Volume 1, No. 2 • June 2018   Issue PDF

静脉输注利多卡因：一种有效且安全的术后疼痛管理与早期恢复的方法

Brent Earls, MD, and Lisa Bellil, MD

自 1943 年顺利研发利多卡因以来，这种用途丰富的药物便一直是麻醉专业人员的一大助力。利多卡因原本被用作抗心律失常药物，但不久后，医学专家便发现了其止痛功效。1 首篇有关其止痛功效的文章于 20 世纪 60 年代发表。也许是由于当前泛滥的阿片类药物，抑或是由于采取了早期恢复预案并采用了多模式手术护理概念，利多卡因再次作为镇痛剂出现在世人眼前。从慢性疼痛综合征治疗到开腹手术用药，医学专家发现利多卡因注射液功效显著且副作用较少。在多项实验以及临床疼痛条件下均显示静脉输注利多卡因所具备的镇痛特性。2-5 部分文献表明，全身性使用利多卡因可能具有抗转移功效，因而对部分癌症患者有所助益。6 研究显示，利多卡因对中枢神经的功效与甘氨酸类似，其血浆水平远低于预防神经冲动形成所需水平。近年来，医学专家开始着眼于利多卡因在慢性炎症治疗中的功效。上述研究涉及钠通道亚型中表达的变化，同时医学专家认为利多卡因亦可用于背根节治疗。7 此外，研究还显示利多卡因可用于调制 N-甲基-D-天（门）冬氨酸（NMDA）受体，将有助于慢性疼痛预防。8,9 多位研究者对利多卡因治疗指数进行了调查，结果发现，在浓度达到 2–10 μg/mL2 且在自注射时起 24 至 48 小时内功效最佳。患者的合并症、年龄及其他个人因素均对是否可达到并维持上述水平存在影响。10 利多卡因注射液已对研究人员的数项临床试验结果产生影响。由 Terkawi 等人对 216 名患者进行了一项试验，结果表明，为接受腹部或骨盆手术的成年患者使用利多卡因注射液后，其疼痛评分与硬膜外镇痛效果相同。研究人员还发现，使用利多卡因可降低术后晕眩、呕吐、瘙痒症及尿潴留的发生几率。但是，相较于通过硬膜给药 0.125% 布比卡因及 10 mg/mL 氢吗啡酮的实验组，在术后 96 小时内按每小时 1 mg/kg 接受静脉注射利多卡因的实验组对全身性阿片类药物的用量更高。11 虽然研究显示通过静脉注射（IV）利多卡因可成为患者拒绝接受椎管内药物注入或存在禁忌症时的优质替代疗法，且在术后两天内镇痛效果更佳，但胸腰椎硬膜外镇痛的后期镇痛效果则无疑更加出色。11-13 使用利多卡因注射液时，须与手术团队事先就该方案进行探讨，并确认各患者是否存在禁忌证（表 1）。所幸，利多卡因作为静脉注射药物的安全性已经长期佐证，在为研究此方法功效而开展的实验中也获得了证实。12,14,15 于 2015 年发表的 Cochrane 综述，纳入了 45 项实验，就在围手术期内持续使用利多卡因注射液的效果与使用安慰剂、不予治疗或硬膜外镇痛在成人全身麻醉中的效果进行了对比。硬膜外麻醉包含多种使用或不使用低剂量阿片类药物稀释局部麻醉剂浓度的解决方案。结果表明，利多卡因注射液实验组在术后早期与中期的疼痛感有所降低、胃肠道恢复期缩短、术后恶心/呕吐次数及阿片类药物用量减少，住院时长也有所缩短。16 研究中有关利多卡因干预措施不良效果的数据较为有限。但是，绝大多数报告事件仅限于晕眩、耳鸣及头疼。上述试验中尚未出现严重不良事件，在试验评价中也尚未出现与利多卡因注射液相关的不良手术结果。除上述评价中所纳入的 40 多项试验外，如欲确定该药物在这一治疗用途上可达到的临床效果，则仍需更多高质量证据。Cochrane 得出结论，目前所得证据尚属低水平至中度水平证据。作者还注意到，有关最优剂量评估、不良效果、用药时间的研究极为不足，与此相关的后续研究可能对预期效果的可信度产生重要影响。16 Rimback 等人对 30 名在 20 世纪 90 年代早期接受选择性胆囊切除术的患者进行了一项试验，以对比使用静脉输注利多卡因（3 mg/分钟）与普通盐水安慰剂产生的不同效果。他们发现，阿片类药物需求量降低、肠道功能恢复加快、住院时间也有所缩短。研究人员在该试验组发现腹膜刺激减少可降低抑制性肠胃反射数量。14 多项随机安慰剂对照临床试验均表明静脉注射利多卡因同样可减少术后肠梗阻发生率及通过麻醉剂控制疼痛的需求，从而缩短住院时间。12,14,15,17 在此项早期研究中，Rimbäck 等人指出，利多卡因注射液可通过减弱交感反应及与之相关的炎症级联反应降低炎症发生率。Herroeder 等人在 60 名接受直肠手术的患者中开展了一项双盲随机对照研究。研究结果显示，静脉输注利多卡因（1.5 mg/kg推注后接受一次 2 mg/min 输液）的患者住院时间缩短且肠道功能恢复加快。研究还表明，在静脉输注利多卡因实验组中，多种炎症细胞因子的数量也有所减少。15 该研究不仅展示了局部麻醉剂的中枢镇痛特性，同时还就其抗炎特性做出说明。炎症介质的显著减少不仅可使肠道功能尽早恢复并预防术后肠梗阻，同时还可预防血栓症、术后心肌梗死及脓毒症。18 乔治城大学 Medstar 医院已将静脉注射利多卡因作为平衡麻醉计划的一部分。数名外科医生已在其围手术期治疗预案中纳入静脉注射利多卡因。这一干预措施已成为我们的早期恢复预案中的重要基础，将结合对乙酰氨基酚、加巴喷丁及塞来考昔共同用于治疗。我们已为绝大多数接受直肠手术19 或胆囊切除术的患者在护理方案中采用了这一预案；但是，在未接受腹部手术的选定患者中，这一预案也已成功发挥作用。医护人员分别对每位患者就每种药物的用药资格进行评估。通过彻底的病史核查及体检，医护人员可确认患者是否存在利多卡因使用禁忌证（表 1）。

表 1：利多卡因输液禁忌证26

对利多卡因敏感或过敏
严重心脏疾病（如：二度或三度心脏传导阻滞，例外情况：安装心脏起搏器的患者）
重度心力衰竭（射血分数 < 20%）
有阿-斯综合征、预激综合征或活动性节律障碍病史
以 I 级抗心律不齐药物或胺碘酮进行同步治疗，使用时间 < 3 个月
重度肝损伤（胆红素 > 1.46 mg/dl）
重度肾损伤 （< 30mL/分钟/1.73 m2 或终末期肾脏疾病）
有无法控制的癫痫发作史
急性卟啉症

在麻醉诱导时，应首先按每公斤理想体重（IBM）一次性推注 1 至 1.5 毫克全身性用药，随后每小时按每公斤（IBM）2 毫克的流速为患者进行输液。在开始输液后 4 小时内保持上述流速，随后将流速调慢至每小时按每公斤 1 毫克，直至输液完毕。在开始输液后 4 小时内调慢输液流速可在维持控制疼痛的治疗浓度的同时有效预防利多卡因中毒。20 利多卡因通过生物转化可产生单乙基甘油二甲基苯胺（MEGX）与甘油二甲基苯胺（GX）两种代谢产物。上述代谢产物的活性类似但略弱于利多卡因本身，与利多卡因一并使用时功效最佳。上述代谢产物的药物动力学在肝硬化21 患者体内将有所减弱，其敏感指标反应较针对肝功能障碍患者的 Pugh 分级标准而言更为精确。22 将患者送入恢复室后，我们的急性疼痛处理小组将负责管理后续的利多卡因输液情况。这对确保患者在输液期间的安全并及早识别局部麻醉剂中毒至关重要。我们的医护人员每 4 个小时将对患者至少进行一次监控，确认患者是否出现晕眩、嗜睡、视力及听力障碍或口腔内出现金属味等症状。如有任何疑虑，亦可随时寻求医护人员帮助。不幸的是，我们的临床实验室将血清内利多卡因含量作为外送实验值，因此可能需要3 天方可获得实验结果，这也限制了其临床用途。因此，如果我们的医护人员发现或怀疑出现早期中毒体征，则将中断输液并将患者转入过渡监护治疗病房并持续对其进行遥测。我们的预案遵循了由美国局部麻醉和疼痛医学学会发布的局麻药全身毒性反应清单（LAST）。23 作为额外预防措施，药房将在各楼层自动药物分配系统中预先存放 20% 静脉输液用脂肪乳浊液，因此确保患者可在紧急情况下快速获得输液治疗。由于并未在临床有效时间内对利多卡因浓度进行处理，医护人员是否能够识别危险临床体征并及早着手治疗便十分重要。上述体征包括低血压、癫痫、昏迷，以及包括呼吸骤停及心率失常或心脏骤停等后期出现的体征。24 如发现患者出现上述体征或疑似出现上述体征，则需立即通知急性疼痛处理组的医师并决定是否需使用脂肪乳剂。自 2017 年秋天我们实施利多卡因输液预案以来，迄今为止，患者尚未出现任何严重并发症。在目前已发表并采用输液方式进行疼痛管理的试验中，仅有极少数轻微不良症状被记录在案，且均为自限性症状。医护人员发现患者出现的晕眩、嗜睡、耳鸣及口腔内出现金属味等症状在中断输液后将很快消失。如出现上述情况，我们建议患者在病房内持续接受脉搏血压仪监控，但无需接受常规遥测。根据我们对绝大多数已发表试验的调查，为达到最佳临床效果，患者应持续接受利多卡因输液 24 至 48 小时。11-15,17,18,25 我们的急性疼痛处理组将在输液完毕后一天内继续监控患者情况，以确保其安全，并在必要时帮助患者进行疼痛管理。 Earls 博士是乔治城大学 Medstar 医院（Medstar Georgetown University Hospital）的一名 R2 (PGY-2) 麻醉住院医生。Bellil 博士是乔治城大学 Medstar 医院（Medstar Georgetown University Hospital）的产科麻醉主任，曾任该医院急性疼痛处理部主任及麻醉部助理教授。

上述作者均无与本文相关的任何信息需要公开。

特别致谢 David Dickerson 博士作为客座编辑参与此文编写，他目前在芝加哥大学（the University of Chicago）任急性疼痛处理部主任一职，并兼任麻醉与重症监护部助理教授。

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