误食异物在儿童患者中很常见。误吞纽扣电池尤为危险。尽管误吞纽扣电池的发生率在过去 30 年内并无变化,1 但急诊率、严重病症发生率和死亡率自 2006 年引入 3 伏特 20 毫米锂电池以来却急剧上升。1-3 这些电池比既往版本尺寸更大,功率更高,增加了食管嵌塞和严重组织损伤的发生率。2 误吞纽扣电池后严重病症和死亡的总发生率为 0.42%。1 但在摄入 > 20 毫米电池的 6 岁以下儿童中,重大并发症的发生率高达 12.6%。2 报告的所有死亡病例均为 5 岁以下的儿童。4
主要损伤机制为产生电解电流,该电流可水解组织液,并在电池负极产生氢氧化物离子。2 这会形成高碱性环境,使局部组织的 pH 值升高至 12 或 13,导致邻近组织出现液化性坏死。这类电流还可能导致穿孔并侵入邻近结构,包括气道、脉管系统、纵隔结构或脊髓。在报告给美国国家毒物中心的 67 例死亡病例中,大多数病例的死因为食管-血管瘘出血或气管食管瘘并发症。4 主动脉食管瘘极为危险,文献中仅有四例存活病例。5-8
考虑到出现严重病症和死亡的可能性,有必要对确诊或疑似误吞纽扣电池的患者进行快速分类和管理。围手术期管理指南、严重损伤的风险因素以及新的术前风险防范策略对麻醉医生而言尤为重要。纽扣电池所造成损伤的严重程度取决于嵌塞的位置和持续时间,以及纽扣电池的方向、大小和电压。9,10 食管电池嵌塞会延长电池与食管组织的接触时间,从而增加损伤风险。与纽扣电池接触后 15 分钟内开始出现组织损伤,严重损伤的风险随纽扣电池接触时间的延长而增加。11 取出纽扣电池后,受损组织可能仍会出现进行性液化性坏死,并持续数日至数周。12 鉴于此,必须及时通过内镜检查取出纽扣电池(最好是在误吞后的 2 小时内),且必须对患者进行术后监测,以确认是否有进行性损伤的体征。12
然而,儿童异物摄入往往难以发现,且症状很容易被误归因于呼吸道或胃肠道疾病,这会大大延误诊断。13 因此,有必要保持较高的临床怀疑度。此外,许多家长和医护人员并不清楚摄入纽扣电池的危险性,因此可能不会寻求紧急治疗。14 即使及时将患者送往医疗机构,医疗机构也可能没有管理患者所需的儿科专家和设备,包括急诊医生、耳鼻喉科医生、胃肠科医生、普通或心胸外科医生以及麻醉医生。如要转移到其他机构,则会进一步延迟取出电池的时间。
已有多家机构发表对疑似误吞纽扣电池患者的分类和管理标准化方案。9,10,15,16 这些指南旨在识别高风险患者,并简化取出纽扣电池的流程。如需查阅美国国家毒物中心的完整管理指南,请访问 www.poison.org/battery/guideline。初步评估应包括颈部、胸部和腹部 X 线检查,以对所摄入物体进行定位和识别。必须立即取出食管内嵌塞的任何异物、胃部引起症状的纽扣电池以及与磁铁一起摄入的电池。如果儿童年满 12 岁、无症状、无食管病理史、已知摄入单个直径< 12 毫米的电池且无其他异物,则可采取保守管理方法。
表 1:儿童纽扣电池摄入的风险分层9
一旦决定继续取出电池,必须进行风险评估(表 1)。食管嵌塞最易发生在幼儿(< 5 岁)、有潜在食道病变或狭窄的患者以及摄入较大(直径 >20 毫米)电池之后。此外,主动脉弓水平的嵌塞(尤其是在电池负极(窄侧)朝后的情况下)会增加血管损伤的风险。任何胃肠出血体征均为恶兆体征,预示着潜在血管-食管瘘。符合上述任何标准的患者均视为高风险患者。存在不符合上述标准或胃部有引起症状的电池的食管嵌塞患者被视为中等风险患者。最后,无症状患者和/或无食管病理史、摄入小型电池(< 20 毫米)至胃部的较大儿童(>5 岁)为低风险患者。9
中等风险和低风险患者可由胃肠科医生在普通手术室进行治疗,无需考虑是否有普通外科医生待命。对于高风险患者,应考虑包含干预性心脏科医生或心胸外科医生。这类患者可能需要更具侵入性的血管通路、血流动力学监测、容量复苏和血液制品给药。
其他出版物对这类患者所需的麻醉管理和术后监测进行了详细讨论。9,10 应通过快速顺序诱导确保气道安全。取出电池时,医疗团队必须准备好应对血流动力学和/或呼吸不稳定,尤其是在电池已造成血管或气道损伤的情况下。取出电池后,再次进行内镜和支气管镜检查,以评估食管和气道是否存在损伤。
术后,必须对患者进行监测,以确定食管及周围组织是否存在进行性损伤。住院治疗时间和敏锐度取决于取出电池过程中发现的初始损伤。连续成像研究和/或内镜评估可能需要进行重复麻醉。
考虑到纽扣电池取出延迟和持续组织损伤的可能性,已研究多种风险防范策略。纽扣电池会形成碱性环境,最终导致粘膜损伤和液化性坏死。12,17 对仔猪尸体和活体模型开展的研究表明,与生理盐水相比,在取出电池前用弱酸性溶液进行冲洗可中和碱性环境并减少组织损伤。17,18 这类溶液包括常见家庭饮料(果汁、苏打水和运动饮料)以及粘稠溶液(蜂蜜和糖浆),儿童均可安全摄入。蜂蜜和硫糖铝中和纽扣电池所形成碱性环境的效果最佳。与生理盐水相比,这两种溶液还可以减少广泛组织损伤,并降低延迟性食管穿孔的发生率。18 这两种溶液均呈弱酸性,可在电池和组织之间形成粘性物理屏障。在另一项研究中,取出纽扣电池后用 0.25% 的乙酸溶液冲洗可中和食管组织的 pH 值,还可能有助于减缓取出纽扣电池后组织损伤和延迟性并发症的进展。17
基于上述研究,美国国家毒物控制中心的管理指南现包括在取出纽扣电池之前和之后减轻组织损伤的建议。15 误吞电池到取出电池期间,应口服蜂蜜和/或硫糖铝(每 10 分钟服用 10 毫升)。由于担心婴儿出现肉毒杆菌中毒,因此年龄未满 12 个月的患者不应服用蜂蜜。如果自摄入电池起已超过 12 小时,或存在对食管穿孔、纵隔炎或败血症的担忧,则不应口服任何前述溶液。不得口服任何其他药物、液体或食物,也不得催吐,因为脱落的电池可能会被误吸,且呕吐可能会引起或加重食管穿孔。
必须注意的一点是,虽然这些干预措施可以减轻损伤,但仍必须及时取出电池。家长必须立即将患者送往急诊室,不得因患者已口服前述溶液而延迟取出电池。在已取出电池且无穿孔迹象的情况下,可用 0.25% 乙酸溶液(50 至 150 毫升)冲洗食管,以中和残余碱性物质。
综上所述,许多家长和医护人员没有充分认识到误吞纽扣电池的危险性以及及时取出电池的必要性。此外,许多临床医生并不了解关于风险防范策略的现行建议,麻醉医生可能会不当地延迟治疗已摄入蜂蜜或硫糖铝的患者。14 因此,科罗拉多儿童医院的医疗团队为家长(图 1a)和麻醉医生(图 1b)创建了信息图表,以解决这些问题。我们希望这些信息图表可以在各种环境(如诊室、面向家长的医疗网站以及医学期刊)中展示,以帮助加强对这些建议的认识。这些信息图表可在美国儿科麻醉学会网站 (www.pedsanesthesia.org) 上获取。尽管最终管理目标是实现误食的一级预防,但宣传治疗指南同样十分重要,这有助于减少摄入纽扣电池后出现的严重和潜在致命的后果。
Monica Hoagland(医学博士)是科罗拉多大学医学院(科罗拉多州奥罗拉)科罗拉多儿童医院的麻醉学副教授。
Sydney Lee(医学博士)是科罗拉多大学医学院(科罗拉多州奥罗拉)科罗拉多儿童医院的儿科麻醉研究员。
Richard Ing(MBBCh、FCA (SA))是科罗拉多大学医学院(科罗拉多州奥罗拉)科罗拉多儿童医院的麻醉学教授。
Debnath Chatterjee(医学博士、美国儿科学会会员)是科罗拉多大学医学院(科罗拉多州奥罗拉)科罗拉多儿童医院的麻醉学副教授。
作者没有利益冲突。
参考文献
- National Capital Poison Center. Button battery ingestion statistics. Available at: https://poison.org/battery/stats. Accessed July 12.2021
- Litovitz T, Whitaker N, Clark L, et al. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics. 2010;125:1168–1177.
- Sharpe SJ, Rochette LM, Smith GA. Pediatric battery-related emergency department visits in the United States, 1990–2009. Pediatrics. 2012;129:1111–1117.
- National Capital Poison Center. Fatal button battery ingestions: 67 reported cases. Available at: https://poison.org/battery/fatalcases. Accessed July 12, 2021.
- Spiers A, Jamil S, Whan E, et al. Survival of patient after aorto-oesophageal fistula following button battery ingestion. ANZ J Surg. 2012;82:186–187.
- Mahajan S, Jaswal V, Thingnam SKS, Dogra N. Successful surgical management of an aorto-oesophageal fistula caused by button battery ingestion. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55:790–791.
- Wakimoto M, Willer BL, McKee C, et al. Successful management of an aorto-esophageal fistula following button battery ingestion: a case report and review of the literature. Saudi J Anaesth. 2021;15:193–198.
- Sinclair EM, Stevens JP, McElhanon B, et al. Development and repair of aorto-esophageal fistula following esophageal button battery impaction: a case report. J Pediatr Surg Case Rep. 2021;66.
- Hoagland MA, Ing RJ, Jatana KR, et al. Anesthetic implications of the new guidelines for button battery ingestion in children. Anesth Analg. 2020;130:665–672.
- Eck JB, Ames WA. Anesthetic implications of button battery ingestion in children. Anesthesiology. 2020;132:917–924.
- Tanaka J, Yamashita M, Yamashita M, Kajigaya H. Esophageal electrochemical burns due to button type lithium batteries in dogs. Vet Hum Toxicol. 1998;40:193–196.
- Jatana KR, Litovitz T, Reilly JS, et al. Pediatric button battery injuries: 2013 task force update. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013;77:1392–1399.
- Buttazzoni E, Gregori D, Paoli B, et al. Symptoms associated with button batteries injuries in children: an epidemiological review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79:2200–2207.
- Cairns R, Brown JA, Lachireddy K, et al. Button battery exposures in Australian children: a prospective observational study highlighting the role of poisons information centres. Clin Toxicol. (Phila). 2019;57:404–410.
- National Capital Poison Center button battery ingestion triage and treatment guidelines. https://poison.org/battery/guideline. Accessed July 12, 2021.
- Sethia R, Gibbs H, Jacobs IN, et al. Current management of button battery injuries. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2021;6:549–563.
- Jatana KR, Rhoades K, Milkovich S, Jacobs IN. Basic mechanism of button battery ingestion injuries and novel mitigation strategies after diagnosis and removal. Laryngoscope. 2017;127:1276–1282.
- Anfang RR, Jatana KR, Linn RL, Rhoades K, Fry J, Jacobs IN. pH-neutralizing esophageal irrigations as a novel mitigation strategy for button battery injury. Laryngoscope. 2019;129:49–57.