Volume 1, No. 2 • June 2018   Issue PDF

利用联合委员会发布的 2018 年指南启动您所在医院的相关计划，以减少阿片类药物诱发的通气功能障碍

Thomas W. Frederickson, MD, MBA, FACP, SFHM; JE Lambrecht, MD, PharmD

阿片类药物是医院里最常用的一类处方药，也是与不良事件有关的第二常用的处方药。1,2 在医院里可能发生一系列与阿片类药物使用有关的不良事件。从患者死亡率方面来看，此类不良事件中最严重的事件就是阿片类药物诱发的通气功能障碍（OIVI）。每 200 名住院术后患者之中大约有 1 人会出现 OIVI。3 根据一份报告中的数据，2005 年至 2009 年期间，在美国境内直接由于患者自控镇痛造成的住院患者死亡人数达到 700 人。4 与阿片类药物有关的不良事件不仅十分常见，而且有时会给患者和医护人员带来灾难性后果，阿片类药物造成的不良反应会产生高额费用。一项在 2011 年进行的研究表明，每年在美国境内发生的与术后 OIVI 有关的成本约为20亿美元。5 OIVI 对患者安全和医疗护理产生的巨大影响已经促使许多政府机构和非政府机构制定各种规章制度和指南，旨在减少住院患者发生 OIVI 的可能性。于 2017 年 8 月发布的《联合委员会 R3 报告》是近期发布的一份最具综合性的此类指南。1

R3 报告 (R3 是指“原理（Rationale）、要求（Requirement）和参考（Reference）”）为住院患者疼痛评估和管理提供的标准，旨在改善质量和安全性。本标准的重点在于改善阿片类药物处方开具的安全性和性能，尽量降低治疗风险，以及利用数据分析进行监控和改进。本综述内容将向医院和医务人员建议可通过执行本标准降低 OIVI 风险的四种具体方法。

策略 1:评估、降低患者发生 OIVI 的风险

临床医生在护理术后患者和在医院里使用阿片类药物的其他人的过程中必须能够识别面临较高 OIVI 风险的患者。患者病史和体检结果是医生收集与患者有关的重要、具体信息的主要途径。外科医生、麻醉专业人士、住院医生和患者主管医生进行的风险评估和术前筛查均有助于降低上述风险，深入了解与风险评估有关的信息。应注意共存疾病。

记录患者当前使用阿片类药物的情况或使用阿片类药物的历史和对阿片类药物的反应同样重要，包括患者长期使用阿片类药物达到的疗效或对阿片类药物的耐受情况，或与阿片类药物有关的不良事件。此类记录还应说明患者长期使用其他镇静药物（例如，苯二氮卓类药物和肌肉松弛剂）的情况。此外，OIVI 风险还取决于患者即将接受的手术的类型和术后疼痛的预期强度和持续时间。

风险评估尤为困难。尽管相关文件中已详细说明了OIVI 的具体风险因素（表 1），但是，目前还没有适用于围手术期的经验证的综合风险评分系统。此外，每名患者都会面临风险，这个事实使情况变得更加复杂。对于阿片类药物耐受型患者来说，由于他们面临着可能难以控制疼痛和需要提高剂量的风险。从未使用过阿片类药物的患者同样面临巨大的风险，因为医护人员无法预测他们对起始剂量的反应

表 1：与阿片类药物诱发的通气功能障碍（OIVI）有关的风险因素

以下一项或多项风险因素表明患者面临的风险增加：
年龄大于 55 岁
肥胖（例如：体重指数 ≥ 30 kg/m2)
未治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
打鼾史或呼吸暂停症状
日间嗜睡
颈围 ≥44.45 cm
之前患有肺病、心脏病或心肺功能障碍（例如：慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭）
吸烟者（每年吸烟量大于 20 包）
美国麻醉医师协会患者状态分级为 3-5 级
联合使用镇静剂（例如，苯二氮卓类药物或抗组胺药物）
给从未使用过阿片类药物的患者持续输注阿片类药物，例如，以基础量使用静脉患者自控镇痛法（IV PCA）
使用阿片类药物治疗的第 1 个 24 小时，例如，对于手术患者来说，术后第 1 个 24小时属于高风险阶段。
长时间手术（大于 2 小时）
胸部切口或其他尺寸较大的切口可能会影响患者充分通气
单次大量注射技术
纳洛酮给药：使用纳洛酮的患者面临较高的再次发生呼吸抑制风险
关于提高阿片类药物剂量的要求：
在麻醉后恢复室（PACU）里使用大于 10 mg 吗啡或等效药物的从未使用过阿片类药物的患者
要求在日常剂量以外使用大量阿片类药物的阿片类药物耐受型患者。例如：患者术前由于持续性疼痛而使用阿片类镇痛药，在 PACU 里多次通过静脉注射使用阿片类药物，随后又在术后使用高剂量静脉注射患者自控镇痛药
根据 Pasero C、McCaffery M. 所著《疼痛评估与药物管理》改编。St. Louis:Mosby, 2011, p.516.

《R3 报告》中的联合委员会标准要求医护人员从有效性和治疗风险的角度对每名患者的疼痛治疗进行评估和监控。基于团队的风险评估和降低方法应纳入医生、护士和呼吸治疗师，还应包括关于最常见严重风险因素的警告和风险评分（包括从未使用过阿片类药物的患者、肾功能衰竭患者、同时使用其他镇静药物、患者自控镇痛（PCA）的使用、老年患者和肥胖患者）。

图 1：STOP-BANG11

  1. 打鼾（Snoring）—您在睡觉时是否会大声打鼾？
  2. 疲倦（Tired）—您是否经常在白天感到疲惫、劳累或嗜睡？
  3. 观察（Observed）—其他人是否曾在您睡觉期间发现您存在呼吸暂停的情况？
  4. 血压（Blood Pressure）—您是否患有高血压或正在因高血压接受治疗？
  5. 您的体重指数是否大于（BMI）>35 kg/m2？
  6. 您的年龄是否大于（Age）50 岁？
  7. 您的颈围是否大于（Neck Circumference）40 cm?
  8. 您的性别是否为男性（Gender）？

目前，医院用药协会（Society of Hospital Medicine, SHM）启动了一项指导实施计划，旨在降低在医院范围内使用阿片类药物的患者面临的风险、改善患者安全（减少由于阿片类药物或 RADEO 导致的药物不良事件）。6 SHM可提供具备丰富经验的导师。这些质量改进和疼痛控制专家可以指导医院里的医护人员团队改善阿片类药物处方开具和给药的质量和安全性。本项研究正在对多种风险评估策略和风险降低方法进行评估。此类方法包括术前使用 STOP-BANG（图 1）筛查阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，以便术后进行持续气道正压通气或通气监控。此外，评估项目还包括根据患者年龄和肾功能衰竭情况发出的电子病历（EHR）警报以及针对特定高风险患者、药物或药物组合进行的药房筛查。目前还没有能够确定患者面临的 OIVI 风险且达到 100% 准确率的综合性策略。但是，基于对您所在机构面临的挑战进行的分析，我们建议所有医院都制定旨在降低 OIVI 风险的团队风险评估和降低策略，并根据结果对此类策略进行衡量、监控和调整。

策略 2:处方开具指南和标准

《联合委员会 R3 报告》要求各医院具备非药物疼痛治疗模式和根据患者的病史、临床病情和护理目标制定的疼痛治疗计划。此外，相关人员在某个机构内制定处方开具管理办法时也要考虑其他因素。我们建议考虑下列因素：

  1. 确定由哪家临床医疗服务提供方负责疼痛管理（尤其是术后疼痛）。需要在服务层面与专业人员达成协议，确保患者、护理人员和药房理解此类协议。对于医院里的不同地点来说，负责进行疼痛管理的临床医疗服务提供人可能有所不同——即 ED （急诊医生）、PACU（麻醉专业人士）、ICU（特护医生）和医疗/外科手术区（住院医生或外科医生）。
  2. 标准化交接内容应包括与近期（近 4 小时内或 24 小时内（对于长效或缓释阿片类药物而言））所有阿片类药物剂量管理有关的信息。
  3. 应鼓励或（在理想状态下）要求使用包括非药物治疗和多模式方法在内的标准化医嘱。在使用 PCA 的情况下，这一点尤为重要。医嘱应符合最新的处方开具安全标准，并提供清晰的处方开具说明和参数。例如，仅可使用两次最高剂量，使用最低剂量的次数应不超过 4 次，指令应说明药物将被用于缓解轻度、中度或重度疼痛。药物使用间隔时间应足够长，以避免出现“剂量叠加”的情况。药剂师应审查、批准所有医嘱。
  4. 对于大多数住院患者来说，如果预计他们将承受持续疼痛，则应为他们确定一种预定的止痛药。对于长期使用阿片类药物的患者来说，预定止痛药也是避免出现阿片类药物戒断反应的一种必要手段。如果患者未对阿片类药物上瘾，预定止痛药可以是非阿片类药物。
  5. 每名使用阿片类药物的急性疼痛患者均应具备降阶梯治疗策略。医护人员可以根据相关政策和要求每日重新发出指令的警告信息或根据药剂师的审核意见和建议将阿片类药物降阶梯治疗嵌入医嘱中。应避免发出未设置时间限制的阿片类药物使用医嘱。

策略 3:患者评估与监控标准

正如风险评估一样，我们目前也缺少确凿的证据，无法表明哪种监控策略对于使用阿片类药物的患者来说属于最优策略。联合委员会标准中包含下列要求。1

  1. 此外，医疗保险与医疗补助服务中心 （CMS） 要求医护人员根据患者的用药频率、给药方式和静脉注射阿片类药物疗法的持续时间对术后使用静脉注射类阿片类药物的患者面临的风险进行评估。
  2. 能够访问被医院管理和医护人员共同视为必要的监控设备（例如，脉搏血氧饱和度仪或二氧化碳图）。
  3. 医院具备对于患者的年龄、状况和认知状态而言适当的疼痛筛查、评估和再评估标准。
  4. 医护人员应当以患者为中心，根据现实、可衡量的预期和治疗目标为每名患者制定疼痛管理计划，并与患者和/或家庭教育相结合。

此外，医疗保险与医疗补助服务中心 （CMS） 要求医护人员根据患者的用药频率、给药方式和静脉注射阿片类药物疗法的持续时间对术后使用静脉注射类阿片类药物的患者面临的风险进行评估。此外，医院必须明确被监控内容、监控频率（根据风险确定）、目标达成情况、副作用和不良事件。7 我们在此推荐几种最佳做法：

  1. OIVI 事件中的 75% 都会在术后头 24 小时内发生。8 因此，临床医生应在此期间着重关注相关风险，包括考虑对接受阿片类药物的患者（尤其是患有或有可能出现睡眠呼吸障碍的患者）进行通气功能监控和脉搏血氧饱和度仪监控。
  2. APSF 建议在术后对使用 PCA 和椎管内阿片类药物的患者进行持续的氧合和通气功能监控。9
  3. 不应该只使用数字量表（1-10）或主观量表（轻度、中度、重度）为患者进行持续的疼痛评估。疼痛评估应包括根据患者护理目标制定的功能标准——例如，活动能力和睡眠能力。疼痛评估应根据护理人员的判断、患者主诉信息和护理目标进行。
  4. 在患者使用阿片类药物之后，医护人员应根据适当的间隔时间对每名使用阿片类药物的患者的镇静水平进行定期护理评估。医护人员应在患者静脉注射阿片类药物后大约 15 分钟，口服阿片类药物后 30 分钟对患者的镇静水平进行评估。用于评估阿片类药物镇静效果的最常用镇静量表是帕赛罗阿片类药物镇静量表（Pasero Opioid-induced Sedation Scale, POSS）。10 POSS 是大多数电子病历中的护理流程表的组成部分（图 2）。护理人员应使用镇静量表、疼痛评分、护理人员判断和功能评估观察来决定采用在必要时给药或按计划给药的方式为患者使用阿片类药物和其他镇静药物。
  5. 已制定包含持续脉搏血氧饱和度仪和二氧化碳图的监控方案的医院应认定此类监控的好处和局限性，认识到警报疲劳导致的真正危险和设置临床上有意义的警报阈值的难度。

图 2：帕赛罗阿片类药物镇静量表（Pasero Opioid-induced Sedation Scale, POSS）

S =睡觉（易于唤醒）可接受；无需采取行动；可按说明增加阿片类药物剂量。
  1. 清醒且警觉可接受；无需采取行动；可按说明增加阿片类药物剂量。
  2. 略微困倦（易于唤醒）可接受；无需采取行动；如有必要，可增加阿片类药物剂量。
  3. 经常困倦，可被唤醒，在对话期间昏沉入睡不可接受；密切监控呼吸抑制和镇静水平，直至患者镇静水平达到稳定状态（小于 3）且保障可充分呼吸为止；将阿片类药物剂量减少 25% 至 50%，或通知开具处方的医生或麻醉专业人士并要求他们给出指示；如果不存在禁忌证，可以考虑给患者使用无镇静作用的非阿片类药物（例如，对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药）。
  4. 嗜睡，对语言或身体刺激的反应较小或无反应不可接受；停止使用阿片类药物；考虑给患者使用纳洛酮，通知开具处方的医生或麻醉专业人士；密切监控呼吸抑制和镇静水平，直至患者镇静水平达到稳定状态（小于 3）且可保障充分呼吸为止。

根据 Pacero C.著作《急性疼痛服务政策与程序手册》（洛杉矶）：CA, Academy Medical Systems; 1994.

策略 4:要求医护人员参与

制度方面的支持对于您所在的医院成功实施任何程序或采取任何做法来说至关重要。包括实施联合委员会的阿片类药物安全标准。必须提供全方位支持。“阿片类药物安全委员会”的执行发起人应负责管理并制定与医院的使命和目标相符的项目章程。此外，执行发起人在获取必要资源（例如，项目预算、采购资金、项目管理、临床医生投入的时间）和提供信息技术（IT）、数据收集和数据分析人员方面也发挥着至关重要的作用。一线临床医护人员应负责设计临床实践变更，医护人员领导和管理人员应在此过程中发挥推动作用。实现临床实践变更的最佳途径是成立一个由不同专业领域的医生、护理人员、质量改进人员、药房和信息技术人员组成的多学科委员会。此外，联合委员会还要求医护人员参与持续质量改进计划（包括建立标准和分析数据）。我们的观点是，有一位备受尊重、医术精湛的医生领袖是获得成功的关键因素。这位医生可以领导您的委员会，作为医护人员参加此项计划的带头人。 这位带头人或其他医生领导的主要任务是进行医护人员教育，此类教育可通过大规模查房或对于您所在的医院来说有效的其他方法进行。在理想状态下，这位带头人还要具备政治头脑，以便获取实施变更所需的必要支持。让您所在机构里的医护人员参与本项计划的其他关键点包括：

  1. 目标陈述。目标陈述应简短、连贯，易于相关方理解。目标陈述应解释为何阿片类药物安全计划对于您所在的医院来说很有价值。目标陈述示例：“自 2019 年起，我们医院里不会再发生与阿片类药物有关的严重不良事件。”
  2. 认识到并非每个人都能在阿片类药物安全计划启动之初加入本项计划。预料到医护人员可能提出的问题并回答此类问题。帮助每个人看到此项工作的价值。可采用的战术包括分享数据和患者安全实例。让每个人理解自己的努力工作对患者护理来说十分重要。
  3. 识别关键利益相关者，让他们及早加入计划，获得他们的支持。为了确保本项计划获得成功，促进其他人加入计划，我们需要让关键利益相关者加入计划。他们还会提供有价值的反馈信息，有助于为实现所需变化制定策略。
  4. 衡量基准绩效，设定可达成、可衡量的目标。设计用于评估计划进展的计分板。数据应保持透明，广而告之。
  5. 营造一个充满信任的环境。不要让员工因为参与本项计划而增加工作量，这一点很关键。
  6. 注重变革管理，要记住，被嵌入现有临床工作流程之中的变更更容易实现。此外，数据收集是一项繁重的工作——在设计可衡量的干预措施时，要考虑到数据收集花费的时间。

结论

引发呼吸衰竭和死亡的 OIVI 是可以预防的。与阿片类药物有关的不良事件为我们提供了机会，让我们反思当前临床实践和制度、思考哪些行为改变能够改善效果，为患者提供更安全的医疗服务。《联合委员会 R3 报告》和相关标准要求所有经认可的医院制定综合阿片类药物处方开具与管理安全计划。我们建议医院管理层和医护人员领导采用此类标准——不仅要遵循此类标准，而且还要将其视为在医院范围内改善阿片类药物处方开具与管理安全、降低 OIVI 风险的一次机会。

Frederickson 博士是 CHI Health（内布拉斯加州奥马哈）医学总监和克瑞顿大学（Creighton University）医学院助理临床教授。Lambrecht 博士是克瑞顿大学（Creighton University）医学院助理临床教授和 CHI Health 克瑞顿大学医学中心（Bergan Mercy）员工。

两位作者没有需要公开的信息。

参考文献

  1. Guidelines:Joint Commission enhances pain assessment and management requirements for accredited hospitals.The Joint Commission Perspectives 2017;37:1-4.Available at https://www.jointcommission.org/assets/1/18/Joint_Commission_Enhances_Pain_Assessment_and_Management_Requirements_for_Accredited_Hospitals1.PDF Accessed March 2018.
  2. Davies EC, Green CF, Taylor S, et al. Adverse drug reactions in hospital in-patients:A prospective analysis of 3695 patient-episodes.PLoS One 2009;4:E4439.
  3. Dahan A, Aarts L, Smith TW.Incidence, reversal, and prevention of opioid-induced respiratory depression.Anesthesiology 2010;112:226–238.
  4. Association for the advancement of medical instrumentation.Infusing patients safely: priority issues from the AAMI/FDA Infusion Device Summit.2010;1–39.
  5. Reed K, May R. HealthGrades patient safety in American hospitals study.HealthGrades March 2011;5:1–34.
  6. www.hospitalmedicine.org/clinical-topics/opioid-safety/.Accessed March 2018.
  7. Center for Clinical Standards and Quality/Survey & Certification Group.Memorandum for requirements for hospital medication administration, particularly intravenous (IV) medications and postoperative care of patients receiving IV opioids.Center for Medicare and Medicaid Services.March 14, 2014. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/SurveyCertificationGenInfo/Downloads/Survey-and-Cert-Letter-14-15.pdf.Accessed March 2018.
  8. Jungquist CR, Smith K, Nicely KLW, et al. Monitoring hospitalized adult patients for opioid-induced sedation and respiratory depression.Am J Nurs 2017;117:S27–S35.
  9. Weinger MB, Lee LA.No patient shall be harmed by opioid-induced respiratory depression.APSF Newsletter 2011:26:21–40. https://www.apsf.org/newsletters/html/2011/fall/01_opioid.htm
  10. Pasero Opioid-Induced Sedation Scale (POSS) [Online].Available: https://www.ihatoday.org/uploadDocs/1/paseroopioidscale.pdf.Accessed August 5, 2015.
  11. Chung F, Abdullah HR, Liao P. STOP-Bang Questionnaire: a practical approach to screen for obstructive sleep apnea.Chest 2016;149:631–8.