Volume 3, No. 2 • June 2020   Issue PDF

成功的循证国际手术室应急手册实施策略

Kyle Sanchez; and Jeffrey Huang, MD

急救核查清单有人认为，增加对使用资源的机会和减少对死记硬背的依赖是防止医疗事故的两种潜在方法；1 这两方面都可以通过使用认知辅助手段来实现，如手术室应急手册 (EM) 等。

手术室应急手册是纸质或电子书籍，其中有一系列最新的，医学上确立的指导方针，详细说明了医护人员应该如何应对特定的围术期危重事件。2,3 已发现，在非常规危重事件中，医护人员使用手术室应急手册 来指导其操作可减少失误并最大化生产力。4 已证实，在手术室应急手册的帮助下，医护人员能更有效、4 更自信5,6 和更协作5,6 地应对危机。此外，使用手术室应急手册使违背抢救生命程序的情况减少了四倍。7

随着时间的推移，国际上已逐渐认识到了使用手术室应急手册的益处，8 但实施本身仍是一个问题。实施手术室应急手册的某些特殊问题包括难以就有关手术室应急手册内容和形式达成共识、宁愿单独依靠其自身技能和经验的医护人员有抵触情绪、测量手术室应急手册对临床结局的影响的理想研究不可行、不信任手术室应急手册，例如执着坚持不当的诊断等。9

研讨会：

麻醉患者安全基金会 (APSF) 在 2015 年资助了一次名为实施和使用急救手册来改善患者安全的研讨会，在本次会议上观众讨论产生了很多建议，例如建立一个强大的社交媒体来宣传 EM、将 EM 纳入术前讨论、创建关于 EM 使用的公开 APSF 培训资料，以及使用研究来设计简单到无需进行培训即可使用的 EM。9

模拟培训：

据报告，缺乏充分手术室应急手册实施培训项目是 EM 使用的一个最大障碍，5 因此，有必要选择有效的方法来就恰当使用 EM 对医护人员进行培训。以模拟为基础的教育可促进持续的、有指导的培训，以支持知识和临床技能的发展和进步，而不会对患者造成伤害。10-12 由于已发现，以模拟为基础的医疗培训优于教授其他技术技能的传统培训，10,13,14 因此，研究了有关 EM 使用的模拟培训有效性。在危重事件期间，模拟训练活动的参与度确实与 EM 日常使用的增加有关。4,5,10,15 此外，模拟培训的地点（手术室或模拟中心）可能不会影响医护人员在未来危重事件中使用 EM 。10 因此，参与模拟比赛或其他亲身培训体验可促进 EM 的实施。

模拟比赛：

模拟实战是 2017 年中国中山市麻醉医师协会以比赛的形式创办的，以促进模拟培训。16 参赛的医院被要求制作一个视频来演示 EM 在与麻醉相关性危急事件中的应用，特别关注于危机资源管理技能的使用。9 在比赛的最后一轮，每家医院都进行了面对面的危机管理演示。16 在首次比赛后一年进行了一项研究，结果发现在模拟培训比赛后，在手术室危机事件中实际使用 EM 的情况显著增加。15

培训讲师：

由于采用模拟培训的医院越来越多，因此有必要确保 EM 教师能够自己训练有素、能够组织其自己的研讨会，特别是考虑到许多麻醉专业人士报告没有参加过模拟培训，因为没有人组织模拟培训。5 在中国麻醉医师协会年会上，给 EM 模拟教师提供了两小时培训，结果发现成功使参与者能够在其自己的单位组织起其自己的 EM 模拟培训研讨会。17

免费书籍：

阅读急救手册实施 EM 的另一个潜在障碍是将 EM 书本分发到每家医院或医疗系统每一间手术室需要资源和成本。由于中国当前缺乏开展有关手术室应急手册使用的研究，因此，在 2018年，将中文版手术室应急手册免费赠送给了数家医院的麻醉科室。接受手术室应急手册的临床医生显示有较高的 EM 模拟培训参与度、在危重事件期间有较高的手术室应急手册使用率、手术室应急手册作为学习资料自习和小组共同学习率 – 与未接受免费书籍的麻醉医师相比。5 尽管单独的手术室应急手册免费发放可能无法推动实际实施，18 但免费书籍可提高手术室应急手册的实施以及危重事件期间的手术室应急手册实际使用率，5 尤其是当合并使用模拟培训和其他方法来提高使用率时。

书籍摆放位置：

目前，尽管手术室应急手册已在危重事件中被广泛使用，有充足的证据支持 EM 在危重事件中使用的好处，且全国和世界各国正在努力加强实施，但仍没有关于 EM 使用的标准化方案。使用 EM 的一个障碍可能是手术室中的事件发生得太快了。5 该障碍可以通过制定一套关于 EM 在日常实践中能够马上获取、使用的具体指令来加以克服。一个标准化的方案将特别有利于极少接触 EM 的、快速参与到危重事件中的医护人员。在危重事件处置过程中，建议将 EM 放置于手术室中的麻醉工作站处，6 这符合斯坦福大学 EM 工作组的建议。2 该位置将最大限度减少获取 EM 所花费的时间，从而促进标准化方案的建立，使所有医护人员能够在危急情况下快速而有效地使用 EM。

读者的角色：

在危重事件期间，推荐的手术室应急手册 读者是最有经验的医护人员，6 这表明，领导团队成员应该充当读者的角色。区别读者与领导者是重要的，因为 EM 的读者暂时性充当了一个类似于领导的角色，对临床结局没有实际责任。通过将读者角色分配给最有经验的麻醉专业人士，EM 使用对临床结局的任何影响——无论是正面的，还是负面的——都将归因于读者。需要开展更多的研究来确定建议的 EM 放置位置和读者是否对临床结局有显著影响。而且，还应当发现、探索和标准化与 EM 使用相关的其他参数，以获得更为全面的结果。我们认为，增加 EM 实施率的下一步工作可能是建立标准化的 EM 使用方案。

纸质版对比电子版 EM：

在创建标准化的使用方案中，确定最有效的手术室应急手册版式是至关重要的。与使用数字版 EM 相比，使用纸质版有几个潜在的优点和缺点。 纸质版书籍的优点包括所有医护人员中的熟悉度、不依赖电子平台或 Wi-Fi，以及可通过替换或加页来进行简单修改。但是，纸质版的某些缺点包括需要占用手术室空间、被放错地方找不到。19 相反，电子版 EM 则可促进使用者和手术室应急手册之间的互动、允许通过输入患者数据来作出更多针对患者的回应，以及能够根据运行时间进行决策。19 电子版 EM 的缺点包括导航或操作应用程序困难、显示屏的大小有限，以及存在明显的技术故障风险。尽管指出了纸质版对比电子版的优缺点，但是，应用手术室应急手册- 不管是纸质版还是电子版 – 可能不会影响临床医生的表现或临床结局。19 而且，临床医生遵守手术室应急手册和其他认知辅助工具的指导也可能不会受到版本的形式的影响。19

总之，模拟训练的使用是第一批被证明有助于实施和使用 EM 的方法之一。4,5,10,15,16 提供正式的 EM 讲师培训可以促进 EM 模拟项目的成长和有效性。17 EM 的免费发放可进一步提高实施率。5 一个通用的、标准化的 EM 使用方案，诸如放置位置和读者角色等参数6），对于支持全球 EM 的发展和实施至关重要。

 

Kyle Sanchez 是中佛罗里达大学 (University of Central Florida) （佛罗里达州奥兰多）医学院的四年级学生。

Jeffrey Huang 博士是奥克希尔医院（Oak Hill Hospital）HCA Healthcare/USF Morsani 医学院（佛罗里达州布克维尔）麻醉科住院医师培训部主任，南佛罗里达州大学医学院的教授，中佛罗里达大学医学院的教授。他任职于 APSF 教育培训委员会。

作者没有利益冲突。

参考文献

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  3. Goldhaber-Fiebert SN, Lei V, Nandagopal K, Bereknyei S. Emergency manual implementation: can brief simulation-based or staff trainings increase familiarity and planned clinical use?. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2015;41:212–220.
  4. Goldhaber-Fiebert SN, Pollock J, Howard SK,et al. Emergency manual uses during actual critical events and changes in safety culture from the perspective of anesthesia residents: a pilot study. Anesth Analg. 2016;123:641–649.
  5. Huang J, Hoang P, Simmons W, Zhang J. Free emergency manual books improve actual clinical use during crisis in China. Cureus. 2019;11:e4821.
  6. Huang J, Sanchez K, Wu J, Suprun A. Best location and reader role in usage of emergency manuals during critical events: experienced emergency manual users’ opinions. Cureus. 2019;11: e4505.
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  10. Huang J, Wu J, Dai C, et al. Use of emergency manuals during actual critical events in China: a multi-institutional study. Simul Healthc. 2018;4:253–260.
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  12. Ericsson KA. Deliberate practice and the acquisition and maintenance of expert performance in medicine and related domains. Acad Med. 2004;79:S70–581.
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  16. Zhang C, Zeng W, Rao Z, et al. Assessment of operating room emergency manual simulation training. [Article in Chinese]. Perioperative Safety and Quality Assurance. 2017;5:260-262.
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