012;117:309–320. PMID: 22614132.
5. Brimacombe J. The advantages of the LMA over the tracheal tube or facemask: a meta-analysis. Can J Anaesth. 1995;42:1017–1023. PMID: 8590490.
6. Tait AR, Pandit UA, Voepel-Lewis T, et al. Use of the laryngeal mask airway in children with upper respiratory tract infections: a comparison with endotracheal intubation. Anesth Analg. 1998;86:706–711. PMID: 9539588.
7. Ye Q, Wu D, Fang W, et al. Comparison of gastric insufflation using LMA-supreme and I-gel versus tracheal intubation in laparoscopic gynecological surgery by ultrasound: a randomized observational trial. BMC Anesthesiol. 2020;20:136. PMID: 32493213.
8. Park SK, Ko G, Choi GJ, et al. Comparison between supraglottic airway devices and endotracheal tubes in patients undergoing laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95:e4598. PMID: 27537593.
9. Higgins PP, Chung F, Mezei G. Postoperative sore throat after ambulatory surgery. Br J Anaesth. 2002;88:582–584. PMID: 12066737.
10. Cohen MM, Cameron CB. Should you cancel the operation when a child has an upper respiratory tract infection? Anesth Analg. 1991;72:282–288. PMID: 1994755.
11. Nevešćanin A, Vickov J, Elezović Baloević S, Pogorelić Z. Laryngeal mask airway versus tracheal intubation for laparoscopic hernia repair in children: analysis of respiratory complications. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2020;30:76–80. PMID: 31613680.
12. Loring SH, Behazin N, Novero A, et al. Respiratory mechanical effects of surgical pneumoperitoneum in humans. J Appl Physiol (1985). 2014;117:1074–1079. PMID: 25213641.
13. Safran DB, Orlando R 3rd. Physiologic effects of pneumoperitoneum. Am J Surg. 1994;167:281–286. PMID: 8135322.
14. Beleña JM, Ochoa EJ, Núñez M, et al. Role of laryngeal mask airway in laparoscopic cholecystectomy. World J Gastrointest Surg. 2015;7:319–325. PMID: 26649155.
15. Maltby JR, Beriault MT, Watson NC, Fick GH. Gastric distension and ventilation during laparoscopic cholecystectomy: LMA-Classic vs. tracheal intubation. Can J Anaesth. 2000;47:622–626. PMID: 10930200.
16. Maltby JR, Beriault MT, Watson NC, et al. LMA-Classic and LMA-ProSeal are effective alternatives to endotracheal intubation for gynecologic laparoscopy. Can J Anaesth. 2003;50:71–77. PMID: 12514155.
17. Gordon J, Cooper RM, Parotto M. Supraglottic airway devices: indications, contraindications and management. Minerva Anestesiol. 2018;84:389–397. PMID: 29027772.
18. Latorre F, Eberle B, Weiler N, et al. Laryngeal mask airway position and the risk of gastric insufflation. Anesth Analg. 1998;86:867–871. PMID: 9539617.
19. Yoon SW, Kang H, Choi GJ, et al. Comparison of supraglottic airway devices in laparoscopic surgeries: a network meta-analysis. J Clin Anesth. 2019;55:52–66. PMID: 31871993.
20. Bernardini A, Natalini G. Risk of pulmonary aspiration with laryngeal mask airway and tracheal tube: analysis on 65 712 procedures with positive pressure ventilation. Anaesthesia. 2009;64(12):1289-1294. PMID: 19860753.