Hematoma cervical (HC) no pós-operatório: a intervenção rápida é vital

Madina Gerasimov, MD, MS; Brent Lee, MD, MPH, FASA; Edward A. Bittner, MD, PhD
Summary: 

O hematoma cervical é uma emergência potencialmente fatal devido à obstrução das vias aéreas que pode ocorrer a qualquer momento após uma intervenção cirúrgica no pescoço. A obstrução completa das vias aéreas de um HC pode ser rápida e sem aviso, com progressão não linear e imprevisível. Os profissionais de anestesia devem estar preparados para diagnosticar o hematoma cervical e intervir quando um cirurgião não estiver imediatamente disponível. A segurança do paciente pode exigir que os anestesiologistas sejam treinados para realizar intervenções cirúrgicas no ambiente de emergência, algo geralmente fora do conjunto de habilidades dos profissionais de anestesia.

Introdução

Um hematoma cervical (HC) pode progredir rapidamente para uma obstrução das vias aéreas, que pode ocorrer a qualquer momento após uma intervenção cirúrgica no pescoço. Normalmente, a maioria dos pacientes apresentam esse problema dentro de 24 horas após o procedimento original.1 Pacientes com HC precisam de intervenções rápidas para mitigar qualquer emergência com risco de vida. Ilustramos esta importante complicação cirúrgica e os desafios associados a um caso específico de HC.

Estudo de caso

Um homem de 49 anos foi submetido a uma tireoidectomia total para diagnóstico de câncer de tireoide. Seu histórico médico anterior incluía ataques isquêmicos transitórios, hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica/asma. Ele era fumante inveterado e seus medicamentos pré-operatórios incluíam aspirina (81 mg) e um inalador de salbutamol, que ele tomava quando necessário. Todos os exames laboratoriais estavam dentro dos limites normais. Após cirurgia sem intercorrências, o paciente recebeu alta da sala de recuperação pós-anestésica após cinco horas de observação e foi encaminhado para uma enfermaria cirúrgica. No dia seguinte, queixou-se de edema cervical, associado a dor, disfagia e odinofagia. Ele negou mudanças de voz e dificuldade para respirar.

No exame inicial, ele não parecia em sofrimento agudo, não exibia salivação ou estridor e estava alerta e orientado. Seus sinais vitais eram 98% em ar ambiente, pressão arterial 167/97, ​​frequência cardíaca 70, frequência respiratória 18, temperatura de 37,2 °C, peso 123 kg, índice de massa corporal 36. Após a remoção do curativo, observou-se um inchaço flutuante do compartimento anterior do pescoço medindo aproximadamente 8 cm de diâmetro. O exame físico demonstrou abertura bucal limitada quando comparado ao exame pré-operatório devido à dor, língua grande e via aérea de Classe IV de Mallampati.

Com base nesses achados, o carrinho do equipamento para vias aéreas difíceis foi trazido junto ao leito. Foi feita uma consulta urgente de anestesia e o paciente foi levado ao departamento de radiologia para uma angiotomografia computadorizada do pescoço a fim de avaliar uma possível fonte de sangramento. A imagem revelou edema cervical anterior significativo, linha média da traqueia, via aérea pérvia e extravasamento de contraste ativo à direita da cartilagem cricoide (Figura 1).

Figura 1: As setas indicam extravasamento ativo de contraste da artéria tireoide superior à direita da cartilagem cricoide com formação de hematoma anterior à traqueia. (P e I não são relevantes para essa ilustração.)

Figura 1: As setas indicam extravasamento ativo de contraste da artéria tireoide superior à direita da cartilagem cricoide com formação de hematoma anterior à traqueia. (P e I não são relevantes para essa ilustração.)

A equipe tomou a decisão de uma transferência imediata para a sala de cirurgia a fim de proteger a via aérea. A topicalização das vias aéreas foi realizada com lidocaína 4% administrada por nebulizador por cinco minutos. Logo após a administração, o paciente tornou-se ansioso, agitado e menos cooperativo. Várias tentativas foram feitas de intubação por fibra óptica oral, mas sem sucesso devido a mucosa edemaciada friável e sangramento interferindo na visualização.

Após consulta telefônica com o cirurgião de traumatologia, os pontos ao longo da ferida cirúrgica foram abertos pelo anestesiologista, e a anestesia geral foi induzida com propofol. Uma máscara laríngea I-gel foi inserida para fornecer ventilação imediata. O fechamento do platisma foi aberto por meio de dissecção romba, conforme orientação do cirurgião, expondo a traqueia. Hematoma e coágulos foram parcialmente extrudados. Um tubo endotraqueal (TET) 6.0 foi avançado através da ML para a traqueia e o posicionamento correto foi confirmado inicialmente por palpação direta da traqueia e presença de CO2 expirado. O paciente permaneceu hemodinamicamente estável o tempo todo. O cirurgião de traumatologia chegou após a intubação e evacuou o hematoma remanescente. O paciente permaneceu intubado no pós-operatório por causa de edema das vias aéreas e foi extubado com sucesso no dia seguinte.

Discussão

Um anestesiologista pode encontrar pacientes com HC em muitos ambientes clínicos diferentes, incluindo a unidade de tratamento pós-anestésico, sala de cirurgia, unidade de terapia intensiva, departamento de emergência ou enfermaria do hospital. A verdadeira incidência de HC é difícil de estimar, pois esses casos são provavelmente subnotificados nas publicações atuais.2 Os dados de sinistros finalizados de negligência médica obtidos de seguradoras são informativos, mas representam apenas uma fração de todos os casos clinicamente significativos. Os fatores propostos que contribuem para a HC podem estar associados ao procedimento, às características do paciente ou a condições subjacentes (Tabela 1).

Tabela 1: Fatores de risco específicos do procedimento.

Fatores de risco específicos do procedimento
Discectomia anterior10

  • Exposição de >3 corpos vertebrais
  • Retração excessiva
  • Perda sanguínea >300 ml
  • Exposição de níveis superiores cervicais
  • Tempo operacional >5 horas
Tireoidectomia/
Paratireoidectomia
11-15*

  • Náusea e vômito durante a recuperação Hipertensão pós-operatória Constipação
  • Bilateral/total (x unilateral/parcial)*
Endarterectomia carotídea16

  • Reversão incompleta de heparina
  • Hipotensão intraoperatória
  • Anestesia geral
  • Medicamentos antiplaquetários pré-operatórios
  • Homeostase inadequada
  • Colocação de shunt carotídeo
Dissecção do pescoço (radical ou parcial)

  • Retração excessiva do tecido17
Colocação da linha central18,19

  • Múltiplas tentativas
  • Uso de marcos anatômicos (x guiado por ultrassom)
Blocos nervosos20
Fatores de risco associados ao paciente2
  • Coagulopatia
  • Sexo masculino
  • Etnia negra
  • ≥4 comorbidades (por exemplo, insuficiência renal, diabetes, doença coronariana, hipertensão)
*Os dados sobre a prevalência de tireoidectomia bilateral/total x unilateral/parcial ainda são inconsistentes; no entanto, a presença de radioterapia e a extensão da ressecção, bem como o grau de dissecção, foram implicados.

Fisiopatologia

Ao considerar a fonte potencial de sangramento, deve-se ter em mente que o sangramento venoso costuma ser mais complexo na distribuição e mais difícil de ter o local de origem isolado. Os sangramentos arteriais, por outro lado, são mais óbvios e passíveis de diferentes intervenções, incluindo embolização. Uma série recente de casos e revisões aponta que o sangramento arterial da artéria tireoidiana superior pode se manifestar até 16 dias após a cirurgia.3,4

Ao contrário do que se acredita, a fisiopatologia do HC que leva ao comprometimento das vias aéreas e à dificuldade em protegê-las está apenas parcialmente relacionada ao efeito direto da compressão do hematoma, resultando em desvio da traqueia, obstrução da via aérea faríngea ou compressão posterior da traqueia onde falta suporte ósseo.

Uma das principais causas do comprometimento das vias aéreas é a interferência induzida por hematoma com a drenagem venosa e linfática.5 Esses vasos de capacitância de baixa pressão são facilmente comprimidos pelo hematoma em expansão, enquanto os vasos arteriais continuam a bombear sangue para o tecido mole da laringe, língua e faringe posterior. À medida que a contrapressão aumenta, o plasma vaza desses vasos e se difunde para os tecidos circundantes, o que acelera ainda mais a compressão das veias e dos vasos linfáticos em um ciclo de feedback que piora rapidamente. É importante notar que o grau de edema não se correlaciona necessariamente com o grau de inchaço externo e pode não se resolver imediatamente após a evacuação do coágulo, tornando o diagnóstico e o tratamento mais desafiadores.5

Por fim, os espaços comunicantes do pescoço promovem a expansão do sangramento com piora do edema secundário à dissecção do sangue ao longo dos planos teciduais.5 Assim, ao avaliar um paciente com HC, é importante ter em mente que o comprometimento súbito e catastrófico das vias aéreas pode ocorrer sem aviso prévio. É, portanto, fundamental estar pronto com equipamento para vias aéreas difíceis, remoção de sutura e traqueotomia. Embora o paciente no caso apresentado tenha sido enviado para avaliação por TC, esta prática pode não ser aconselhável devido à falta de monitorização próxima do paciente enquanto no scanner e os atrasos que podem resultar do transporte e tempo de imagem. O uso de ultrassom junto ao leito pode ser uma alternativa melhor, pois muitas vezes é mais acessível e familiar aos anestesiologistas para avaliar as estruturas internas do pescoço quanto ao tamanho e localização do hematoma, grau de edema do tecido e permeabilidade das vias aéreas.17

O reconhecimento e intervenção oportunos de um HC em desenvolvimento são potencialmente salvadores. Todos os profissionais que atendem tais pacientes devem, portanto, estar bem versados ​​na compreensão dos sinais e sintomas de HC que leva à obstrução das vias aéreas (Tabela 2) e ser treinados para intervir rapidamente. Vários fatores que podem contribuir para um atraso no diagnóstico incluem curativo opaco, colar em C, exames pouco frequentes e falta geral de vigilância e/ou conscientização.

Tabela 2: Hematoma cervical – sinais e sintomas

PRECOCES TARDIOS
Aumento da dor cervical Dificuldade ou dor ao engolir/hipersalivação
Assimetria de pescoço Edema facial
Mudança na circunferência do pescoço Língua alargada
Mudança na saída do dreno Desvio traqueal
Pescoço tenso Convexidade do pescoço
Hipertensão Falta de ar/taquipneia
Descoloração do pescoço Estridor
Agitação
Taquicardia
Mudança de voz

Manejo

Para auxiliar no rápido manejo clínico do paciente com HC, desenvolvemos um algoritmo que, em nossa opinião, propõe uma via de atendimento para pacientes com essa condição (Figura 2). Esse algoritmo ainda não foi publicado nem validado clinicamente.

Figura 2: Hematoma cervical: Plano de manejo das vias aéreas<br /> <b>Abreviaturas:</b> TC (tomografia computadorizada), FOB (fibrobroncoscopia), UTI (unidade de terapia intensiva), IV (intravenosa), HTN (hipertensão), FC (frequência cardíaca), US (ultrassom).

Figura 2: Hematoma cervical: Plano de manejo das vias aéreas

Abreviaturas: TC (tomografia computadorizada), FOB (fibrobroncoscopia), UTI (unidade de terapia intensiva), IV (intravenosa), HTN (hipertensão), FC (frequência cardíaca), US (ultrassom).

A notificação e avaliação imediatas pela equipe cirúrgica devem ocorrer assim que houver suspeita de HC. Antes de intervenções mais invasivas, medidas de suporte, como elevação da cabeça, administração de oxigênio a 100% ou Heliox, esteroides intravenosos e/ou epinefrina racêmica inalada podem ser benéficas.5

A nasofaringo-videolaringoscopia de fibra óptica flexível com endoscopia de 6 mm (para adultos) ou 1,99 mm (pediatria) pode ser útil para identificar deslocamento da laringe, grau de edema laríngeo, localização e tamanho de qualquer massa.

No entanto, deve-se ter cuidado ao realizar qualquer procedimento nesses pacientes, pois semelhantes aos pacientes com epiglotite, os pacientes com HC são suscetíveis ao colapso total das vias aéreas.18 Em pacientes com um lúmen muito estreito das vias aéreas e alta resistência ao fluxo de ar (respirando através de um orifício estreito), o trabalho respiratório pode ser significativamente aumentado, resultando em hipoventilação e níveis elevados de dióxido de carbono. Como resultado, qualquer ação que aumente a dor e/ou ansiedade e, portanto, eleve a pressão arterial, a frequência cardíaca ou o consumo de oxigênio, pode levar à parada respiratória.

Conforme demonstrado pelo paciente no estudo de caso apresentado aqui, um novo início de ansiedade e agitação também pode ser sinal de hipercarbia e/ou hipóxia e, portanto, comprometimento iminente das vias aéreas. Se um cirurgião não estiver disponível imediatamente, um anestesiologista pode ser chamado para evacuar o hematoma e proteger as vias aéreas enquanto espera a chegada do cirurgião. Na ausência de um cirurgião, abrir a linha de sutura e evacuar o hematoma pode ser o único recurso para prevenir e/ou aliviar a obstrução total das vias aéreas.

Além disso, no caso de colapso total das vias aéreas, uma cricotireoidostomia percutânea (agulha) pode não ser suficiente para restabelecer uma via aérea pérvia devido à distorção anatômica. Em tal circunstância, uma cricotireoidostomia cirúrgica pode ser o único meio eficaz para restabelecer uma via aérea, devido a um pescoço completamente inchado com pontos de referência distorcidos.1,4,8

Reconhecemos que os profissionais de anestesia podem não se sentir confortáveis ​​em realizar esses procedimentos cirúrgicos invasivos e, portanto, recomendamos a realização de treinamentos de simulação e outras atividades práticas de forma proativa. Com base em nossa experiência, em situações de emergência como esta, o viés de omissão pode ser um obstáculo resultando em atrasos no atendimento.9 As duas sugestões a seguir podem aumentar o nível de confiança, superar o viés de omissão e capacitar o anestesiologista para realizar essas intervenções que salvam vidas:

  1. a) pedir ajuda a um médico interno, de preferência alguém com algum tipo de experiência em vias aéreas;
  2. b) ter o cirurgião ao telefone enquanto se realiza tais manobras para orientação e apoio.

Dependendo da apresentação clínica do paciente, deve-se decidir se intervenções invasivas são necessárias imediatamente ou se há tempo para observar e/ou aguardar a chegada do cirurgião para avaliação.

As seguintes perguntas devem ser feitas:

  1. A linha de sutura deve ser aberta ou uma evacuação mais agressiva do hematoma deve ser realizada?
  2. Deve-se colocar uma via aérea mais definitiva, como um tubo endotraqueal? E, em caso afirmativo, isso deve ser feito com o paciente acordado ou dormindo?

Dado que o colapso total das vias aéreas pode ocorrer a qualquer momento, deve-se sempre estar preparado para estabelecer uma via aérea cirúrgica.8 Os planos devem ser considerados com cuidado e comunicados a todos os envolvidos (Tabela 3).

Tabela 3:

PERGUNTAS OPÇÕES
O QUÊ?
  • Abrir linha de sutura
  • Evacuar hematoma
  • Intubar
  • Avaliação por fibrobroncoscopia de vias aéreas com paciente acordado
QUANDO?
  • Aguardar chegada do cirurgião
  • Agir sem demora
ONDE?
  • Sala de cirurgia
  • UTI
  • Emergência
  • Leito na enfermaria
COMO?
  • Acordado x sob anestesia geral?

Se dormindo:

  • Indução intravenosa x por inalação?

Conclusão

A obstrução completa das vias aéreas de um HC pode ser rápida e sem aviso, com progressão não linear e imprevisível. Para fornecer atendimento seguro ao paciente, uma compreensão clara da fisiopatologia da HC por todos os profissionais que cuidam de pacientes submetidos a procedimentos no pescoço é essencial para o manejo imediato e apropriado dessa complicação clínica insidiosa e potencialmente fatal. Os profissionais de anestesia devem estar preparados para intervir nesses casos quando um cirurgião não estiver disponível imediatamente e, portanto, devem estar familiarizados e treinados para realizar técnicas cirúrgicas que geralmente estão fora de nossas habilidades habituais.

 

Madina Gerasimov, MD, MS, é professora assistente na Faculdade de Medicina de Donald and Barbara Zucker em Hofstra/Northwell; diretor local, Garantia de Qualidade, North Shore University Hospital, Manhasset, NY, EUA.

Brent Lee, MD, MPH, FASA, é diretor de Excelência Clínica e Melhoria de Desempenho da North American Partners in Anesthesia (NAPA).

Edward A. Bittner, MD, PhD, é professor associado de anestesiologia, Faculdade de Medicina de Harvard, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, EUA, e é editor associado do Boletim da APSF.


Os autores não apresentam conflitos de interesse.


Referências

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