引言

随着技术不断发展、多学科照护模式逐渐完善，心脏麻醉学在围手术期患者安全倡议方面具备得天独厚的引领优势。本文梳理了心脏麻醉领域的患者安全进展，重点阐述了重塑该学科格局的创新成果与未来发展方向。核心发展领域包括体外循环 (CPB) 管理、经食管超声心动图 (TEE)、抗凝策略、黏弹性检测、输血方案，以及加速康复方案日益提升的影响力（表 1）。

表 1：提升心脏麻醉领域患者安全的体系与策略。

TEG：血栓弹力图；ROTEM：旋转血栓弹力图；PCC：凝血酶原复合物；AKI：急性肾损伤；ICU：重症监护室。

心脏麻醉领域患者安全的发展历程

过去四十年，心脏麻醉学已发展为一门以安全为核心、动态革新的专科，是现代心脏外科不可或缺的重要组成部分。CPB 应用初期，相关人员对体外循环引发的生理反应认知有限、氧合器技术简陋、输血操作依靠经验，导致围手术期并发症发生率居高不下。20 世纪 80 年代，肺动脉导管和动脉压管线等有创监测技术的问世，为血流动力学管理提供了关键洞察。但在这一时期，临床决策高度依赖个人经验，而非标准化方案。

20 世纪 90 年代至 21 世纪初，TEE 的广泛应用、肝素监测的发展、模拟培训的兴起，成为学科发展的重要转折点。麻醉医师开始发挥更积极的作用，参与手术规划、术中评估及术后管理，正式确立其作为心脏外科团队核心成员的地位。随着多学科协作的兴起，目标导向灌注策略、优化抗凝方案、限制性输血方案逐步落地应用。该专科的发展历程，体现了相关人员的持续承诺，始终致力于从既往并发症中汲取经验、整合循证实践，并通过不断调整改善患者结局。

改善心脏外科患者安全的进展

CPB 与灌注：更安全的策略

现代 CPB 技术不断发展，可最大程度减轻全身炎症反应，减少出血、器官功能障碍、神经系统损伤等并发症。创新成果包括生物相容性管路涂层，该涂层可减少血小板活化与补体级联刺激，最大程度缓解凝血功能紊乱。¹ 改良型氧合器与离心泵可提升血流动力学稳定性，降低溶血及栓塞风险。此外，小型化密闭式 CPB 回路系统可减少预充体积及血液-空气接触面积，从而减轻血液稀释与炎症激活。² 同时，脑氧饱和度、乳酸趋势等代谢参数的持续监测，便于临床及时干预，提升患者安全水平。

展望未来，将人工智能 (AI) 融入灌注技术，尤其是 CPB 管理，是心脏麻醉学快速发展的前沿方向。出现氧气输送低于 280 mL/min/m² 等参数异常时，机器学习算法现可模拟灌注专家的反应，为术中关键决策提供支持，帮助预防急性肾功能障碍等器官损伤。³

目前，人工智能增强灌注系统正逐步研发，该系统可持续分析血流量、压力、血氧饱和度、凝血数值等血流动力学与代谢数据，提供实时决策支持或自动调节参数，使灌注参数始终处于最优水平。⁴ 可依托此类技术，对生命体征与生理数据进行连续分析，从而快速检出异常，及时向外科团队发出预警。这一主动监测，便于临床及时干预，可降低术中并发症风险，全面提升患者安全水平。⁴

但随着这类系统逐步成熟，仍需密切关注数据整合、跨平台标准化等实施挑战，确保技术在提升患者安全水平的同时，不会带来非预期风险，并避免过度依赖自动化系统来确保患者安全。

经食管超声心动图 (TEE)

术中 TEE 已取得重大进展，目前在心脏手术中，对实时监测、指导术中决策起到至关重要的作用。多项研究及登记库分析证实，术中 TEE 可改善心脏外科患者结局，并提升安全性。^5-7 25 年前，首项相关研究即证实，术中 TEE 指导二尖瓣修复术，可提升瓣膜长期耐用性，降低未来需要再次手术的概率。⁵ 近期一项基于胸外科医师协会成人心脏外科数据库的大型队列研究显示，瓣膜手术与近端主动脉手术中应用 TEE，可显著降低患者的 30 天死亡率 (3.92% vs. 5.27%)，减少卒中、复合终点死亡，降低再次手术或死亡风险。⁶ 冠状动脉旁路移植 (CABG) 术中应用 TEE，同样可降低患者死亡率，尤其适用于术前高危患者。⁷ 在择期单纯 CABG 中，可通过术中 TEE 发现检出术前未发现的瓣膜病变，从而优化手术决策，且可能改善长期安全性与患者结局。⁷

此外，在左心室辅助装置 (LVAD) 植入、心脏移植、肺移植中，术中 TEE 对保障患者安全至关重要，可实时评估心功能、指导手术决策、支持及早检测危及生命的并发症。

回顾性分析显示，约 20% 原位心脏移植患者，CPB 后 TEE 可检出轻度及以上三尖瓣反流，该发现与右心室功能障碍、死亡率升高相关。⁸ 术中 TEE 在肺移植中发挥着重要作用，可检出具有临床意义的肺静脉梗阻（血流流速超过 100 cm/s），其发生率为 1%-24%。⁹ 此外，术中 TEE 还可帮助及早检出恶化的 RV 功能障碍，LVAD 植入后前负荷升高易引发这一问题。在复杂心脏外科手术中，及时检出上述并发症，可提升患者安全性，改善整体手术结局。

抗凝管理

心脏手术中的抗凝管理是一项持续存在的挑战，临床医师必须精准把控预防血栓形成与避免过度出血之间的平衡。近期创新聚焦于更精准、个体化的抗凝方案，提升了抗凝管理的安全性。对于肝素诱导性血小板减少症患者，肝素为禁忌用药，直接凝血酶抑制剂（如比伐芦定、阿加曲班）的应用，提升了 CPB 术中患者的安全水平。尤其是比伐芦定，现已越来越多地用于肝素诱导性血小板减少症阳性患者的 CPB 术中，是安全有效的抗凝药物。¹⁰

直接口服抗凝药的广泛使用，也带来了新的围手术期挑战。为此，临床形成了以患者安全为核心的术前规划，以及心脏手术前的药物逆转解决方案。术前规划包括直接口服抗凝药的恰当停药时机、必要时的逆转策略，以及术后重启用药方案。现有指南强调，需根据具体药物种类、患者肾功能及手术出血风险，开展及时的术前风险评估，并制定暂停用药方案。快速逆转药物（如达比加群酯的逆转剂依达赛珠单抗、Xa 因子抑制剂的逆转剂 Andexanet alfa）在高危外科中心逐步普及，降低了大出血及手术延期的风险。¹¹

麻醉医师、灌注师、外科医生与血液科医生的多学科协作，结合黏弹性检测评估凝血功能（作为标准凝血试验的补充），进一步提升了抗凝安全性，在二次手术、再次胸骨切开术中效果尤为突出。

黏弹性检测

传统凝血检查（如 PT、aPTT），无法实时反映术中患者的凝血状态。TEG 和 ROTEM 等黏弹性检测，可在床旁动态评估血凝块的形成、强度及纤溶功能。¹² 这类即时反馈可实现凝血功能障碍的个体化管理，指导精准输注血液制品或凝血因子，替代以往的经验性输血。因此，黏弹性检测可减少不必要的输血，限制输血相关急性肺损伤等输血相关并发症，优化止血管理，最终降低出血相关发病率与死亡率。¹³

输血策略

临床采用多项策略优化心脏手术中的血液管理，降低输血相关风险，提升患者安全水平（表 2）。血液管理模式已转向患者血液管理方案，涵盖自体血回收、急性等容性血液稀释，以及用于控制凝血功能障碍性出血的治疗方案。

表 2：心脏麻醉中的输血策略及其安全影响。

自体血回收指术中收集、回输患者自身流失的血液，减少异体输血需求并降低相关风险。该流程可降低对异体血液制品的依赖，减轻炎症反应，在 CPB 期间获益显著。¹⁴ 急性等容性血液稀释指术前采集并储存患者的自体血液，同时维持正常血容量，术后回输，以此保留凝血因子与红细胞。值得注意的是，尽管该策略沿用至今，但近期研究证实该方法并不能降低输血率。¹⁵

凝血酶原复合物 (PCC) 与纤维蛋白原浓缩剂的应用，进一步提升了心脏麻醉领域的患者安全水平，在心脏手术期间及之后的出血及凝血功能障碍管理中效果尤为显著。PCC 是维生素 K 依赖性凝血因子（II、VII、IX、X）的浓缩制剂，常用于华法林逆转及凝血功能障碍管理。与新鲜冰冻血浆相比，其可通过小剂量给药快速逆转凝血功能障碍，降低液体超负荷风险。在紧急心脏手术中，PCC 可快速逆转抗凝效果，减少异体血液制品使用（降低对新鲜冰冻血浆的需求及输血相关肺损伤风险），提升患者安全性，现已纳入多家医疗机构心脏手术大量输血及出血急救流程。¹⁶

纤维蛋白原浓缩剂的引入同样革新了心脏麻醉领域的患者安全管理，可在体外循环期间及之后快速、靶向纠正凝血功能障碍，减少对冷沉淀的依赖，减少输血及出血相关并发症。¹⁷ 此外，基于黏弹性检测目标导向性输注纤维蛋白原浓缩剂，可优化血凝块形成，减少并发症。

输血虽常为临床必需，但存在感染、免疫反应、容量超负荷等风险。未来心脏麻醉领域的血液管理策略，将侧重限制性输血阈值、术中自体血回收、术前贫血纠正（如补充铁剂、促红细胞生成素）及可行情况下的自体输血。基于数据的输血方案，结合多模式血液保护技术，可显著改善心脏手术患者的安全结局。^18,19

急性肾损伤 (AKI) 预防进展

急性肾损伤 (AKI) 始终是体外循环后一项高发且严重的并发症，累及高达 30% 的成人心脏手术患者，导致术后结局恶化，增加死亡率、延长住院时间。近期的患者安全相关创新主要集中于早期风险识别与术中主动优化。克利夫兰临床评分等预测模型以及 NGAL、胱抑素 C 等生物标志物，可早期识别高危患者，而术中肾脏近红外光谱监测则可持续、无创监测肾脏组织的氧合状态。成人 CPB 期间及之后短期内，肾区局部脑氧饱和度值持续偏低，与后续 AKI 高度相关，其变化通常早于血清肌酐升高，且优于传统生物标志物。^20-22

心脏手术后至少 72 小时内，密切监测并及早识别肾功能异常（如既存 CKD、手术当天肾小球滤过率下降 > 10%、血清肌酐升高、少尿），还可提升心脏手术患者的安全性，便于及时启动肾脏保护策略。²³

心脏手术中针对 AKI 的另一项核心围手术期安全措施为目标导向灌注，其目标是使最低指数化氧输送 ≥ 280 mL/min/m²。一项针对接受 CPB 的成人开展的随机对照试验显示，维持指数化氧输送 > 300 mL/min/m² 可显著降低 AKI 的发生率。²⁴ 同类初步研究及回顾性应用研究，均证实目标导向灌注方案可稳定降低 AKI 风险。

房颤管理进展

心脏手术后的房颤发生率高达 30%，会增加卒中风险、延长住院时间。该领域的最新进展包括术前风险评分（如 CHA₂DS₂-VASC_c 评分）、术前胺碘酮干预、围手术期 β 受体阻滞剂与胺碘酮的优化使用等预防性策略。

后壁心包切除术、避免心包积血残留等术中干预，同样可改善远期心律控制。优化的抗凝方案与风险分层工具，有助于平衡出血与血栓栓塞风险。房颤管理的完善，可降低卒中发生率、缩短 ICU 停留时间、降低再入院率，提升整体患者安全水平。^25,26

加速康复方案

心脏手术后加速康复 (ERACS) 方案整合了循证围手术期策略，可减轻手术应激、优化器官功能、加速患者康复。该方案能够降低发病率、缩短住院时间、提升患者满意度。具体措施包括通过多模式镇痛（包括胸骨旁肋间筋膜平面阻滞等胸壁区域阻滞）最大程度减少阿片类药物使用、早期拔管方案、目标导向液体治疗、早期下床活动。以上措施可减少肺部并发症、谵妄、心脏 ICU 停留时长。ERACS 同样重视术前营养与合并症优化，以此增强患者的修复能力。综合来看，ERACS 方案经证实可降低发病率、再入院率及总体死亡率，显著提升患者安全水平。²⁵

现存及新兴患者安全挑战

尽管心脏麻醉领域已取得重大进展，但仍存在诸多严峻挑战。先进技术、改良术式、强化照护协作显著改善了心脏手术患者结局，但在减少可预防错误方面，进展证据较为有限。²⁷ 当前多数安全威胁，并非源于知识或技术不足，而是阻碍患者照护的系统性、操作性障碍。

心脏麻醉领域的技术进步虽带来了巨大的获益，但也催生了新的复杂问题。实时 TEE、高级血流动力学监测、床旁凝血检测，虽可辅助精准决策，但易引发警报疲劳、自动化系统依赖、信息过载等问题。灌注数据、麻醉记录、电子健康系统之间整合不佳，可能进一步削弱相关人员的态势感知能力。

心脏手术患者人群日益复杂，带来持续存在且不断变化的安全风险。接受经导管主动脉瓣置换术、体外膜肺氧合、心脏移植的患者，多为高龄、体弱且存在多种合并症的人群。精准把控抗凝与出血的平衡、处理肺移植中的右心室功能障碍或肺动脉高压、确保主动脉夹层长时间停循环术中的器官保护，均需成熟的团队协作。此类病例常见于资源有限的场景，需要医护人员快速做出影响重大的决策。

应对上述挑战，不仅需要持续的技术与流程创新，更需要文化与体系变革，在心脏围手术期照护领域优先推进标准化、高效沟通与韧性建设。心脏手术安全水平的持续提升，需要同时解决技术因素与人为因素两大层面的问题。

结论

心脏麻醉领域的患者安全，依托技术创新、基于数据的实践、多学科协作文化的发展不断完善。心脏麻醉学的持续进步，不仅需要积极运用技术与流程创新，更需正视并解决现存及新兴安全挑战。

Lida Shaygan, DO 是德克萨斯大学西南医学中心（德克萨斯州达拉斯）麻醉科成人心胸麻醉学的麻醉学助理教授。

Amanda J. Rhee, MD 是西奈山伊坎医学院（美国纽约州纽约市）麻醉学、围手术期和疼痛医学系的教授。

Bruce A. Bollen, MD 是 Missoula Anesthesiology PC 和 Providence Heart Institute（蒙大拿州米苏拉）的在职麻醉医师。

Miklos D. Kertai, MD, MMHC, PhD 是范德比尔特大学医学中心（田纳西州纳什维尔）麻醉学系的教授。

作者没有利益冲突。

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